聶錦山，朱亮，蔡明琰，鐘蕓詩，張軼群，周平紅

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是指起源于胃黏膜上皮層以下組織的消化道腫瘤，大多數(shù)患者無癥狀，其病變通常在內鏡或影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃SMT的概率約為0.3%[1-2]，包括間質瘤(GIST)、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、神經鞘瘤、纖維瘤等[3-5]，肌源性和神經源性胃SMT有惡性潛能。隨著超聲內鏡(EUS)近數(shù)十年來的發(fā)展，已被認為是診斷與評估胃SMT有重要價值的工具[6-7]，但EUS不易區(qū)分胃SMT的良惡性。內鏡下切除或手術切除后組織學檢查結果仍是胃SMT性質診斷的金標準。雖然深層活檢、EUS引導的細針穿刺抽吸/活檢取樣(EUS-FNA/EUS-FNB)等可用于胃SMT的病理評估，但其準確性仍不高，因為胃SMT大多在黏膜下層以下，EUS-FNA等方法的診斷率結果參差不齊。因此，對于胃SMT，臨床醫(yī)生處于兩難選擇：切除還是隨訪？ 本研究通過評分系統(tǒng)鑒別診斷胃SMT，指導后續(xù)的治療方案的制定。

本研究回顧性分析2017至2018年于復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心術前EUS檢查，診斷為胃SMT而接受內鏡下治療患者的臨床資料，以手術術中發(fā)現(xiàn)有病灶層次及術后病理為參照，通過術前EUS檢查結果所見進行評分，分析其對胃SMT的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心進行內鏡下切除明確病理的胃SMT患者共199例。

1.2 治療方法

1.2.1 器械設備 Olympus GIT-H260胃鏡，EU-M2000型內鏡超聲系統(tǒng)、UM-2R(12 MHz)、UM-3R(20 MHz)微超聲探頭。采用Olympus EU-M2000 型EUS，超聲頻率為5、7.5、12、20 MHz，并可互換。超聲小探頭采用Olympus UM-DP12-25R，探頭頻率分別為12、20 MHz，探頭經胃鏡活檢鉗道插入。

1.2.2 EUS檢查 檢查前咽喉部利多卡因局部麻醉。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下病灶后，根據(jù)病變大小選擇使用的儀器設備，病變<1 cm使用超聲微探頭，病變>2 cm使用電子環(huán)掃型超聲內鏡，病變1～2 cm的酌情選擇檢查設備。檢查過程中，采用水囊法或水囊法加脫氣水充盈法，超聲小探頭用脫氣水充盈法對病變進行掃查，測量并記錄病變的大小、外形、邊界、回聲特征、起源胃壁層次等參數(shù)，根據(jù)EUS圖像特征作出相應診斷。

1.3 資料收集及相關說明

納入標準：①經內鏡下可見胃黏膜隆起性病變 ，診斷為胃黏膜下腫瘤；②病史資料齊全 。 排除標準 ：①有ESD手術禁忌證；②合并其他嚴重性病變，不能耐受手術 ；③病例資料不完整或缺失；④術后病理診斷不明確；⑤術后明確胃黏膜下隆起為副脾或肝葉壓迫 。共199例，男性78例，年齡(57.8±11.8)歲；女性121例，年齡(58.9±9.8)歲。術前超聲內鏡包括腫瘤的大小、形態(tài)、位置(賁門、胃底、胃體或胃竇)、起源層、回聲和異質性，內鏡治療情況以及最終病理診斷。EUS下的SMT根據(jù)不同層次來源及回聲特征，確定EUS的診斷。

1.4 預測胃SMT的組織學特征的評分系統(tǒng)

評分系統(tǒng)包括以下5個基于EUS發(fā)現(xiàn)的變量：腫瘤的位置、起源層、回聲和形狀，腫瘤是否有腔外生長(表1)，確定診斷得分范圍，以預測胃SMT的組織學特征?；贕IST，平滑肌瘤多見于胃近端，多低回聲，多來源于固有肌層；脂肪瘤，異位胰腺多見于胃遠端，多中高回聲，多來源于黏膜下層等胃SMT腫瘤學特點設計評分系統(tǒng)，總體假設是：分值越低，更接近平滑肌瘤和GIST的腫瘤特點，而分值越高，則更接近脂肪瘤及異位胰腺的腫瘤特點。

表1 胃SMT評分系統(tǒng)

1.5 標本處理

將內鏡下手術切下的病灶放入甲醛液中送檢，經病理切片及免疫組織化學染色檢查明確切除病灶的病理性質診斷。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用%表示，Mc Nemar卡方檢驗分析評分系統(tǒng)應用于不同類型胃SMT的診斷效率。

2 結果

2.1 胃SMT的大小與種類

EUS測量的病灶大小(1.26±0.80)cm(0.2～5.0 cm)。199例患者中，GIST 89例(44.7%)，平滑肌瘤76例(38.2%)，異位胰腺10例(5.0%)，脂肪瘤10例(5.0%)，炎性纖維樣息肉8例(4.0%)，神經鞘瘤5例(2.5%)，鈣化纖維瘤1例(0.5%)。

2.2 胃SMT的位置

GIST多見于胃底和胃體，分別占46例(51.7%)和30例(33.7%)。平滑肌瘤賁門24例(31.6%)及胃底部23例(30.3%)，相對于GIST賁門10例(11.2%)，平滑肌瘤賁門部更多見。異位胰腺7例(70%)、脂肪瘤6例(60%)、炎性纖維性息肉8例(100%)多見于竇部。

2.3 胃SMT在EUS下的層次和回聲特點

追溯199例胃SMT在EUS下的回聲層次，我們發(fā)現(xiàn)GIST(95.5%，85/89)和平滑肌瘤(97.4%，74/76)主要來源于固有肌層，而異位胰腺(90%，9/10)和脂肪瘤(90%，9/10)則主要來源于黏膜下層(表2)。GIST和平滑肌瘤在EUS多表現(xiàn)為低回聲，小部分呈中回聲。異位胰腺低回聲、高回聲、中回聲均可見。脂肪瘤多表現(xiàn)為高回聲(表2)。

表2 胃SMT的超聲回聲特點、胃壁層次特點(n)

2.4 胃SMT的形態(tài)特點

根據(jù)EUS下腫瘤的形態(tài)特征和長徑短徑比例將胃SMT分為3種形態(tài)：類圓形(最大截面長徑/短徑≥0.8)，類橢圓形(最大截面長徑/短徑<0.8)和不規(guī)則形。平滑肌瘤在EUS不規(guī)則形51例(67.1%)占優(yōu)勢，類圓形13例(17.1%)、橢圓12例(15.8%)；GIST類圓形43例(48.3%)，不規(guī)則形32例(36.0%)，橢圓15例(16.9%)； 脂肪瘤和異位胰腺以橢形為主，分別為9例(90%)、8例(80%)。

2.5 胃SMT腔外生長

本研究中有13例SMT腔外生長，11例(84.6%)均為GIST，另外2例為平滑肌瘤和神經鞘瘤。

2.6 評分系統(tǒng)預測結果

通過卡方檢驗分析，當評分為0～1分時，評分系統(tǒng)判斷病灶為平滑肌瘤的靈敏度75.0%，特異度83.7%，陽性預測值74.0%；當評分為2～3分時，GIST的靈敏度77.5%，特異度72.7%，陽性預測值69.7%；當評分為4～5分時，脂肪瘤的靈敏度80%，特異度97.4%，陽性預測值61.5%；當評分為6～7分時，異位胰腺的靈敏度70%，特異度98.4%，陽性預測值70.0%。(表3，表4)

3 討論

胃黏膜下腫瘤(胃SMT)來源于胃壁間葉組織，一般不引起明顯臨床癥狀，常在胃鏡或影像學檢查時被發(fā)現(xiàn)。EUS可以通過回聲特點、形狀、起源層次和大小等為胃SMT提供信息。其中間質瘤(GIST)是最常見的胃SMT，通常表現(xiàn)為低回聲或混合回聲，形狀類圓或不規(guī)則，EUS上主要起源于固有肌層[8-9]。平滑肌瘤EUS呈現(xiàn)低回聲和不規(guī)則形狀的特征[10-11]，一般多位于黏膜肌層或固有肌層，邊界清楚質地均勻，內部可夾雜高回聲影。 胃內異位胰腺胃竇部多見[12]， EUS表現(xiàn)多樣，黏膜下層起源最多見，少數(shù)起源于黏膜層、固有肌層、漿膜層，或多層混雜。內部回聲有高有低，亦有混合回聲，但以低回聲多見，內部回聲不均勻，邊界大多較清晰。脂肪瘤通常表現(xiàn)為高回聲和均勻性，多數(shù)起源于黏膜下層[13]，通常呈現(xiàn)低回聲或中等回聲的不均質樣表現(xiàn)，常起源于黏膜下層或固有肌層。諸多的胃SMT單獨應用EUS鑒別診斷較為困難，同時胃鏡下活檢通常病灶較深不能夠取到標本，隨著內鏡下治療技術的發(fā)展，EMR和ESD已逐漸成為獲得組織標本的方式[14]。近年來EUS-FNA取得病變組織，但最近的研究不支持在大多數(shù)胃SMT中常規(guī)使用EUS-FNA組織取樣。大多數(shù)形態(tài)小的胃SMT常生長緩慢[15-16]。然而，隨訪風險與患者的依從性有關，并可能延遲惡性腫瘤的診斷，為了預測無組織獲取的胃SMT的組織學表現(xiàn)，我們借鑒了Seo評分系統(tǒng)[17]，對包括腫瘤的部位、起源層次、回聲、形狀進行評分。

表3 根據(jù)設定的評分標準得出的診斷評分結果(n)

表4 各種SMT不同評分段呈現(xiàn)特異性診斷評分表

我們的研究納入了199例胃SMT病人，其中GIST 89例(44.7%)，平滑肌瘤76例(38.2%)，二者合計占SMT病例數(shù)的82.9%，是胃SMT最常見的病理類型。然而，在超聲內鏡檢查中，GIST與平滑肌瘤常起源于固有肌層，且內部回聲常呈現(xiàn)低回聲。不同于其他在EUS下有鮮明特征的胃SMT，比如異位胰腺和脂肪瘤，GIST和平滑肌瘤在EUS中往往難以鑒別，然而二者之間又有種種腫瘤學特點上的差異，比如平滑肌瘤在胃賁門部更為常見，而GIST在胃體胃底部更多見；平滑肌瘤通常呈現(xiàn)均勻的低回聲，而GIST的回聲異質性更多，?；祀s中高的回聲信號[18-19]。另外，GIST惡性潛質從極低危至高危不等[20]，GIST的起源層次也?？缮钸_固有肌層深層，生長方式多種多樣，瘤體與周圍肌層組織界限不夠清晰，內鏡下不易根治性切除，且操作并發(fā)癥的發(fā)生率高，目前內鏡下切除 GIST 的中長期安全性尚缺乏對比研究，仍有爭議，最新指南只推薦胃GIST“可酌情開展”內鏡下治療[21]。但平滑肌瘤生長緩慢，發(fā)展為惡性腫瘤極為罕見。因此，而大多數(shù)平滑肌瘤患者無癥狀，無癥狀平滑肌瘤不需要介入治療，小的病變可以通過內鏡或EUS每1～2年監(jiān)測一次[22]。介于GIST和平滑肌瘤之間鑒別的需求以及腫瘤學上的差異，萌發(fā)出設計“診斷評分系統(tǒng)”。

根據(jù)這些腫瘤性質特點上的差異，我們建立了一套辨別胃SMT的EUS評分系統(tǒng)。其評分越低，該腫瘤的特點就更接近平滑肌瘤的特征，評分稍高則更接近GIST。通過人為劃定一個評分截點，我們設定0～1分為平滑肌瘤，而2～3分為GIST，我們可以得到該評分系統(tǒng)的評價效能，對GIST的靈敏度77.5%，特異度72.7%，陽性預測值69.7%，準確度為74.9%。判斷其為平滑肌瘤的靈敏度75.0%，特異度83.7%，陽性預測值74.0%，準確度可達80.4%。

本研究中有13例SMT呈外生性壁外生長，11例(84.6%)為GIST，因其具有明顯的特異性，所以本研究將其納入評分系統(tǒng)中有利于GIST與平滑肌瘤的區(qū)分。另外，腔外生長的SMT經常內鏡下表現(xiàn)腫瘤直徑較小，但實際上外生部分腫瘤直徑較大，故不能單純應用內鏡檢查代替EUS監(jiān)測[23]。

異位胰腺最常見于胃竇，以及十二指腸或近端空腸，大多數(shù)異位胰腺患者無癥狀，但也有一些由于分泌激素和酶的刺激而出現(xiàn)癥狀。罕見的并發(fā)癥，包括上消化道出血、胃出口梗阻、梗阻性黃疸、腸梗阻和腸套疊；無癥狀的異位胰腺患者通?？梢圆唤浿委熯M行監(jiān)測。但是，有癥狀、病變擴大或需要診斷確認的患者應接受治療[24]。胃脂肪瘤是一種少見的良性、生長緩慢的病變，占胃SMT的1%以下[25]。本研究的評分系統(tǒng)當評分為4～5分時，脂肪瘤的靈敏度80%，特異度97.4%，陽性預測值61.5%；當評分為6～7分時，異位胰腺的靈敏度70%，特異度98.4%，陽性預測值70.0%。對于異位胰腺和脂肪瘤本研究體現(xiàn)出特異性較高。

本研究中的纖維性息肉、纖維瘤，以及神經鞘瘤樣本量相對較小，因此這些罕見的胃SMT因為例數(shù)太少應用評分系統(tǒng)進行評估易產生偏差。另外本研究是單中心的回顧性研究，其次不同內鏡醫(yī)師通過EUS評估胃SMT時對腫瘤的特征的描述有所差異，或存在一定的主觀性，因此可能導致研究結果存在一些偏倚。

綜上所述，胃SMT的內鏡下或腹腔鏡手術前評估很重要[19，26]，本研究改良的評分系統(tǒng)雖然不能區(qū)分所有胃SMT，但在不獲取組織樣本的情況下，對預測胃SMT的組織學是相對有應用價值。未來需要大樣本的前瞻性研究，并且期待發(fā)現(xiàn)更好的評分變量來發(fā)展我們的研究結果，讓通過評分系統(tǒng)預測胃SMT的組織學特征成為可能。