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基于臨床流行病學調(diào)查探討排卵障礙性異常子宮出血的證治特點

2022-09-25 07:23黃艷雄賴慈愛顧葉文曹立幸梁雪芳
廣州中醫(yī)藥大學學報 2022年9期
關(guān)鍵詞:障礙性子宮出血肝郁

黃艷雄,賴慈愛,顧葉文,曹立幸,梁雪芳

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣東廣州 510120)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。排卵障礙性異常子宮出血(abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction,AUB-O)為臨床上最常見的AUB類型,約占AUB的50%[2]。排卵障礙包括無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足[3],以多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期、早發(fā)性卵巢功能不全和卵巢早衰多見[4]。AUB-O在中醫(yī)學中可歸屬于“崩漏”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”等范疇,是婦科臨床常見病、多發(fā)病,嚴重危害著婦女的身心健康[5]。大多數(shù)AUB-O可以通過藥物取得良好的療效[6]。藥物止血是無排卵性AUB-O的首選療法,包括中醫(yī)藥治療、西醫(yī)激素治療;同時,中醫(yī)藥在后續(xù)的調(diào)經(jīng)治療中也起著重要作用[5]?;诖?,筆者以中醫(yī)理論為指導,以廣東省中醫(yī)院婦科門診患者為研究對象,采用臨床流行病學調(diào)查問卷的方式,對AUB-O的病-證-癥-治進行研究,探討AUB-O常見的證治特點,以期為AUB-O的相關(guān)研究提供新的思路和方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2020年12月31日期間在廣東省中醫(yī)院婦科門診就診并明確診斷為AUB-O的病例,共183例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]、《婦產(chǎn)科學》[7]擬定。中醫(yī)診斷及辨證標準參考《中醫(yī)婦科臨床診療指南》[8]、《中醫(yī)婦科學》[9]及《中醫(yī)診斷學》[10]教材擬定。

1.2.2 納入標準 ①符合AUB-O的中西醫(yī)診斷標準;②年齡為10~60歲;③依從性好,能配合調(diào)查和隨訪;④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 參照文獻[11],具有以下任意一項者予以排除:①生殖器感染、生殖器腫瘤、生殖道損傷、性激素類藥物使用不當、宮內(nèi)節(jié)育器或異物等引起的AUB患者;②甲狀腺、腎上腺、心血管、肝腎功能異常等全身疾病所致的AUB患者;③青春期前和絕經(jīng)后的出血患者;④與妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血患者;⑤神經(jīng)精神疾病或其他原因而不能配合調(diào)查的患者;⑥資料不完整的患者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容①基本資料:包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等;②臨床資料:包括病史、癥狀、相關(guān)檢查、中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷,分析中醫(yī)病性要素及中醫(yī)證型的分布情況;③臨床處方用藥情況;④隨訪調(diào)查近期療效(陰道流血停止時間)及遠期療效(月經(jīng)周期恢復時間)。

1.4 調(diào)查方法制訂AUB-O臨床流行病學調(diào)查問卷,在廣東省中醫(yī)院婦科門診開展調(diào)查研究。調(diào)查員為廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師,以及協(xié)助調(diào)查的婦科專業(yè)碩士研究生。本研究已通過倫理審查,遵循知情同意原則,認真填寫調(diào)查問卷,并對處方用藥進行記錄。后續(xù)電話隨訪療效,隨訪期為6個月。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析由2名工作人員進行數(shù)據(jù)錄入,確保錄入數(shù)據(jù)無遺漏及錯誤,運用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。針對中醫(yī)病性要素、中醫(yī)證型分布、臨床表現(xiàn)、處方用藥等計數(shù)資料用率或百分比表示,主要采用描述性分析。針對療效等計量資料,分別對中西醫(yī)結(jié)合治療方案和中醫(yī)治療方案的療效進行正態(tài)性檢驗,若數(shù)據(jù)為正態(tài)分布,用均數(shù)±標準差(±s)表示,其中方差齊性者采用t檢驗,方差不齊者采用校正t檢驗;若數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布,則采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布本研究共納入183例患者,其中,年齡最小為13歲,最大為60歲,平均年齡為(37.38±9.65)歲。

2.2 中醫(yī)證型分布(病-證特點)從病性要素來看,AUB-O虛證(50.8%)出現(xiàn)頻數(shù)高于實證(32.8%)、虛實夾雜證(16.4%),結(jié)果見表1。從中醫(yī)證型分布來看,AUB-O患者前5位中醫(yī)證型分別為腎虛證(19.1%)、脾虛證(9.3%)、腎虛血瘀證(8.2%)、肝郁氣滯證(7.7%)、肝郁血熱證(7.7%)。結(jié)果見表2。

表1 183例排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者的中醫(yī)病性要素分布Table 1 Distribution of disease-nature syndrome elements in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O)

表2 183例排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者的中醫(yī)證型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome types in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O)

2.3 常見的中醫(yī)證型與臨床表現(xiàn)(證-癥特點)中醫(yī)四診條目經(jīng)整理后共有169個,對前5位的中醫(yī)證型的相關(guān)臨床表現(xiàn)進行描述性分析。①腎虛證的主要癥狀有:陰道不規(guī)則流血、出血質(zhì)地清稀、有血塊、淋漓不盡;全身伴隨癥狀有:神疲乏力、健忘、畏寒、耳鳴、口干、心慌、腰痛、食欲不振、多夢易醒、性欲減退;舌脈主要可見:舌質(zhì)淡紅、舌苔白、脈弦細。②脾虛證的主要癥狀有:陰道不規(guī)則流血、出血顏色淡紅;全身伴隨癥狀有:神疲乏力、畏寒、面色淡白無華、四肢無力、食欲不振;舌脈主要可見:舌淡紅、舌白、有齒痕、脈細。③腎虛血瘀證的主要癥狀有:陰道不規(guī)則流血、出血顏色暗紅、有血塊;全身伴隨癥狀有:神疲乏力、面色淡白無華、頭暈;舌脈主要可見:舌淡暗、舌苔白、脈細。④肝郁氣滯證的主要癥狀有:行經(jīng)時間延長、出血顏色暗紅、出血質(zhì)地黏稠、有血塊、淋漓不盡;全身伴隨癥狀有:焦慮抑郁、面色萎黃、手足心熱、易醒、性欲減退;舌脈主要可見:舌淡紅、苔薄白、脈數(shù)。⑤肝郁血熱證的主要癥狀有:排卵期出血、點滴即盡、出血顏色暗紅;全身伴隨癥狀有:焦慮、潮熱、面色萎黃、眼花目眩、乳房脹痛、腰酸痛、喜冷飲;舌脈主要可見:舌紅、苔黃、脈細數(shù)。結(jié)果見表3。

表3 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者主要中醫(yī)證型的常見臨床表現(xiàn)Table 3 Clinical manifestations of the main TCM syndrome types of patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O)

2.4 處方用藥情況(證-治特點)本次研究主要探討中醫(yī)處方的使用情況,以中藥湯劑為主,分別列舉AUB-O的前5種主要證型的常用方劑或藥物使用情況。①腎虛證常用方劑為固陰煎加減、兩地湯合二至丸加減、舉元煎加減;②脾虛證常用方劑為歸脾湯加減、補中益氣湯加減;③腎虛血瘀證均為自擬方,自擬方中使用頻率前10位的中藥由高到低分別為:海螵蛸、續(xù)斷、白術(shù)、黨參、甘草、墨旱蓮、白芍、桑寄生、菟絲子、益母草;④肝郁氣滯證常用方劑為逍遙丸加減;⑤肝郁血熱證常用方劑為丹梔逍遙丸加減、清經(jīng)散加減及龍膽瀉肝湯加減。結(jié)果見表4。

表4 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者的中醫(yī)處方用藥情況Table 4 Prescriptions and medication of Chinese medicine for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O)

2.5療效

2.5.1 近期療效 通過電話隨訪或復診,了解患者陰道流血停止的時間(單位:d)。在納入研究的患者中,采用中西醫(yī)結(jié)合治療的有76例,采用中醫(yī)治療的有107例,對這兩種治療方案進行t檢驗,發(fā)現(xiàn)兩者的陰道流血停止時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表5。

表5 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者2種治療方案的近期療效比較Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O) (±s)

表5 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者2種治療方案的近期療效比較Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O) (±s)

治療方案中西醫(yī)結(jié)合治療組純中醫(yī)治療組例數(shù)/例76 107陰道流血停止時間/d 7.21±1.98 6.99±2.27差值(95%CI)0.22(-0.42,0.86)t值0.678 P值0.499

2.5.2 遠期療效 遠期隨訪主要了解患者月經(jīng)周期恢復的時間(單位:d)。6個月后的隨訪結(jié)果顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療組有2例患者月經(jīng)周期未恢復正常,2例患者半年后行全子宮切除術(shù);純中醫(yī)治療組有2例患者月經(jīng)周期未恢復正常,4例患者失訪,1例患者半年后絕經(jīng)。對剩下的172例患者的遠期療效進行t檢驗,發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者月經(jīng)周期恢復時間和采用中醫(yī)治療的患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表6。

表6 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者2種治療方案的遠期療效比較Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O) (±s)

表6 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)患者2種治療方案的遠期療效比較Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction(AUB-O) (±s)

治療方案中西醫(yī)結(jié)合治療組純中醫(yī)治療組例數(shù)/例72 100月經(jīng)周期恢復時間/d 94.30±38.66 96.18±35.53差值(95%CI)-1.87(-13.12,9.37)t值-0.329 P值0.743

3 討論

3.1 排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)的證治特點

3.1.1 虛則健脾補腎,實則疏肝解郁 健脾補腎法是針對由于脾虛、腎虛引起的氣虛不攝,血溢脈外而采取的方法,是治療AUB-O虛證的最基本、最常用的方法,其目的就在于益氣攝血,補益先天及后天之本,使沖任調(diào)、氣血順,機體恢復健康?!氨缆薄霸陆?jīng)過多”“經(jīng)期延長”等病癥,皆因沖任損傷,損血耗氣,不能制約經(jīng)血,日久漸虛?!八呐K相移,必歸脾腎”;“五臟之傷,窮必及腎”(《景岳全書》)。《傅青主女科》曰:“經(jīng)水出諸腎”;《素問·上古天真論》曰:“腎氣盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下”,可見腎為先天之本,封藏之本,為胞宮之所系。《血證論》云:“古曰崩中,謂血乃中州脾土所攝,脾不攝血,是以崩漏,名曰崩中”,故亦有“脾胃虛損,不能攝血歸源”之說。由此可知,本病與脾腎關(guān)系密切。有研究通過系統(tǒng)評價顯示補腎法[12]、健脾法[13]治療功能失調(diào)性子宮出血的有效率高于西藥組。王慧穎等[14]的研究也表明,補腎活血中藥治療功能失調(diào)性子宮出血的療效與西藥安宮黃體酮相仿,對臨床證候的改善作用優(yōu)于西藥安宮黃體酮。黃健玲教授認為,補腎健脾法為治崩之大法,以先天促后天,后天養(yǎng)先天,使經(jīng)源盛而經(jīng)血暢[15]。在本研究中,腎虛證、脾虛證、腎虛血瘀證最常見的癥狀有不規(guī)則陰道出血、神疲乏力、脈細等,與虛證的臨床表現(xiàn)相符,常用的方劑如固陰煎加減、歸脾湯加減、補中益氣湯加減等,與補腎健脾法臨床運用指征相符。自擬方的常用藥物中的續(xù)斷性微溫,味苦、辛,有補益肝腎之效,《名醫(yī)別錄》言其能“主崩中漏血”;桑寄生、菟絲子均具有補益肝腎之效;白術(shù)、黨參均有益氣健脾之功??梢?,健脾補腎法為治療AUB-O虛證之大法。

疏肝解郁法是針對由于肝郁引起的氣機壅滯、郁而不暢而采取的方法,是治療AUB-O實證的基本方法,其目的就在于行氣理滯,疏肝解郁,使氣血順暢,月事往來有時?!堆横t(yī)案·女科撮要·經(jīng)漏不止》認為:“其為患脾胃虛損,不能攝血歸源;或因肝經(jīng)有火,血得熱而下行……;或因脾經(jīng)郁結(jié),血傷而不歸經(jīng)”?!毒霸廊珪D人規(guī)》則認為:“未有不由憂思郁怒,先損脾胃,次及沖任而然者”?!陡登嘀髋啤ぱ馈氛J為:“是不識為肝氣之郁結(jié)也。夫肝主藏血,氣結(jié)而血亦結(jié),何以反至崩漏?蓋肝之性急,氣結(jié)則其急更甚,更急則血不能藏,故崩不免也。治法宜以開郁為主”。在本研究中,肝郁最常見的癥狀有排卵期出血、焦慮、面色萎黃、乳房脹痛等,與肝郁實證的臨床表現(xiàn)相符。清代醫(yī)家王泰林曰:“肝病最雜,而治法最廣,肝氣之治,最常者疏肝理氣”;《傅青主女科·血崩》曰:“夫健脾則能攝血,肝平則能藏血”。在本研究中,常用的方劑如逍遙丸、丹梔逍遙丸加減等有疏肝解郁之功,常用藥物白芍等有柔肝之效,與疏肝解郁法臨床運用指征相符。

3.1.2 標本兼顧,活用“塞流、澄源、復舊”AUB-O以虛證(50.8%)為主,隨著病程的發(fā)展,可見虛實夾雜或兼夾證等證候,故臨床治療時,需要標本兼顧,本研究充分顯示了這一證治特點。脾腎氣虛,或無力推動血行,停而為瘀,或固攝無權(quán),血不歸經(jīng),故而得之?!秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸梆鼋Y(jié)占據(jù)血室,而致血不歸經(jīng)”。常用藥物益母草性微寒,味苦、辛,《本草備要》言其能“通行瘀血,生新血”,可兼顧血瘀之證。血為陰,經(jīng)血漏之,日久見陰虛之象?!端貑枴り庩杽e論》曰:“陰虛陽搏謂之崩”。陰虛陽亢,相火妄動,迫血妄行,故兩地湯合二至丸加減相宜,以滋陰清熱,養(yǎng)陰血,止漏下,益肝腎。肝郁氣滯,“木郁達之”,氣機壅滯,郁而化火,氣有余而為火?!陡登嘀髋啤吩疲骸皼_脈太熱而血即沸,血崩之為病,正沖脈之太熱也?!彼焱吨郧褰?jīng)散、龍膽瀉肝湯加減,以清熱涼血、清肝瀉火,而達血寧脈順之目的。

由于AUB-O發(fā)病緩急不同,證癥各異,當本著“急則治其標,緩則治其本”的原則,靈活運用“塞流、澄源、復舊”。塞流,即止血,用于出血時間較長、出血量較大之際,急當塞流防脫,益氣攝血,可予補中益氣湯、舉元煎加減等,亦可配合海螵蛸收斂止血,墨旱蓮涼血止血,并可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學手段如刮宮術(shù)、激素療法等,以及時止血。澄源,即澄清本源,求因治本,此為治療本病的重要階段,切勿不管緣由,一概而論,以致虛虛實實之錯。本病雖以虛證為多,但不乏實證之源,虛則健脾補腎,實則宜疏肝解郁。復舊,即固本調(diào)治,用于血止后繼續(xù)調(diào)經(jīng)治療,本固血充而經(jīng)水自調(diào),可根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導采用中藥人工周期療法。《丹溪心法附余·崩漏》曰:“若止塞其流,不澄其源,則滔天之勢不能遏。若止澄其源,而不復其舊,則孤陽之浮無以止,不可不審也?!惫嗜?、澄源、復舊相輔相成,共奏標本兼治、固本調(diào)經(jīng)之效?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽岬脚圆煌A段的生理特點,故有醫(yī)者提出不同階段有不同的辨治要點,青春期重在補腎氣、益沖任,育齡期重在疏肝養(yǎng)肝、調(diào)沖任,更年期重在滋腎扶脾、固沖任[16]。

3.2 結(jié)語最近的調(diào)查[11]顯示,全國范圍內(nèi)AUB-O患者前5位中醫(yī)證候類型分別為腎氣虛證、脾氣虛證、氣血兩虛證、氣虛血瘀證、腎陰虛證。在本研究中,AUB-O仍以虛證為主。本研究為嶺南地區(qū)一個小范圍的調(diào)查,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),針對中西結(jié)合治療方案、純中醫(yī)治療方案在AUB-O的近期療效和遠期療效差異無統(tǒng)計學意義,說明中醫(yī)藥在治療AUB-O方面起著非常積極的作用。本研究通過運用臨床流行病學調(diào)查分析方法,重點探討了AUB-O的證治特點,即虛證則補腎健脾,實證則疏肝解郁,注重標本兼顧,活用“塞流、澄源、原舊”三法。本研究不僅為AUB-O中醫(yī)教學、醫(yī)療、科研提供了可靠依據(jù),同時也表明所得結(jié)果比較客觀、真實,符合中醫(yī)臨床診療實際情況。

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