孫文，黃雅玲，高健

過敏性紫癜是(henoch-schonlein purpura,HSP)兒童常見的一類系統(tǒng)性血管炎性疾病。HSP常見的臨床分型包括皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型，分別可出現(xiàn)皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎臟損害等臨床表現(xiàn)[1-2]。腹型HSP并不少見，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)、容易漏診或誤診，隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心及消化道出血。消化道出血反復(fù)發(fā)作直接威脅患兒生命安全、影響短期預(yù)后，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胃腸穿孔、壞死，導(dǎo)致出血性休克[3-4]。目前，腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的相關(guān)機(jī)制及影響因素尚不十分明確。

近些年多項(xiàng)自身免疫性疾病相關(guān)的研究證實(shí)幽門螺桿菌(Hel;cobacterpylori,H.pylori)與兒童時(shí)期自身免疫應(yīng)答紊亂有關(guān)，也有研究證實(shí)H.pylori感染與腹型HSP患兒胃黏膜損害加劇有關(guān)[5]，但H.pylori感染與腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的關(guān)系尚不清楚。因此，本文將以H.pylori感染為切入點(diǎn)，研究腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的相關(guān)因素，同時(shí)也初步探究H.pylori感染腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血中的可能作用機(jī)制，以期為腹型HSP患兒消化道出血的預(yù)防、治療和改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2020年3月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院兒科收治的232例腹型HSP患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南中腹型HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡2～14歲；③首次確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫性疾??；②合并先天性遺傳病；③近期服用抗生素、微生態(tài)制劑等藥物治療者；④依從性差及無法配合完成研究者。所有腹型HSP患兒根據(jù)是否存在消化道出血分為消化道出血組(n=104)和非消化道出血組(n=128)。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得家長(zhǎng)知情同意。消化道出血組中男51例，女53例，年齡2～14歲，平均(8.02±1.72)歲；非消化道出血組中男60例，女68例，年齡2～13歲，平均(8.13±1.52)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1H.pylori檢測(cè)及分型 留取2組受試兒童的外周靜脈血3 mL，靜置30 min后3 000轉(zhuǎn)/min離心20 min，取上層血清30 μL并采用深圳伯勞特生物制品有限公司生產(chǎn)的H.pylori抗體分型試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，加入抗體室溫孵育30 min，充分洗滌后加入底物靜置5 min顯色。結(jié)果判斷：116 KD區(qū)帶陽性為細(xì)胞毒素相關(guān)基因A蛋白(CagA)、91 KD與95 KD區(qū)帶為空泡毒素A(VacA)、66 KD區(qū)帶為尿素酶B(UreB)、30 KD區(qū)帶為尿素酶A(UreA)。Ⅰ型H.pylori感染為CagA、VacA陽性；Ⅱ型H.pylori感染為CagA、VacA陰性，UreA和UreB至少一項(xiàng)陽性；中間型HP感染為CagA、VacA其中任意一項(xiàng)為陽性；HP陰性為CagA、VacA、UreA和UreB均為陰性。

1.2.2 糞便中腸道菌群的檢測(cè) 留取兩組受試兒童的糞便樣本，用無菌棉簽剝開糞便表層，避免有雜物、尿液混入，棉簽挑取約1 g糞便置入無菌凍存管中-70 ℃保存待測(cè)。取70 mg冷凍樣本糞便采用QIAamp DNA Stool試劑盒(QIAGEN公司)試劑盒提取樣本總DNA，并行16S rDNA高通量測(cè)序，由北京安諾優(yōu)達(dá)基因科技有限公司完成。檢測(cè)結(jié)果以2 μL DNA中細(xì)菌量×357.14作為每克糞便樣本中細(xì)菌含量。

1.2.3 血清中炎癥細(xì)胞因子水平的檢測(cè) 另取兩組受試兒童的血清樣本，采用上海生工生物工程有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測(cè)血清白介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM1)、血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM1)水平。

1.2.4 免疫功能測(cè)定 留取兩組受試兒童空腹靜脈血1 mL，采用FCM流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼公司)測(cè)定T淋巴細(xì)胞各亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組HP感染情況及分型比較

消化道出血組、非消化道出血組中H.pylori感染例數(shù)分別為36例、37例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。消化道出血組中Ⅰ型、Ⅱ型及中間型H.pylori感染例數(shù)分別為29例、4例和3例，非消化道出血組中Ⅰ型、Ⅱ型及中間型H.pylori感染例數(shù)分別為22例、8例、7例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，消化道出血組Ⅰ型HP感染率高于非消化道出血組(P<0.05)，Ⅱ型HP感染率、中間型HP感染率與非消化道出血組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組組腸道菌群比較

消化道出血組的乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量及外周血CD4+、CD4+/CD8+水平低于非消化道出血組(P<0.05)，血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均高于非消化道出血組(P<0.05)，大腸桿菌數(shù)量、血清ICAM-1及VCAM1水平、外周血CD3+及CD8+水平與非消化道出血組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 HSP患兒消化道出血的單因素分析

表2 腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的多因素Logistic回歸分析

2.3 腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的影響因素分析

以腹型HSP患兒是否發(fā)生消化道出血為因變量，以2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，在Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：雙歧桿菌數(shù)量、血清TNF-α水平、CD4+/CD8+水平、Ⅰ型H.pylori感染是腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的影響因素(P均<0.05)。

2.4 消化道出血組HSP患兒Ⅰ型H.pylori感染與腸道菌群、血清細(xì)胞因子、外周血T細(xì)胞亞群的相關(guān)性

消化道出血組HSP患兒Ⅰ型H.pylori感染與雙歧桿菌數(shù)量及CD4+、CD4+/ CD8+水平呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.351、-0.449、-0.417；與血清TNF-α水平呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.349(P<0.05)。

3 討論

HSP是一種累積全身多個(gè)系統(tǒng)的血管炎性疾病，在3～10歲兒童中最為常見，對(duì)于皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)和胃腸道都有影響。腹型HSP的主要臨床表現(xiàn)為消化道癥狀，但早期癥狀不典型、容易誤診或漏診，隨著疾病進(jìn)展約18%～50%的患兒出現(xiàn)消化道出血。HSP相關(guān)的病理學(xué)研究顯示[7-8]，HSP的病理改變累及小血管并造成小動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成，伴有大量炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，上述病變累積胃黏膜時(shí)造成黏膜損傷、發(fā)生腹型HSP，病情嚴(yán)重者發(fā)生消化道出血[9-10]。腹型HSP的影響因素眾多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚不十分明確。

病原菌感染與多種自身免疫性疾病的發(fā)病有關(guān)，H.pylori、鏈球菌感染可能通過引起免疫應(yīng)答紊亂、炎癥細(xì)胞因子異常釋放等方式造成參與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展[11-13]。其中H.pylori感染不僅會(huì)引起免疫應(yīng)答紊亂，還會(huì)造成胃黏膜損傷、與胃潰瘍及消化道出血的發(fā)生有關(guān)[5，14-15]。已有研究報(bào)道，H.pylori感染與腹型HSP的發(fā)生及胃黏膜損傷的加重有關(guān)[5]。但目前H.pylori感染與腹型HSP患兒消化道出血的關(guān)系尚不清楚。

本研究對(duì)發(fā)生或未發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒H.pylori感染率的差異進(jìn)行了比較，但未在兩組間發(fā)現(xiàn)H.pylori感染率的顯著性差異。H.pylori菌株有不同分型，其中Ⅰ型H.pylori產(chǎn)生VacA和CagA、具有較強(qiáng)的毒力，Ⅱ型H.pylori不產(chǎn)生VacA和CagA、毒力較小，中間型H.pylori的毒力介于Ⅰ型與Ⅱ型之間。本研究進(jìn)一步對(duì)發(fā)生或未發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒不同H.pylori分型的感染情況進(jìn)行了比較，與未發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒比較，發(fā)生消化道出血的患兒Ⅰ型H.pylori感染率明顯增加，另外兩種類型H.pylori感染率無差異，提示Ⅰ型H.pylori感染可能與未發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒消化道出血的發(fā)生有關(guān)。

H.pylori感染在HSP發(fā)病及消化道出血中的作用復(fù)雜，可能與影響腸道菌群、激活炎癥反應(yīng)、引起免疫應(yīng)答紊亂有關(guān)[16-17]。本研究首先分析了腸道菌群、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答在腹型HSP發(fā)病及伴發(fā)消化道出血中的作用。在發(fā)生或未發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒中，發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒上述指標(biāo)的變化較未發(fā)生消化道出血的患兒更為明顯，提示腸道菌群異常、炎癥反應(yīng)激活、免疫應(yīng)答紊亂與腹型HSP患兒消化道出血的發(fā)生有關(guān)。

為了深入認(rèn)識(shí)腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的影響因素，本研究在發(fā)生或未發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒比較的基礎(chǔ)上進(jìn)行了Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Ⅰ型H.pylori感染、雙歧桿菌數(shù)量、血清TNF-α水平、外周血CD4+及CD4+/CD8+水平是腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的影響因素。結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)的生物學(xué)意義進(jìn)行分析，Ⅰ型H.pylori感染既能引起炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答異常、又能直接損害胃黏膜，進(jìn)而造成黏膜損害、導(dǎo)致出血；腸道內(nèi)益生菌乳酸桿菌及雙歧桿菌的減少會(huì)影響腸黏膜屏障功能、進(jìn)而參與炎癥反應(yīng)的激活，TNF-α兩種細(xì)胞因子直接參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控、促進(jìn)炎癥細(xì)胞向血管黏附并造成血管炎癥。同時(shí)，本研究還通過相關(guān)性分析證實(shí)發(fā)生消化道出血的腹型HSP患兒體內(nèi)Ⅰ型H.pylori感染與其他幾項(xiàng)消化道出血影響因素雙歧桿菌數(shù)量、血清TNF-α水平、外周血CD4+及CD4+/CD8+水平均具有相關(guān)性，提示Ⅰ型H.pylori感染可能通過影響腸道菌群、激活炎癥反應(yīng)、引起免疫應(yīng)答紊亂的方式參與腹型HSP患兒消化道出血的發(fā)生。

綜上所述， 腹型HSP的發(fā)生與H.pylori感染有關(guān)，其中Ⅰ型H.pylori感染與腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血有關(guān)，與消化道出血相關(guān)的影響因素還包括雙歧桿菌數(shù)量、血清TNF-α水平、外周血CD4+及CD4+/CD8+水平。在腹型HSP患兒發(fā)生消化道出血的過程中，Ⅰ型H.pylori感染可能通過影響腸道菌群、激活炎癥反應(yīng)、引起免疫應(yīng)答紊亂的方式參與腹型HSP患兒消化道出血的發(fā)生。