魯蘇日古嘎，張 婷，劉 霆，歐陽奕，劉征波

(中南大學湘雅醫(yī)院 a.消化內(nèi)科; b.急診科； c.感染科,長沙 410008)

成人Still病(AOSD)是一種罕見的、介于自體炎癥綜合征和自身免疫性疾病之間的全身性疾病[1]。其患病率為(1～34)/100萬，平均發(fā)病年齡35歲，女性患病率略高[2]。皮膚損害(皮損)是其表現(xiàn)之一，典型表現(xiàn)為一過性紅色風團樣皮損，可隨著體溫上升而加劇，隨熱退而消退。近年來陸續(xù)有AOSD非典型皮損的報道。AOSD缺乏特異性的診斷標志物，中南大學湘雅醫(yī)院接診1例以鞭笞樣皮損為表現(xiàn)的成人Still病患者，本文將其皮損的特點及皮損組織病理學等資料進行總結(jié)并復習相關(guān)文獻，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者，女，18歲，體重50 kg訴14 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達40 ℃，有畏寒，伴乏力、咽痛，無咳嗽、咳痰、流涕、氣促等呼吸道癥狀；無惡心嘔吐、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛?；颊呔驮\當?shù)蒯t(yī)院，予靜脈抗生素(具體不詳)、補液等對癥治療后仍反復發(fā)熱，患者于2021-11-24就診于中南大學湘雅醫(yī)院急診科，此時患者開始出現(xiàn)鞭笞樣皮損，以胸背部，上腹部為甚，仍有乏力，咽痛等不適。既往史：2017年因“左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”行左側(cè)附件切除，余無特殊。無家族史。2021-11-25入院查體：T39.8 ℃,P133 次·min-1,H20 次·min-1，血壓113/59 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，神清，急性病容，頸部可見淡紅色皮疹，胸部和上腹部可見鞭打樣皮損(封四圖1A)，背部可見紅色皮疹，融合，余無特殊。輔助檢查：白細胞計數(shù)12.0×109L-1，血紅蛋白73.0g·L-1，血小板計數(shù)660.0×109L-1，中性粒細胞分類計數(shù)10.3×109L-1，淋巴細胞分類計數(shù)0.9×109L-1，中性粒細胞百分比85.8%；降鈣素原全定量1.1 ng·mL-1；C反應蛋白(CRP)125.0 mg·L-1；血清鐵蛋白1 973.0 ng·mL-1；糖類抗原72-4(CA 72-4)78.36 U·mL-1；白介素-1β12.0 pg·mL-1，腫瘤壞死因子α 9.78 pg·mL-1，白介素-6 18.9 pg·mL-1。肝功、免疫全套+RF+抗O測定(ASO)、病毒全套、抗核抗體譜(ANA譜)測定、血管炎三項定量+狼瘡全套+抗中性粒細胞胞漿抗體、EB病毒DNA定量檢測+巨細胞病毒DNA檢測、肥達-外斐試驗、乙肝全套、輸血前四項化學發(fā)光法、結(jié)核抗體檢測、血培養(yǎng)等均未見異常。

A:就診時見對稱性鞭打樣皮損伴瘙癢;B:治療后皮損基本消失.圖1 患者就診和治療后胸腹部皮損表現(xiàn)

彩超淺表淋巴結(jié)(頸部+腋窩+腹股溝+腘窩)：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)(封四圖2)。PET/CT(正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像儀)全身斷層顯像：雙側(cè)腮腺區(qū)、雙側(cè)頸部Ⅰ—Ⅴ區(qū)、雙側(cè)腋窩、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，糖代謝增高；枕骨斜坡、脊柱骨、胸骨、雙側(cè)鎖骨、雙側(cè)肋骨、雙側(cè)肩胛骨、骨盆骨、雙側(cè)肱骨、雙側(cè)股骨髓腔區(qū)糖代謝彌漫性增高：成人Still?。垦合到y(tǒng)疾??？(封四圖3)。2021-11-25至2021-12-02予以亞胺培南西司他丁0.5 g，q8 h仍有發(fā)熱，于 2021-12-01加用地塞米松10 mg·d-1體溫明顯下降。皮損處組織病理學檢查結(jié)果示：角質(zhì)層內(nèi)及棘層中上部可見大量壞死角質(zhì)細胞形成,真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞,個 別 中 性 粒 細 胞 浸 潤(封四圖4)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、治療效果及皮損組織病理學結(jié)果,診斷為成人 Still病, 2021-12-15予靜脈滴注托珠單抗注射液400 mg(8 mg·kg-1)1次，地塞米松加量至20 mg·d-1(2021-12-15至2021-12-18)、并予甲氨碟呤(10 mg，每周二)等治療，患者皮疹較前改善,發(fā)熱癥狀消失。2021-12-20出院時醫(yī)囑：甲潑尼龍片，每早8點前口服，1次·d-1，40 mg·次-1；羥氯喹片,口服，1次·d-1，0.2 g·次-1；白芍總苷膠囊，口服，3次·d-1，0.6 g·次-1；甲氨碟呤片(2.5 mg·片-1)，口服，1次·周-1(每周二)，15 mg·次-1；泮托拉唑腸溶片，口服，1次·d-1，40 mg·次-1；碳酸鈣維生素D3片，口服，1次·d-1， 0.6 g·次-1；半月后復查。門診隨訪4周，患者無發(fā)熱，無頭痛、乏力、咽痛等不適，皮疹(封四圖1B)及關(guān)節(jié)酸痛逐漸消退，逐漸減量至停藥，病情無復發(fā)。

圖2 患者淺表淋巴結(jié)彩超掃描

圖3 患者PET/CT全身斷層顯像

圖4 患者皮疹組織病理學表現(xiàn)(HE染色,100×)

2 討論

AOSD臨床比較罕見，沒有統(tǒng)一的診斷標準及專家共識，作為一種排他性診斷，臨床容易誤診，延誤治療，及時診治是影響預后的關(guān)鍵。在已提出的幾種分類標準中，YAMAGUCHI標準[3]最為常用。在排除感染、腫瘤、自身免疫性疾病等疾病的前提下，其敏感度為96.3%，特異性為98.2%[4]。在AOSD的眾多臨床表現(xiàn)中皮損是廣泛認可的主要診斷指標之一，有87%的AOSD患者有典型的一過性皮損(evanescent skin eruptions,ESEs)表現(xiàn)，為近端四肢和軀干出現(xiàn)的紅色風團樣斑丘疹，無瘙癢輕度瘙癢，可伴灼熱感；一般體溫升高時出現(xiàn)，熱退時消失，每次可出現(xiàn)在不同位置，機械刺激可誘發(fā)科布內(nèi)現(xiàn)象(Koebner’sphenomenon)，其組織病理學為淺表血管周圍有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，為非特異性變化[5]。不典型皮損發(fā)生率約為14%，主要表現(xiàn)為持續(xù)性瘙癢性皮損(persistent pruritic eruptions，PPEs)，不隨熱退而消退。LüBBE等[6]首次報道此類持續(xù)性非典型皮疹可為AOSD的特定表現(xiàn)，隨后由臺灣皮膚科醫(yī)生于2005年首先將此類皮損的特異性組織病理學表現(xiàn)發(fā)表在JAAD雜志上，即組織病理學改變?yōu)楸砥蝹€細胞壞死以及真皮淺層血管有稀疏的中性粒細胞浸潤[7]，隨后國內(nèi)外多位皮膚科醫(yī)生重復驗證了此研究結(jié)果。對此類不典型的皮損了解越來越深入，目前多為皮膚科醫(yī)生的共識是：非典型皮損可發(fā)生于AOSD病程中的任何時間，其形態(tài)和分布具有多樣性，其中最常見的皮損是鞭笞狀持續(xù)性瘙癢性丘疹(或)斑，其他有皮肌炎樣改變，色素性癢疹樣皮損，泛發(fā)性非瘙癢性持續(xù)性紅斑等，其組織病理為局限于表皮上層的角化不良(尤其是上1/3處)，真皮層血管周圍及間質(zhì)有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤[5，8-10]，也可出現(xiàn)嗜酸性粒細胞[11]，未發(fā)現(xiàn)表皮萎縮、表皮基底層液化和附件周圍浸潤[8]。具有角化不良細胞的AOSD患者的血清白介素-18顯著高于沒有角化細胞的患者，并且通常需要更高劑量的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑[12]，是成人Still病的獨立預后因素，暗示疾病將預后較差，病死率高達8%，死亡原因主要與免疫抑制治療相關(guān)的感染并發(fā)癥相關(guān)[11-13]。故以發(fā)熱為首診的患者，出現(xiàn)不典型皮損，早期臨床表現(xiàn)不滿足YAMAGUCHI標準[3]時，應仔細評估患者的皮損(尤其是對緊身衣物壓迫皮膚的區(qū)域如腰圍線或乳房下方進行體格檢查)并行組織病理學檢查，因為PPEs在病理學上的特異性表現(xiàn)有助于診斷AOSD。此外，臨床上發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白含量增加5倍以上提示AOSD[14]，在治療過程中血清鐵蛋白居高不下，或持續(xù)上升，多提示預后不佳[15]。該患者門診隨訪4周，期間無發(fā)熱，皮疹基本消退，復查結(jié)果示血清鐵蛋白降至正常范圍，預后良好，治療有效。臨床上此類非典型皮疹的組織病理學對AOSD的診斷可能沒有得到其他科室充分的認可，但目前越來越多的皮膚科醫(yī)生將此作為支持AOSD的診斷內(nèi)容。