吳舒婷 林孟波 涂蘭英 鄭君婷

手術(shù)分級(jí)管理作為醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度之一，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段，是保障患者醫(yī)療安全的關(guān)鍵。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào)）規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為4級(jí)。傳統(tǒng)的手術(shù)授權(quán)管理較為粗放，主要為手術(shù)醫(yī)師職稱與手術(shù)級(jí)別相對(duì)應(yīng)的授權(quán)模式，即手術(shù)醫(yī)師具有某個(gè)授權(quán)級(jí)別全部手術(shù)項(xiàng)目的開展資質(zhì)。本研究通過(guò)對(duì)某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)研究，探索基于信息化手段的手術(shù)分級(jí)及授權(quán)精細(xì)化動(dòng)態(tài)管理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院2021年的手術(shù)55 894例次（請(qǐng)外院專家會(huì)診手術(shù)數(shù)據(jù)除外），共涵蓋了19個(gè)外科科室的手術(shù)，涉及各科室住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的一、二、三、四級(jí)主刀手術(shù)情況。

1.2 研究方法

采用定量與定性研究相結(jié)合的方法，通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，調(diào)取2021年外科手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析。在樣本醫(yī)院實(shí)踐的基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)研究，進(jìn)一步探索基于信息化建設(shè)的手術(shù)分級(jí)及授權(quán)精細(xì)化動(dòng)態(tài)管理模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同職稱醫(yī)師施行的手術(shù)級(jí)別情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)醫(yī)師人員及主刀手術(shù)量總體情況

本研究納入分析的手術(shù)有55 894例次，手術(shù)醫(yī)師中高級(jí)職稱比例為2/3，主刀手術(shù)量呈職稱越高，手術(shù)量越多的特點(diǎn)，95.05%的手術(shù)由副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師主刀完成，見表1。55 894例次手術(shù)中，三級(jí)手術(shù)比例最高，占43.17%，其次是四級(jí)手術(shù)，占26.31%，一級(jí)、二級(jí)手術(shù)占比較低，見表2。由此可見，副高以上職稱的醫(yī)師是醫(yī)院手術(shù)施行的主力軍。

表1 醫(yī)師職稱及主刀手術(shù)量總體情況

表2 不同級(jí)別手術(shù)開展情況

2.2 手術(shù)醫(yī)師越級(jí)和降級(jí)開展手術(shù)情況

通過(guò)對(duì)醫(yī)師越級(jí)手術(shù)情況的統(tǒng)計(jì)可知，醫(yī)院存在少數(shù)越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象，其中主治醫(yī)師越級(jí)開展手術(shù)占其總手術(shù)量的0.08%，副主任醫(yī)師越級(jí)開展手術(shù)占其總手術(shù)量的0.58%，見表3。

表3 醫(yī)師越級(jí)和降級(jí)手術(shù)情況

通過(guò)對(duì)醫(yī)師降級(jí)手術(shù)情況的統(tǒng)計(jì)可知，醫(yī)院大部分手術(shù)由副主任及以上醫(yī)師主刀，存在醫(yī)師降級(jí)手術(shù)的情況。89.35%的一、二級(jí)手術(shù)是由副主任及以上醫(yī)師主刀。主任醫(yī)師開展一、二、三級(jí)手術(shù)占其總手術(shù)量的70.09%，其中三級(jí)手術(shù)占其總手術(shù)量的43.20%，一、二級(jí)手術(shù)占其總手術(shù)量的26.89%；副主任醫(yī)師開展一、二級(jí)手術(shù)占其總手術(shù)量的31.61%?？梢姡t(yī)師降級(jí)手術(shù)的情況較為普遍，尤其是主任醫(yī)師，降級(jí)手術(shù)的比例超過(guò)其總手術(shù)量的一半。見表4。

表4 不同職稱醫(yī)師主刀手術(shù)情況（例次）

雖然醫(yī)師降級(jí)手術(shù)并不違背手術(shù)分級(jí)管理制度要求，但大量的降級(jí)手術(shù)一方面造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，不利于醫(yī)療技術(shù)的提升；另一方面,也不利于低級(jí)別醫(yī)師手術(shù)技能的培養(yǎng)。

2.3 不同科室醫(yī)師越級(jí)與降級(jí)手術(shù)情況

對(duì)不同科室醫(yī)師越級(jí)與降級(jí)手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，大部分科室都出現(xiàn)過(guò)越級(jí)手術(shù)的現(xiàn)象，其中C10科室（胃腸外科）越級(jí)手術(shù)比例最高，達(dá)到0.67%。各科室均存在降級(jí)手術(shù)情況，其中C9科室（兒外科）降級(jí)手術(shù)比例高達(dá)92.27%。大部分科室降級(jí)手術(shù)比例高于50%。見表5。

表5 手術(shù)醫(yī)師主刀情況

3 討論與建議

3.1 手術(shù)分級(jí)授權(quán)模式不盡合理

目前，我國(guó)尚未出臺(tái)手術(shù)分級(jí)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院在制定手術(shù)分級(jí)目錄時(shí)參考標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這是手術(shù)分級(jí)管理工作開展的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的手術(shù)分級(jí)主要以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核微創(chuàng)手術(shù)目錄和四級(jí)手術(shù)目錄為標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級(jí)手術(shù)的劃分則綜合參考其他同類型同等級(jí)醫(yī)院，并結(jié)合科室實(shí)際情況進(jìn)行劃分，手術(shù)分級(jí)的準(zhǔn)確性有待商榷。傳統(tǒng)的手術(shù)授權(quán)依據(jù)也較為單一，主要以醫(yī)師職稱的變動(dòng)進(jìn)行授權(quán)，大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)師數(shù)多、專科多、手術(shù)種類多，傳統(tǒng)的手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)模式為通過(guò)紙質(zhì)版提交手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)等材料-醫(yī)務(wù)部審核-醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)授權(quán)-公示，申請(qǐng)材料數(shù)量多，只能分批次進(jìn)行授權(quán)，動(dòng)態(tài)性與時(shí)效性差，難以構(gòu)建手術(shù)授權(quán)依據(jù)職稱、工作量、手術(shù)質(zhì)量等多種因素相結(jié)合的動(dòng)態(tài)授權(quán)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，大部分實(shí)施手術(shù)科室并沒有嚴(yán)格按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》進(jìn)行管理和執(zhí)行，醫(yī)師對(duì)手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師資質(zhì)存在認(rèn)知不足。

3.2 越級(jí)手術(shù)無(wú)法完全杜絕

從研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，某院越級(jí)手術(shù)占比為0.21%，且多為副主任醫(yī)師未在主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行四級(jí)手術(shù)。部分科室越級(jí)手術(shù)無(wú)法完全杜絕，其中越級(jí)手術(shù)占比最高的前3位科室為胃腸外科、基本外科、胸外科，這些科室屬于該院近年來(lái)發(fā)展較快的科室。在其他學(xué)者的研究中也存在越級(jí)手術(shù)的現(xiàn)象，多為住院醫(yī)師，但并未明確是否在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行越級(jí)手術(shù)。目前，國(guó)家層面尚未對(duì)手術(shù)分級(jí)管理做出系統(tǒng)、具體的規(guī)定，但根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可以開展高一級(jí)別的手術(shù)。通過(guò)進(jìn)一步分析，越級(jí)手術(shù)發(fā)生的主要原因是醫(yī)院尚未在HIS中設(shè)置手術(shù)分級(jí)權(quán)限，將手術(shù)申請(qǐng)、手術(shù)級(jí)別與醫(yī)師級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)管控。同時(shí)，低年資手術(shù)醫(yī)師對(duì)于自身手術(shù)技能的提升較為迫切，但部分手術(shù)醫(yī)師的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)不足，未在上級(jí)指導(dǎo)下越級(jí)開展手術(shù)。目前，依靠人工查閱病歷的方式進(jìn)行越級(jí)手術(shù)管控，耗時(shí)費(fèi)力卻僅能達(dá)到事后反饋控制的作用，無(wú)法完全杜絕越級(jí)手術(shù)的發(fā)生。

3.3 醫(yī)師降級(jí)手術(shù)現(xiàn)象明顯

本研究顯示，不同級(jí)別醫(yī)師未按照相應(yīng)等級(jí)執(zhí)行手術(shù)的情況較為普遍，其中心外一科、整形燒傷科的降級(jí)手術(shù)占比超過(guò)90%。高級(jí)別醫(yī)師做低級(jí)別手術(shù)現(xiàn)象明顯，尤其是主任醫(yī)師。魏震等研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)級(jí)別匹配符合率偏低，降級(jí)手術(shù)現(xiàn)象明顯。主要原因可能為：一是醫(yī)院手術(shù)級(jí)別的制定可能存在偏差，手術(shù)定級(jí)缺乏科學(xué)依據(jù)。二是部分科室收治的病種較為簡(jiǎn)單，手術(shù)難度較低。三是由于部分醫(yī)師，尤其是主任醫(yī)師，在科室具有一定話語(yǔ)權(quán)，可能出現(xiàn)壟斷手術(shù)導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師無(wú)法開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。四是醫(yī)院醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)呈“倒三角”，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師所占比例低，且病歷書寫等日常事務(wù)占據(jù)其大量工作時(shí)間，一定程度影響其開展手術(shù)。五是部分科室主任培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師、發(fā)展人才梯隊(duì)意識(shí)較弱，大部分手術(shù)只能由高級(jí)職稱醫(yī)師開展。部分醫(yī)師雖然被授予相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)二、三級(jí)手術(shù)開展資格，但無(wú)法獨(dú)立開展與其級(jí)別相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。六是未將績(jī)效分配與“醫(yī)師職稱-手術(shù)等級(jí)”執(zhí)行匹配度進(jìn)行關(guān)聯(lián)。

3.4 建議

3.4.1 加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理意識(shí)，建立科學(xué)的手術(shù)分級(jí)目錄調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。在沒有上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下越級(jí)手術(shù)，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言是違規(guī)操作。為了對(duì)醫(yī)師越級(jí)手術(shù)行為進(jìn)行管控，一方面可通過(guò)每月人工質(zhì)控的方式，對(duì)違規(guī)越級(jí)手術(shù)的醫(yī)師全院通報(bào)并納入績(jī)效考核，進(jìn)行反饋控制。另一方面，逐步形成按手術(shù)名稱授權(quán)的醫(yī)師個(gè)人手術(shù)庫(kù)，并通過(guò)HIS系統(tǒng)手術(shù)通知單開具權(quán)限的控制來(lái)進(jìn)行前饋控制，防止越級(jí)手術(shù)的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理意識(shí)，組織依法執(zhí)業(yè)相關(guān)培訓(xùn)，介紹手術(shù)分級(jí)和授權(quán)管理的具體細(xì)則，強(qiáng)調(diào)違規(guī)手術(shù)的潛在隱患。在國(guó)家或者省級(jí)層面尚未頒布手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整本院的手術(shù)分級(jí)目錄。各科室、醫(yī)務(wù)管理部門可依據(jù)國(guó)家相關(guān)參考標(biāo)準(zhǔn)、其他省份標(biāo)準(zhǔn)、院內(nèi)實(shí)際提出手術(shù)分級(jí)調(diào)整申請(qǐng)，由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)務(wù)管理部門、相關(guān)科室主任和專家共同商議，調(diào)整醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)目錄。逐步建立一套手術(shù)評(píng)分體系，用于醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理和績(jī)效考核，可借鑒病例組合指數(shù)(CMI)的具體做法，開發(fā)手術(shù)難度系數(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)難度系數(shù)計(jì)算程序化。用量化的方式對(duì)手術(shù)級(jí)別進(jìn)行準(zhǔn)確定位和調(diào)整，并利用績(jī)效調(diào)控醫(yī)師不按相應(yīng)等級(jí)執(zhí)行手術(shù)的情況，提高醫(yī)師職稱與執(zhí)行手術(shù)等級(jí)的匹配度，從而減少降級(jí)手術(shù)的發(fā)生。

3.4.2 完善院科兩級(jí)聯(lián)動(dòng)的手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理體系。從建立院科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理系統(tǒng)組織架構(gòu)入手，各科室成立手術(shù)質(zhì)量控制小組，動(dòng)態(tài)維護(hù)本科室手術(shù)目錄庫(kù)，形成按手術(shù)編碼和手術(shù)名稱逐項(xiàng)授權(quán)的科室手術(shù)目錄庫(kù)和手術(shù)醫(yī)師電子化技術(shù)檔案。醫(yī)院可按“職稱為基礎(chǔ)＋自愿申請(qǐng)＋醫(yī)院評(píng)定”的原則,進(jìn)行醫(yī)師手術(shù)授權(quán)。醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)科室手術(shù)質(zhì)量控制小組初審后的手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)審，對(duì)科室、病案室提出的手術(shù)級(jí)別調(diào)整、新增手術(shù)申請(qǐng)?zhí)嵴?qǐng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批，并將非計(jì)劃二次手術(shù)、并發(fā)癥、不良事件、醫(yī)療事故、患者死亡等情況納入手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)師各項(xiàng)手術(shù)權(quán)限。充分發(fā)揮科室手術(shù)質(zhì)量控制小組的堡壘作用，以醫(yī)務(wù)管理部門為樞紐，建立起院科兩級(jí)聯(lián)動(dòng)的手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理體系。

3.4.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)，形成手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。手術(shù)分級(jí)管理信息化支撐平臺(tái)是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)與醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)信息系統(tǒng)并行工作，可進(jìn)行數(shù)據(jù)按類別查詢統(tǒng)計(jì)，與HIS系統(tǒng)等互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“一處錄入，多處共享”的設(shè)計(jì)目標(biāo)。醫(yī)師在HIS系統(tǒng)開具手術(shù)通知單時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配其手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案數(shù)據(jù)，未予授權(quán)的手術(shù)名稱無(wú)法生成手術(shù)通知單，從源頭上杜絕越級(jí)手術(shù)發(fā)生。手術(shù)開始前和結(jié)束后，主刀醫(yī)師及其第一助手可通過(guò)指紋確認(rèn)等方式啟動(dòng)和關(guān)閉手術(shù)數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)及進(jìn)行計(jì)費(fèi)操作，避免出現(xiàn)冒名頂替開展手術(shù)或主刀醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)以及主刀醫(yī)師提前離場(chǎng)等違規(guī)現(xiàn)象。