陳琪,費素娟

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，根據(jù)最新發(fā)表的2018年中國癌癥中心報告，食管癌新發(fā)病例數(shù)為25.8萬人，發(fā)病率排在惡性腫瘤的第六位，死亡人數(shù)約19.3萬人，在惡性腫瘤中死亡率居第4位，并且農村地區(qū)食管癌的發(fā)病率和死亡率明顯高于城市，存在地域差異[1]；2018年全球食管癌新發(fā)病例57.2萬人，死亡人數(shù)50.9萬人，中國食管癌新發(fā)病例和死亡人數(shù)在全球占比約45%[2]。食管癌主要有鱗狀細胞癌和腺癌兩種病理類型，食管鱗狀細胞癌在東非和東亞的發(fā)病率最高，吸煙是主要危險因素，而腺癌在北美和西歐更為普遍，胃食管反流病是主要危險因素[3]。我國主要以鱗狀細胞癌為主，占90%以上，由于食管癌早期癥狀多不典型，容易被忽視，一旦出現(xiàn)癥狀后就診多數(shù)診斷為食管癌晚期，并且隨著年齡增加食管癌的發(fā)病率和死亡率也逐漸增加，使得食管癌的治療及預后遠遠不及我們的預期，早期食管癌可行內鏡下黏膜切除術或剝離術，且內鏡下治療并發(fā)癥少，及時治療一般預后良好，癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者淋巴結轉移及遠處轉移的風險及可能性隨著腫瘤的生長及浸潤相應增加，外科治療及放化療效果不佳，通常選擇姑息性治療，晚期患者易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，預后不佳，基于以上原因，在我國進行食管癌早期篩查是非?？扇〉模岣呤彻馨┑脑缙谠\斷對于提高患者的生存期至關重要，早期發(fā)現(xiàn)和診斷是選擇個性化治療及精準治療方案的先決條件。目前內鏡檢查及組織活檢是食管癌診斷的金標準，但是由于不同地區(qū)經(jīng)濟水平有差異，往往有些地區(qū)并不具備內鏡檢查的條件，且內鏡檢查屬于侵入性檢查，部分患者難以耐受，難以直接用于食管癌早期的篩查，部分食管癌早期病變較為隱蔽，缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)生極易漏診，對可疑病變部位通常會進行兩次及以上病理活檢，同時與病理科醫(yī)生的專業(yè)能力有很大的關系。在其他國家地區(qū)，已研究出一種新型海綿膠囊作為診斷食管癌的工具，但需要受試者的高度配合，尚未進行大面積推廣。故臨床上常用血清學檢查用于食管癌的篩查，對于血清學檢查結果異常的患者，結合患者意愿是否行內鏡檢查。目前，癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)常用于食管癌的篩查，有研究發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC-Ag) 、糖類抗原125(CA125) 、血管內皮生長因子(VEGF)、角質蛋白19片段(CY-FRA21-1)等也可作為早期篩查的標記物[4-9]。但以上腫瘤標志物并不單單在食管癌中表達，還常見于胃癌、結直腸癌、前列腺癌等，需進一步提高血清學檢查的敏感性及特異性，因此對于食管癌的早期診斷帶來一定的困難。有研究發(fā)現(xiàn)，紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)和中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophils to lymphocyte ratio，NLR)與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預后有密切的關系[10-12]。國內有部分研究表明RDW有食管癌的潛在診斷價值，并且與分期有關，即分期越高者，RDW水平越高，兩者呈正相關；同時對評估食管癌的發(fā)病風險及預后判斷有一定意義。文獻報道了NLR主要用于評估食管癌手術、放化療等治療效果，術前患者NLR升高可能提示較大的淋巴結轉移風險、腫瘤浸潤深度及遠處轉移情況，同時也是影響食管癌患者五年生存率的獨立因素，NLR越高，生存期越短，預后越差，但目前研究未探討兩者聯(lián)合在食管癌早期診斷中的作用。因此，本研究通過測定患者血清中RDW和NLR的水平，與CEA、CA199相對比，進行一系列分析，探討其在食管癌輔助診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2021年6月就診于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化科，共有497例納入本研究，其中食管癌組225例，健康對照組272例，以上均有病理結果證實。食管癌組納入標準：(1)內鏡及病理組織學檢查結果確診為食管癌，(2)臨床資料完整；排除標準：(1)既往因食管癌行手術、放化療及免疫靶向治療史者，(2)因食管癌發(fā)生過消化道出血病史者。健康對照組納入標準：(1)年齡>18歲，(2)內鏡及病理組織學檢查為正常食管黏膜，(3)臨床資料完整；排除標準：(1)合并有嚴重心、肝、腎功能不全者，(2)合并有其他惡性腫瘤病史及血液系統(tǒng)病史者；(3)妊娠婦女。統(tǒng)計得出，食管癌組男性127例，女性98例，年齡46～87歲，平均年齡(65.76±9.60)歲。正常對照組男性140例，女性132例，年齡28～84歲，平均年齡(64.89±10.88)歲。兩者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究屬于回顧性研究，經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，批件號：XYFY2021-KL311-01。所有符合納入標準的患者及健康對照受試者在采集樣本前均簽署知情同意書。

1.2 方法

抽取研究對象空腹血，送至本院檢驗科利用SysmexXN-1000血液分析儀進行血常規(guī)檢測，檢測得到紅細胞分布寬度、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，通過計算獲得中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)；采用化學發(fā)光免疫法檢測血清CEA、CA199水平。各檢測指標的實驗室參考范圍為：紅細胞分布寬度：10.6%～15.0%；中性粒細胞計數(shù)：(2.04～7.50)×109/L；淋巴細胞計數(shù)：(1.1～3.2)×109/L；中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值：1.85～2.34；癌胚抗原：0～5 ng/ml；糖類抗原199:0～35 ng/ml；大于上述正常范圍為陽性診斷標準。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料均采用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料均采用M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類計數(shù)資料均采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析各指標對食管癌的診斷價值，采用Z檢驗對各指標曲線下面積進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象血清RDW、NLR、CEA、CA199水平比較

兩組研究對象血清RDW、NLR、CEA、CA199水平比較結果見表1。兩組患者RDW水平經(jīng)獨立樣本t檢驗結果顯示，食管癌患者RDW水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者NLR、CEA、CA199水平經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗結果顯示，食管癌患者NLR、CEA、CA199水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組研究對象血清RDW、NLR、CEA、CA199水平比較

2.2 兩組RDW、NLR、CEA、CA199陽性檢出率比較

食管癌組RDW、NLR、CEA、CA199陽性率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組RDW、NLR、CEA、CA199陽性率比較[n(%)]

2.3 RDW、NLR、CEA、CA199診斷食管癌的效能

RDW、NLR、CEA、CA199診斷食管癌的ROC曲線見圖1。RDW、NLR、CEA、CA199診斷食管癌的曲線下面積分別為0.884、0.868、0.661、0.722，對應P值均<0.05。RDW、NLR曲線下面積均明顯高于CEA、CA199，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

圖1 RDW、NLR、CEA、CA199診斷食管癌的ROC曲線

表3 RDW、NLR、CEA、CA199診斷食管癌的ROC曲線

2.4 2.4 RDW聯(lián)合NLR和CEA聯(lián)合CA199診斷食管癌效能比較

RDW聯(lián)合NLR和CEA聯(lián)合CA199診斷食管癌的ROC曲線結果見表5。由ROC曲線可知，RDW聯(lián)合NLR和CEA聯(lián)合CA199診斷食管癌的曲線下面積分別為0.954、0.750，對應P值均小于0.05，說明二者診斷食管癌的價值均有統(tǒng)計學意義。RDW聯(lián)合NLR、CEA聯(lián)合CA199診斷食管癌曲線下面積經(jīng)Z檢驗結果顯示，RDW聯(lián)合NLR曲線下面積明顯高于CEA聯(lián)合CA199，差異有統(tǒng)計學意義(Z=8.779，P<0.05)，說明RDW聯(lián)合NLR診斷食管癌效能明顯高于CEA聯(lián)合CA199。

表4 RDW聯(lián)合NLR和CEA聯(lián)合CA199診斷食管癌的ROC曲線結果

圖2 聯(lián)合診斷食管癌的ROC曲線

3 討論

我國食管癌發(fā)病率逐年升高，可能與當前的飲食習慣、煙酒不良嗜好、遺傳等有密切的關系，是由環(huán)境和基因共同作用、相互影響。早期食管癌經(jīng)治療后5年生存率可達85%，而中晚期食管癌患者5年生存率僅為6%～15%[13]?；颊叱霈F(xiàn)癥狀時往往處于腫瘤的中、晚期，因此，尋找靈敏度和特異度高的血清標記物對于食管癌的早期診療具有重要的臨床意義，最佳的血清標記物不僅可以用來早期診斷，還可以判斷預后，評估治療效果。RDW是反應紅細胞體積大小異質性的指標，也就是反應紅細胞大小是否均一的指標，常用來進行貧血的鑒別診斷[14]。研究認為，RDW不僅與營養(yǎng)不良、貧血密切相關，而且與惡性腫瘤的炎癥狀態(tài)有關，與常規(guī)的炎癥指標之間存在相關性，例如C反應蛋白、白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α以及紅細胞沉降率，癌癥已被證實與慢性炎癥有關，而慢性炎癥是各種癌癥疾病進展和生存的關鍵決定因素。在食管癌中也不例外，而在食管癌中RDW升高可能與以下幾點有關，首先，慢性炎癥可能是食管癌的發(fā)病因素之一，炎癥導致干擾了鐵的正常代謝，抑制紅細胞生成素的產(chǎn)生，降低紅細胞存活率，影響了紅細胞壽命；其次食管癌患者由于長期吞咽困難，導致攝食減少，同時機體消耗增多，導致維生素B12及葉酸等營養(yǎng)物質缺乏，長期營養(yǎng)不良狀態(tài)，導致貧血，進而引起RDW的升高[15]，而營養(yǎng)不良是與治療反應差、治療相關副反應增加、存活率降低和生活質量差、相關的醫(yī)院感染的獨立危險因素。雖然食管癌早期吞咽困難等癥狀不明顯，但是極有可能在疾病早期患者就處于慢性炎癥和輕度貧血狀態(tài)，而RDW是變化較為迅速的指標，因此，我們通過本研究討論RDW與早期食管癌的關系，明確是否可以作為早期診斷的標志物。已有研究證明，RDW在臨床常見疾病中也會升高，如心血管疾病、實體腫瘤(胃癌、前列腺癌、結直腸癌)、慢性炎癥及營養(yǎng)不良等，同時可作為實體腫瘤診斷、轉移、預后的生物標記物[16-18]。Chen等[19]在2015年研究中報道：食管癌患者RDW的水平與腫瘤分期有關，且與食管癌患者的預后相關，提示RDW是食管癌潛在的預后因子。并且吳振江等[20]通過Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)，高水平RDW是食管癌預后不佳的可靠指標。Yoshida等[21]回顧性分析了高RDW和食管癌切除術及淋巴結轉移術后的相關性，提出高RDW可能會成為營養(yǎng)狀況的替代指標，也可能是食管癌術后嚴重并發(fā)癥、再次手術以及醫(yī)院相關性肺炎的預測指標。已經(jīng)有流行病學及臨床統(tǒng)計資料證實，慢性炎癥是惡性腫瘤的常見致病因素之一，其可能改變了腫瘤的微環(huán)境。腫瘤微環(huán)境是一個復雜的綜合系統(tǒng)，其中不僅有腫瘤細胞，還有大量的炎癥細胞，還包括周圍的成纖維細胞、免疫細胞、間質組織等，通過腫瘤微環(huán)境來實現(xiàn)腫瘤的生長發(fā)育、免疫逃逸，維持細胞增殖，促進腫瘤血管生成等。19世紀，Rudolf Virchow發(fā)現(xiàn)炎癥與腫瘤有一定的相關性，他觀察到在腫瘤組織中有白細胞的浸潤現(xiàn)象，提出了癌癥可能起源于慢性炎癥部位的證據(jù)。全身炎癥反應在腫瘤發(fā)展的各個階段都發(fā)揮著重要作用，包括促進腫瘤細胞增殖、血管生成及轉移等，炎癥反應會改變腫瘤患者的血液參數(shù)，兩者相互影響，相互作用，腫瘤相關性炎癥反應會形成“雪球”效應進一步刺激腫瘤的生長。中性粒細胞在人體白細胞中占有較高比例，是反應全身炎癥情況的指標，有研究表明其是腫瘤微環(huán)境中的關鍵因素，可能會促進腫瘤新生血管的生成及腫瘤遠端轉移，并且隨著癌癥的發(fā)展，腫瘤相關中性粒細胞會相應增加。Szczerba等[22]發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞可與循環(huán)腫瘤細胞形成細胞簇，增強了循環(huán)腫瘤細胞的轉移擴散能力。淋巴細胞是反應機體的免疫功能的指標，可分泌多種細胞因子進行免疫調節(jié)及防止腫瘤免疫逃逸，主要由T細胞介導的免疫反應以阻止腫瘤細胞的增長，能通過細胞毒介導的作用殺傷腫瘤細胞[23]，淋巴細胞計數(shù)的減少可導致機體免疫功能的減低，呈現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，可能會加快腫瘤細胞的浸潤及增殖；兩者在臨床資料中較易獲得，因此，外周血中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比可作為觀察全身炎癥反應的指標[24]。食管癌作為較常見的胃腸道的惡性腫瘤，與慢性炎癥也有一定的關系，在慢性炎癥中，白細胞計數(shù)反映了炎癥嚴重程度，兩者呈正相關；淋巴細胞計數(shù)反應免疫功能，在食管癌患者中，由于機體處于腫瘤消耗狀態(tài)，且患者由于營養(yǎng)不良導致機體免疫功能降低，淋巴細胞計數(shù)就會相應的減少，因此，中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)的比值就會升高，而NLR值越高越說明機體炎癥反應越嚴重，機體產(chǎn)生的免疫抑制越強，可反應促腫瘤炎癥和抗腫瘤免疫的平衡狀態(tài)，故NLR可作為單獨危險因素用于惡性腫瘤的預后評估[25]。而在食管癌早期即可能可出現(xiàn)炎癥反應，導致NLR的升高，所以我們通過此研究評估NLR用來診斷早期食管癌的實用價值。鄭森中等[26]通過Cox多因素分析得出術前NLR與食管癌的腫瘤大小、分期及分化程度相關的結論，是影響食管癌術后預后的獨立危險因素。一些薈萃分析表明食管癌患者術前高NLR常提示較低的生存率，同時伴隨著腫瘤直徑增大、腫瘤的深度浸潤、淋巴結轉移增加和吻合口瘺增加的情況，并且可以預測食管癌患者的治療效果，有助于患者選擇更適合的治療方式[27]。這些結果表明，抑制炎癥反應和調節(jié)免疫功能可能會延長食管癌患者的生存時間，提高食管癌患者的生活質量，但目前尚未應用到臨床實踐中，需要更多的研究證實和推廣。張春艷等[28]也通過多因素Cox回歸分析校正后，表明治療前NLR>2.32是老年食管癌患者死亡的獨立危險因素。Han等[29]研究發(fā)現(xiàn)對于食管癌患者，術前NLR和RDW是臨床診斷和評估預后的生物標志物，其特點主要為方便、實用、易于測量。以上研究證實，NLR與腫瘤侵襲、轉移、復發(fā)、預后密切相關。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者中RDW及NLR的表達水平及陽性檢出率均高于正常對照組，與上述國內外研究結果一致，血清RDW及NLR在食管癌診斷的靈敏度及特異性均高于CEA及CA199，可作為食管癌早期的監(jiān)測指標。本研究將RDW及NLR聯(lián)合，繪制ROC曲線后發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合檢測可提高靈敏度及特異性，明顯高于CEA聯(lián)合CA199檢測結果，診斷效能有顯著提高，提示RDW和NLR聯(lián)合檢測可作為食管癌早期篩查的指標。

綜上所述，食管癌患者血清中RDW、NLR水平較正常對照組顯著增高，且兩者聯(lián)合的靈敏度及特異性高于單獨檢測，可作為食管癌早期輔助診斷的重要標記物，早期診斷可以盡早進行下一步治療，提高生存率，改善生活質量。RDW及NLR不僅可作為腫瘤標記物，提高診斷效能，還有望于作為腫瘤治療的靶點，判斷生存預后，預測疾病的治療效果。但該研究未納入食管其他良性疾病，也未進行食管癌的生存及預后分析，未來需要更多樣本量及多中心參與研究，可以更加明確RDW及NLR在食管癌診斷中的應用價值。