路靜 周明建 楊亦欣

患者欺凌是指從事醫(yī)護(hù)行業(yè)的工作者受到患者方低質(zhì)量的人際對待，是顧客欺凌這一概念在醫(yī)護(hù)服務(wù)行業(yè)的具體化，通常表現(xiàn)為態(tài)度惡劣或言語攻擊，其強度是低于身體暴力的。依據(jù)資源保存理論，頻繁的患者欺凌會使護(hù)士處于資源損失或耗竭的狀態(tài)，資源難以及時得到恢復(fù)，就會引發(fā)護(hù)士產(chǎn)生消極的工作態(tài)度與行為。職業(yè)承諾就是一種工作態(tài)度，是指個體對所從事職業(yè)的認(rèn)可以及對職業(yè)的情感依賴而形成的不愿意更改職業(yè)的忠誠程度，是個體與所從事的職業(yè)簽署的“心理契約”。我國護(hù)士總量短缺，護(hù)士人才流失嚴(yán)重，護(hù)士的職業(yè)承諾嚴(yán)重影響著護(hù)士的離職意愿以及護(hù)理團(tuán)隊的穩(wěn)定性，因此，探究患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的影響具有重要意義。護(hù)士在工作中需要消耗大量的生理、心理資源以滿足患者及其家屬的各種需求，而患者欺凌行為的發(fā)生會使護(hù)士感到付出沒有得到回報，這種不平衡感會使護(hù)士對護(hù)理職業(yè)產(chǎn)生失望感，大大降低其工作積極性以及對職業(yè)的情感依戀，因而降低其職業(yè)承諾，產(chǎn)生換一份職業(yè)的沖動。綜上，本研究提出假設(shè)1 (H1)：患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾具有顯著的負(fù)向影響。

社會地位感知是指個體受社會尊重程度以及內(nèi)在社會地位認(rèn)同的心理感受，可視為員工的一種心理資源，而當(dāng)護(hù)士遭遇患者欺凌時，患者粗魯而輕蔑的行為向護(hù)士們強調(diào)他們是處在“低于”患者方的地位上。依據(jù)資源保存理論，患者欺凌作為護(hù)士的一種強壓力源，會加速其資源損失或耗竭，顯著降低其自尊、自我價值感等心理資源，即護(hù)士感覺自己不受社會尊重且自己所從事職業(yè)的價值不被社會認(rèn)可，因此，頻繁遭遇患者欺凌會顯著降低護(hù)士社會地位感知。Kusluvan等發(fā)現(xiàn)當(dāng)員工感知到工作給自己帶來的社會地位較低時，其對所從事職業(yè)的發(fā)展前景感知較差，進(jìn)而會降低其職業(yè)承諾。因此，為進(jìn)一步探索患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的內(nèi)在作用機制，本研究將護(hù)士的社會地位感知作為中介變量納入患者欺凌的研究框架，并提出假設(shè)2 (H2)：社會地位感知在患者欺凌與護(hù)士職業(yè)承諾的關(guān)系之間起中介作用。

Smith等將工作滿意度分為5個維度，即對工作本身、領(lǐng)導(dǎo)、同事、薪酬、晉升的滿意度。按照Hobfoll的定義，資源是指個體認(rèn)為對其有價值的事物或者可以幫助其獲得有價值事物的途徑，所以金錢、職位、與領(lǐng)導(dǎo)和同事的關(guān)系等皆是個體的資源。依據(jù)資源保存理論，當(dāng)面對患者欺凌時，若護(hù)士擁有的資源稟賦（儲備）越多，其資源損失的可能性就越小。因此，護(hù)士對自己的工作本身、領(lǐng)導(dǎo)、同事、薪酬、晉升越感到滿意，其擁有的資源稟賦就越多，就越能緩解患者欺凌對護(hù)士社會地位感知等心理資源的消極影響，進(jìn)而減弱患者欺凌對其職業(yè)承諾的消極影響?；诖?，本研究將工作滿意度的各個維度作為調(diào)節(jié)變量，探究其在患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間的調(diào)節(jié)作用，并提出假設(shè)3 (H3)：工作滿意度各個維度對于患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間的負(fù)向關(guān)系具有調(diào)節(jié)作用。

本文的研究模型如圖1所示。

圖1 研究模型

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019年9月至2020年1月，在得到醫(yī)院管理層和護(hù)理部允許的前提下，我們對山西省5家綜合型醫(yī)院的全體注冊護(hù)士進(jìn)行了線上問卷調(diào)查。實習(xí)護(hù)士、規(guī)培生、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者都得到通知，不需要填寫調(diào)查問卷。由于全部數(shù)據(jù)均來自護(hù)士的自我報告，為了降低共同方法偏差帶來的潛在影響，我們分3輪發(fā)放調(diào)查問卷，每輪間隔2個月，分別為2019年9月、2019年11月和2020年1月。第1輪問卷，我們采集了護(hù)士的基本資料，自變量為患者欺凌，調(diào)節(jié)變量為工作滿意度；第2輪我們采集了中介變量：社會地位感知；第3輪我們采集了因變量：職業(yè)承諾。每輪問卷中我們均讓護(hù)士報告了自己的手機尾號最后4位和身份證號碼最后4位。我們將合并后的8位代碼作為每名護(hù)士的唯一身份代碼。3輪調(diào)查，我們分別回收問卷1 226份，1 205份和1 198份?；谧o(hù)士的8位身份代碼，我們將3輪調(diào)查問卷進(jìn)行前后匹配，最終獲得3輪完整有效問卷1027份，分別占3輪回收問卷的83.77%、85.23%和85.72%。

1.2 工具

1.2.1 患者欺凌量表

該量表改編自Wang等的研究，共包含9個題項，比如“患者、家屬或探視者對你發(fā)泄他們的壞情緒”“對你使用激進(jìn)的語言”“在你服務(wù)的整個過程中與你爭吵”等。該量表采用李克特7級評分法對被測者過去2個月發(fā)生患者欺凌的頻率進(jìn)行評價：1=從不，2=很少，3=有時，4=一般，5=經(jīng)常，6=頻繁，7=總是。得分越高，說明護(hù)士遭遇的患者欺凌越頻繁。在本研究中，該量表的Cronbach' s α系數(shù)為0.987，表明該量表具有良好的信度。

1.2.2 社會地位感知量表

該量表來源于Wan等的研究，我們對4個正向題項進(jìn)行完善使之符合本研究的測試環(huán)境，比如“護(hù)士工作是一個受人尊敬的職業(yè)”“護(hù)士工作在我們社會是一個重要的工作”等。該量表使用李克特7級評分法進(jìn)行測量，1 ～ 7級表示認(rèn)同程度從“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，說明護(hù)士的社會地位感知越高。在本研究中，該量表的Cronbach' s α系數(shù)為0.911，表明該量表具有良好的信度。

1.2.3 職業(yè)承諾量表

該量表來自Blau的研究，共包含5個題項，比如“毫無疑問，現(xiàn)在的工作就是我需要的職業(yè)”“如果可以另選一個其他的職業(yè)并且拿差不多的錢，我可能會選擇接受新職業(yè)”等。該量表使用李克特7級評分法進(jìn)行測量，1 ～ 7級表示認(rèn)同程度從“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，說明護(hù)士的職業(yè)承諾越高。在本研究中，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.740，表明該量表具有良好的信度。

1.2.4 工作滿意度量表

依據(jù)Smith等編制的工作描述指標(biāo)量表以及Tsui等提出的工作滿意度指標(biāo)量表，本文將工作滿意度分為5個維度，即工作本身滿意度、領(lǐng)導(dǎo)滿意度、同事滿意度、薪酬滿意度和晉升滿意度，每1個維度視為1個變量，每個變量含有1個題項，分別為“我對我所從事的工作本身非常滿意”“我對我的領(lǐng)導(dǎo)非常滿意”“我對我的同事非常滿意”“我對我得到的薪酬非常滿意”“我對得到的晉升機會非常滿意”。該量表使用李克特7級評分法進(jìn)行測量，1 ～ 7級表示認(rèn)同程度從“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，說明護(hù)士在這個維度上的滿意度越高。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究收集有效問卷共1 027份，采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，包括對變量量表進(jìn)行信度分析，對各個變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)性分析，并且采用層次回歸分析檢驗變量的主效應(yīng)、中介效應(yīng)以及調(diào)節(jié)效應(yīng)，以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究最終共獲得1 027份有效樣本，樣本結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)以下特征：在性別方面，被測者以女性為主，女性樣本占樣本量的99.6%，男性樣本僅占0.4%；在年齡方面，被測者年齡在21歲以下的占0.1%，21 ～ 30歲之間的占35.6%，31 ～ 40歲之間的占50%，41 ～ 50歲之間的占13.1%，年齡在50歲以上的占1.2%；在教育程度方面，0.2%的被測者為高中以下學(xué)歷，1.2%為高中或中專學(xué)歷，22.8%為大專學(xué)歷，75.6%為本科學(xué)歷，0.2%為研究生學(xué)歷。此外，醫(yī)院1的數(shù)據(jù)占40.7%，醫(yī)院2的數(shù)據(jù)占7.9%，醫(yī)院3的數(shù)據(jù)占30.7%，醫(yī)院4的數(shù)據(jù)占7.6%，醫(yī)院5的數(shù)據(jù)占13.1%。具體情況見表1。

表1 有效護(hù)士樣本的基本情況表(n=1027)

2.2 相關(guān)性分析

描述性統(tǒng)計與相關(guān)性分析的結(jié)果見表2。表明患者欺凌與護(hù)士職業(yè)承諾、社會地位感知之間呈顯著負(fù)相關(guān)；社會地位感知與職業(yè)承諾之間呈顯著正相關(guān)；護(hù)士對工作本身的滿意度、領(lǐng)導(dǎo)滿意度、同事滿意度、薪酬滿意度和晉升滿意度都與社會地位感知顯著正相關(guān)。

表2 描述性統(tǒng)計與相關(guān)系數(shù)矩陣(n=1027)

2.3 患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的直接效應(yīng)檢驗

采用SPSS軟件，我們將控制變量即性別、年齡、教育程度引入回歸模型中（模型3），再將自變量患者欺凌放入回歸模型中（模型4），因變量設(shè)為職業(yè)承諾，進(jìn)行回歸分析。由表3的模型4可知，患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾具有顯著的負(fù)向影響(=-0.083,＜0.01)，因此，假設(shè)1得到支持。

表3 中介效應(yīng)回歸結(jié)果分析(n=1027)

2.4 社會地位感知在患者欺凌與護(hù)士職業(yè)承諾之間的中介效應(yīng)檢驗

采用SPSS軟件，我們將控制變量即性別、年齡、教育程度與自變量患者欺凌依次引入回歸模型（模型1和模型2），因變量設(shè)為社會地位感知；之后再將中介變量社會地位感知放入回歸模型（模型5）中，因變量設(shè)為職業(yè)承諾，運行回歸分析后可以得到中介效應(yīng)的回歸結(jié)果，見表3。依據(jù)Baron等對中介作用的判定條件來對中介效應(yīng)的驗證結(jié)果進(jìn)行分析。

（1）自變量顯著影響因變量：前面已經(jīng)驗證了患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾具有顯著的負(fù)向影響，因此該條件滿足。

（2）自變量顯著影響中介變量：由表3的模型2可知，患者欺凌對護(hù)士社會地位感知具有顯著的負(fù)向影響 (=-0.305,＜0.001)，該條件也滿足。

（3）中介變量顯著影響因變量：由表3模型5可知，社會地位感知對護(hù)士職業(yè)承諾具有顯著的正向影響 (=0.400,＜0.001)，該條件也滿足。

同時，模型5也顯示，在加入社會地位感知后，患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的影響不再顯著(=0.039,＞0.05)。

綜合(1) ～ (3)的分析，可以得出社會地位感知在患者欺凌與護(hù)士職業(yè)承諾之間起到完全中介作用，假設(shè)2得到支持。

為了進(jìn)一步驗證中介效應(yīng)的數(shù)值，我們使用SPSS中的PROCESS插件進(jìn)行檢驗。我們選擇模型4，設(shè)定95%的置信區(qū)間，Bootstrap設(shè)定為5 000次。結(jié)果見表4：社會地位感知的中介效應(yīng)95%置信區(qū)間為[-0.156 1, -0.091 5]，不包括0，說明中介效應(yīng)顯著，中介效應(yīng)值為-0.122 0。在對社會地位感知進(jìn)行控制之后，患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的直接影響為0.039 4，95%置信區(qū)間為[-0.008 2, 0.086 9]，包括0，說明直接效應(yīng)不顯著。因此，進(jìn)一步證明，社會地位感知在患者欺凌與護(hù)士職業(yè)承諾之間起到完全中介作用。

表4 總效用、直接效應(yīng)與間接效應(yīng)分解

2.5 工作滿意度各維度在患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗

在進(jìn)行層次回歸分析時，首先將控制變量放入回歸模型（模型1）中，其次將標(biāo)準(zhǔn)化后的自變量患者欺凌與調(diào)節(jié)變量[工作本身滿意度（模型2）或領(lǐng)導(dǎo)滿意度（模型4）或同事滿意度（模型6）或薪酬滿意度（模型8）或晉升滿意度（模型10）]放入回歸模型中，之后將患者欺凌與調(diào)節(jié)變量的乘積項引入回歸模型中（得到模型3、模型5、模型7、模型9和模型11），最后因變量設(shè)為社會地位感知，運行得到調(diào)節(jié)效應(yīng)的回歸結(jié)果見表5。由表5的模型9可知，患者欺凌與薪酬滿意度的乘積項對護(hù)士社會地位感知具有顯著的影響 (=0.072,＜0.01)且變化顯著(Δ=0.005,＜0.01)，證明薪酬滿意度的調(diào)節(jié)效應(yīng)是存在的；由模型11可知，患者欺凌與晉升滿意度的乘積項對護(hù)士社會地位感知具有顯著的影響 (=0.075,＜0.01)且變化顯著 (Δ=0.005,＜0.01)，證明晉升滿意度的調(diào)節(jié)效應(yīng)是存在的；而工作本身滿意度、領(lǐng)導(dǎo)滿意度和同事滿意度都無法調(diào)節(jié)患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間的關(guān)系。

表5 調(diào)節(jié)效應(yīng)回歸結(jié)果分析(n=1 027)

同時，我們利用SPSS中的PROCESS插件對調(diào)節(jié)效應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢驗。我們選擇模型1，設(shè)定95%的置信區(qū)間，Bootstrap設(shè)定為5 000次，結(jié)果表明：薪酬滿意度調(diào)節(jié)效應(yīng)的95%置信區(qū)間為[0.010 8,0.078 4]，不包括0，說明薪酬滿意度對患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著；晉升滿意度調(diào)節(jié)效應(yīng)的95%置信區(qū)間為[0.014 1, 0.083 9]，也不包括0，說明晉升滿意度對患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著。

為更直觀地看出薪酬滿意度和晉升滿意度對患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間負(fù)向關(guān)系的調(diào)節(jié)作用，本文繪制了調(diào)節(jié)效應(yīng)圖，見圖2、圖3。從圖2、圖3中可以看出，當(dāng)護(hù)士薪酬滿意度和晉升滿意度較低時，作用效果直線較陡，這說明此時患者欺凌對護(hù)士社會地位感知的負(fù)面影響較強；而當(dāng)護(hù)士薪酬滿意度和晉升滿意度較高時，作用效果直線較緩，這說明此時患者欺凌對護(hù)士社會地位感知的負(fù)向影響減弱。

圖2 薪酬滿意度在患者欺凌與社會地位感知之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖3 晉升滿意度在患者欺凌與社會地位感知之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)

3 討論

3.1 患者欺凌的現(xiàn)狀

護(hù)士每天與其護(hù)理的患者及其家屬、探視者進(jìn)行頻繁地接觸與交流，因而護(hù)士有較多遭遇患者欺凌的可能性。國內(nèi)外已有研究表明，醫(yī)護(hù)人員遭遇患者欺凌的概率較高。McKenna等發(fā)現(xiàn)，1/3的護(hù)士報告曾遭受病人的心理攻擊；還有研究通過在美國線上社交平臺發(fā)布問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在1年內(nèi)醫(yī)護(hù)人員言語欺凌的目擊率為84.1%，身體欺凌的目擊率為71.9%，并且護(hù)士比其他醫(yī)護(hù)人員目擊更多的患者欺凌；Zhang等通過對來自中國東部、北部、中部等7個地理區(qū)域的3 000多名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)63.65%遭受過患者方非身體暴力的欺凌。本研究中，護(hù)士們患者欺凌量表的得分均值為(2.44±1.29)，與周雪等測量的得分(2.94±0.63)相比，均值略低一些，但波動性（標(biāo)準(zhǔn)差）大一些?？傮w說明，雖然護(hù)士們普遍會遭遇患者欺凌，但總體程度并不嚴(yán)重，且人與人之間的差異較大。

3.2 患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的影響

患者欺凌的發(fā)生使護(hù)士人身與情感的安全受到威脅，無法與患者或患者家屬及探視者建立良好的人際關(guān)系，導(dǎo)致社交需求無法滿足，另外，患者欺凌也使得護(hù)士的尊重需求無法滿足，嚴(yán)重阻礙了護(hù)士在工作中實現(xiàn)目標(biāo)與抱負(fù)，影響其自我實現(xiàn)的需求，促使護(hù)士感覺從事醫(yī)護(hù)服務(wù)的職業(yè)無法獲得足夠的資源以滿足個人需求，因而大大降低了護(hù)士的工作積極性以及對職業(yè)的滿意感，從而減少對職業(yè)的認(rèn)同與承諾。Estryn-Behar等研究發(fā)現(xiàn)，接觸過患者不良對待的護(hù)士擁有更高的倦怠感，并且報告離開護(hù)理職業(yè)的比例更高。本研究通過實證檢驗證實了強度低于身體暴力的患者欺凌對護(hù)士的職業(yè)承諾具有顯著的負(fù)向影響。該結(jié)果警示醫(yī)院管理者為避免人才流失，保證護(hù)理團(tuán)隊的穩(wěn)定，應(yīng)該加強對患者欺凌這一微暴力行為的關(guān)注。一方面，制定合理的制度來約束患者方不合理行為，從源頭上減少患者欺凌的發(fā)生；另一方面，開展相關(guān)培訓(xùn)，幫助護(hù)士更好地排解患者欺凌帶來的不滿及心理壓力。

3.3 社會地位感知在患者欺凌與護(hù)士職業(yè)承諾之間的中介作用

社會地位感知可視為員工的一種心理資源，由個體資源占有的情況決定，不僅個體的教育水平、經(jīng)濟(jì)情況和家庭背景等外在資源能夠影響個體的社會地位感知，而且個體內(nèi)在的自尊、滿意感、控制權(quán)等心理資源也能影響個體的社會地位感知。當(dāng)遭遇患者欺凌時，護(hù)士的自尊、滿意感、自我價值感等心理資源都會受到損害，自然會感覺自己的工作或職業(yè)不受人尊敬、缺少價值感，即社會地位感知低下。本研究通過實證研究發(fā)現(xiàn)，社會地位感知完全中介了患者欺凌對護(hù)士職業(yè)承諾的影響，也就是說患者欺凌通過引發(fā)護(hù)士社會地位感知的降低進(jìn)而對其職業(yè)承諾產(chǎn)生消極影響。因此，本文建議醫(yī)院對內(nèi)要幫助經(jīng)常遭遇患者欺凌的護(hù)士們更好地理解護(hù)理服務(wù)工作的意義，誠懇地向護(hù)士說明其工作巨大的社會價值，滿足護(hù)士的職業(yè)成就感與自豪感等社會心理需求，從而改善護(hù)士因遭遇患者欺凌而導(dǎo)致社會地位感知等心理資源的匱乏；醫(yī)院對外要增加護(hù)理服務(wù)職業(yè)價值的宣傳，在社會層面營造患者方與護(hù)士相互尊重的服務(wù)環(huán)境，這在一定程度上能夠改善護(hù)士的社會地位感知。

3.4 薪酬滿意度和晉升滿意度在患者欺凌與護(hù)士社會地位感知之間的調(diào)節(jié)作用

工作滿意度是員工對工作及工作經(jīng)歷滿意程度的一種主觀判斷，是員工在工作中處于愉悅或積極的情感狀態(tài)的程度。參照Smith等以及Tsui等對工作滿意度的研究，可將工作滿意度分為5個維度，即工作本身滿意度、領(lǐng)導(dǎo)滿意度、同事滿意度、薪酬滿意度和晉升滿意度。本研究中，護(hù)士工作滿意度5個維度的均值分別為：工作本身滿意度(4.85±1.31)，領(lǐng)導(dǎo)滿意度(5.05±1.31)，同事滿意度(5.09±1.21)，薪酬滿意度(4.21±1.52)，晉升滿意度(4.36±1.47)。這說明，在工作滿意度的5個維度中，護(hù)士們對同事和領(lǐng)導(dǎo)的滿意度最高，對工作本身的滿意度居中，對薪酬和晉升的滿意度居后。而我們的回歸分析結(jié)果恰恰發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的薪酬滿意度和晉升滿意度能夠有效緩解患者欺凌對護(hù)士社會地位感知的負(fù)向影響，而護(hù)士的工作本身滿意度、領(lǐng)導(dǎo)滿意度和同事滿意度無法顯著調(diào)節(jié)患者欺凌對護(hù)士社會地位感知的負(fù)向影響。也就是說，當(dāng)護(hù)士對職業(yè)的薪酬和晉升機會感到不滿時，患者欺凌對護(hù)士社會地位感知的消極影響增強，進(jìn)而加速職業(yè)承諾的降低；當(dāng)護(hù)士對職業(yè)的薪酬和晉升機會感到滿意時，即使遭遇患者欺凌，也不會顯著降低其社會地位感知，進(jìn)而抑制了職業(yè)承諾的降低。因此，為保障護(hù)士對護(hù)理職業(yè)的認(rèn)可度和忠誠度，建議適當(dāng)提高護(hù)士的薪酬水平及增加晉升機會，使護(hù)士對其滿意度提高，彌補護(hù)士因遭遇患者欺凌而引起各種資源的消耗，從而緩解患者欺凌對護(hù)士造成的消極影響。