王超杰，劉甜甜，劉琪，陳晨

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200120；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

第六次全國人口普查顯示我國60歲及以上老年人口占13.26%。陳艷玫等[1]專家預(yù)測2050年中國將有5億老年人口。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，以及居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，各種慢性疾病的患病率呈逐年上升的趨勢，給人們的生命健康和生活質(zhì)量帶來了極大的負(fù)面影響[2-3]。我國每年因心血管疾病而死亡的人數(shù)超過整體40%[4]，且心血管疾病死亡人數(shù)逐年增加，2013年我國較1990年因冠心病死亡人數(shù)增加90%，其中冠心病心絞痛是發(fā)病率最高的心血管疾病[5-6]。目前采用中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病雖取得一定療效[7]，但如何降低發(fā)病率，改善發(fā)病癥狀仍是目前臨床需要解決的問題。

目前，基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對相關(guān)疾病的診斷、治療與調(diào)護(hù)療效確切[8-9]?；诖耍狙芯繑M對黑龍江地區(qū)老年人的基本信息及其中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）發(fā)病情況進(jìn)行調(diào)查和分析研究，以期從中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)，對老年人冠心病發(fā)病進(jìn)行有效預(yù)防及改善預(yù)后提供相應(yīng)的指導(dǎo)性建議。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用橫斷面現(xiàn)場調(diào)查方法，于2020年6月至2021年6月在黑龍江地區(qū)抽取10個社區(qū)和5個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，選取年齡在60歲及以上的老年人，共完成調(diào)查問卷812份，因信息采集缺失等原因最終回收有效問卷738份，有效率為90.9%。根據(jù)是否患冠心病不穩(wěn)定性心絞痛將受訪者分為健康組464例和疾病組274例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②在黑龍江地區(qū)居住≥10年；③能獨(dú)立或通過調(diào)查員幫助完成問卷調(diào)查；④愿意參加本研究，并簽署知情同意書的受訪者。（2）疾病組納入標(biāo)準(zhǔn)：在健康組納入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的診斷者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有精神類疾病史者；③有嚴(yán)重視力障礙、聽力障礙和語言障礙，不能自主完成調(diào)查者；④依從性差，不愿意配合完成調(diào)查者。

1.4 調(diào)查方法采用統(tǒng)一制定的問卷進(jìn)行面對面調(diào)查。問卷內(nèi)容包括人口學(xué)基本信息、中醫(yī)體質(zhì)問卷以及是否發(fā)生冠心病不穩(wěn)定性心絞痛3個方面?；拘畔ㄐ彰?、年齡、性別、學(xué)歷、民族、過敏史、不良嗜好史、手術(shù)史、家族遺傳病[10]共9項。中醫(yī)體質(zhì)量表是由王琦等[11]提出來的，該量表在中國大陸[12]、中國臺灣[13]、日本[14]、新加坡[15]等地進(jìn)行驗(yàn)證并得到良好的效果。中醫(yī)體質(zhì)量表由9個模塊60項分類判定9種體質(zhì)：平和質(zhì)（8項）、氣虛質(zhì)（8項）、陽虛質(zhì)（7項）、陰虛質(zhì)（8項）、痰濕質(zhì)（8項）、濕熱質(zhì)（6項）、血瘀質(zhì)（7項）、氣郁質(zhì)（7項）和特稟質(zhì)（7項）。每個題項分5個問題，每個問題評分1～5分。平和體質(zhì)得分＞60分和其他8個偏頗體質(zhì)得分＜30分的受試者被視為平和體質(zhì)，偏頗體質(zhì)得分＞30分被視為傾向是偏頗體質(zhì)，偏頗體質(zhì)得分＞40分被視為是偏頗體質(zhì)。每個人因?yàn)榱?xí)慣、生活的不同，可能有一種或多種體質(zhì)。冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的診斷參照美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）/美國醫(yī)師學(xué)會和美國內(nèi)科學(xué)會（ACPASIM）共同商定的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南（1999年）》[16]和2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會建立的不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[17]。

1.5 模型的建立和統(tǒng)計學(xué)分析

1.5.1 模型的建立與篩選 原始數(shù)據(jù)資料經(jīng)核實(shí)、整理后錄入IBM SPSS 20.0中，對基本資料計數(shù)后采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析；對調(diào)查的老年人是否發(fā)生過冠心病不穩(wěn)定性心絞痛分類后，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析；對基本信息、中醫(yī)體質(zhì)類型與老年人的相關(guān)性進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，篩選出與老年人處理數(shù)據(jù)有顯著性差異的因素。對篩選出具有顯著性差異的因素進(jìn)行條件Logistic回歸分析，以進(jìn)一步分析各因素之間的差異。

1.5.2 統(tǒng)計學(xué)分析 將所建立的兩個模型數(shù)據(jù)相互校驗(yàn)修正錯誤后，導(dǎo)入R3.5.2操作環(huán)境處理數(shù)據(jù)。使用forestplot軟件包作出對應(yīng)森林圖，實(shí)現(xiàn)對結(jié)果的可視化。繪制所建立兩組預(yù)測模型的ROC曲線，通過AUC（ROC曲線下面積）綜合比較所建立模型的預(yù)測、篩查效果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況738例受訪者中，男性427例（57.8%），略高于女性的311例（42.2%）；年齡60～91歲，平均年齡（71.675±0.313）歲，其中65～69歲老年人占比最高，超過40%；學(xué)歷是小學(xué)及以上的老年人超過90%；有家族遺傳病史的老年人占24.0%；曾有煙酒等不良嗜好史的老年人占19.6%；曾有手術(shù)史的老年人占27.8%。健康組與疾病組的年齡、學(xué)歷、家族遺傳病和不良嗜好史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表1和表2。

表1 738例老年受訪者一般情況與發(fā)生急性心肌梗死的單因素χ2分析（1）Table 1 Univariate analysis of the correlation of general condition with the occurrence of acute myocardial infarction in 738 respondents（1） [例（%）]

表2 738例老年受訪者一般情況與發(fā)生急性心肌梗死的單因素χ2分析（2）Table 2 Univariate analysis of the correlation of general condition with the occurrence of acute myocardial infarction in 738 respondents（2） [例（%）]

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況老年人中醫(yī)體質(zhì)分布以偏虛證體質(zhì)多于偏實(shí)證體質(zhì)。老年人氣虛質(zhì)（傾向是）109例（14.8%）、氣虛質(zhì)（是）229例（31.0%），其次為平和質(zhì)（傾向是）104例（14.1%）、平和質(zhì)（是）191例（25.9%）；陽虛質(zhì)（傾向是）76例（10.3%）、陽虛質(zhì)（是）148例（20.0%）。氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)的體質(zhì)改變均與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生具有相關(guān)性（P＜0.05或P＜0.01）。其中，發(fā)病人數(shù)最多的偏頗體質(zhì)是氣虛質(zhì)，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的37.9%。結(jié)果見表3。

表3 738例老年受訪者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況Table 3 Distribution of TCM constitution types in 738 respondents [例（%）]

2.3 老年人冠心病不穩(wěn)定性心絞痛影響因素通過單因素分析可以得出，與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病具有顯著性差異的變量有年齡、學(xué)歷、家族遺傳病和不良嗜好史。為進(jìn)一步篩選及挖掘這些變量與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病之間的相關(guān)性，將不穩(wěn)定性心絞痛是否發(fā)?。ㄎ窗l(fā)病=0、發(fā)病=1）作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡（60～64=1、65～69=2、70～74=3、75～79=4、80～91=5）、學(xué)歷[文盲=0、小學(xué)=1、初中=2、高中（中專）=3、大專及以上=4]、家族遺傳病史（無=0、有=1）、不良嗜好史（無=0、有=1）以及中醫(yī)體質(zhì)類型（無=0、傾向是=1、是=2）作為自變量，采用向前LR方法進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，模型總體預(yù)測較好，可預(yù)測準(zhǔn)確率為74.8%。其中學(xué)歷與不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率呈負(fù)相關(guān)，其余變量與不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率呈正相關(guān)。隨著學(xué)歷級別每提高一級，不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率可降低0.638倍。痰濕質(zhì)從“無”到“是”使不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率提高1.546倍。陽虛質(zhì)從“無”到“傾向是”再到“是”使不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率提高1.445倍。年齡每增大5歲，不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率提高1.207倍。根據(jù)篩選變量建立預(yù)測模型1：Logit（p）=-0.529-0.449×學(xué)歷+0.454×家族遺傳病史+0.481×不良嗜好史+0.368×陽虛體質(zhì)+0.436×痰濕體質(zhì)+0.188×年齡。結(jié)果見圖1。

圖1 738例老年受訪者的基本信息及中醫(yī)體質(zhì)與不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病的Logistic回歸分析森林圖Figure 1 Logistic regression analysis forest plot of the correlation of basic information and TCM constitution with the onset of unstable angina in 738 respondents

為了進(jìn)一步確定變量與不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率的關(guān)系，將年齡、學(xué)歷、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)這些具有顯著性的影響因素變量作為自變量中的協(xié)變量，其中以年齡組中的60～65歲組、學(xué)歷中的文盲組、無痰濕質(zhì)、無陽虛質(zhì)分別作為對比變量，再采用向前LR方法進(jìn)行條件Logistic回歸分析。根據(jù)篩選變量建立預(yù)測模型2。建立模型總體預(yù)測準(zhǔn)確率為73.6%。模型中顯示，受過不同程度的教育較文盲的不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率可降低0.328～0.111倍（P＜0.001）。而中醫(yī)體質(zhì)因素中，傾向是陽虛質(zhì)與是陽虛質(zhì)較其他體質(zhì)的不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率高2.088倍（P＜0.001），是痰濕質(zhì)較其他體質(zhì)的不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率高2.423倍（P＜0.001）。年齡因素中，80歲以上年齡組是60～65歲年齡組不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率的2.446倍（P＜0.001）。結(jié)果見圖2。

圖2 738例老年受訪者的重點(diǎn)因素與不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病的Logistic回歸分析森林圖Figure 2 Logistic regression analysis forest plot of the correlation of key factors with the onset of unstable angina in 738 respondents

2.4 應(yīng)用ROC曲線評價模型的診斷效能利用上述兩種方式預(yù)測老年人不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病與相關(guān)性因素模型ROC曲線。第一次建立模型1提示曲線下面積為0.702，95%置信區(qū)間為0.662-0.741，P＜0.001。第二次建立模型2體質(zhì)曲線下面積為0.695，95%置信區(qū)間為0.665-0.734，P＜0.001。兩次建立的模型在評價老年人不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病的準(zhǔn)確性均較高且差異不大。結(jié)果見圖3。

圖3 預(yù)測老年不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病相關(guān)性因素模型ROC曲線Figure 3 ROC curve for the predicated model of the risk factors associated with senile angina pectoris

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示：具有不良嗜好史、家族遺傳病史和高齡是老年不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病的危險因素。學(xué)歷的高低也影響著不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比例，調(diào)查顯示文盲學(xué)歷的老年人是大專及以上學(xué)歷老年人不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病比率的9倍。為此，減少老年人不良嗜好，提高老年人文化素質(zhì)，開展有關(guān)冠心病相關(guān)知識的講座，可有效降低老年人冠心病的發(fā)生及發(fā)展。

研究發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)老年人冠心病心絞痛發(fā)病率較高，陽虛體質(zhì)與痰濕體質(zhì)老年人較其他體質(zhì)老年人發(fā)生心絞痛的比率均在2倍以上。在本地區(qū)，因氣候過于寒冷，飲食習(xí)慣過于滋膩，以及長期缺乏合理運(yùn)動等因素，引起陽氣消耗過快或痰濕積聚體內(nèi)不易排除，導(dǎo)致本地區(qū)老年人易出現(xiàn)陽虛體質(zhì)或痰濕體質(zhì)。說明黑龍江地區(qū)的地理條件、自然環(huán)境和生活習(xí)慣造就了本地區(qū)獨(dú)特的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)[18]。

痰濕與陽虛體質(zhì)的患者易感冠心病心絞痛的發(fā)病機(jī)制已得相關(guān)證實(shí)。在物質(zhì)代謝方面，痰濕質(zhì)與陽虛質(zhì)較其他體質(zhì)因甘油三酯[19]、同型半胱氨酸[20]等脂質(zhì)代謝異常，加速脂質(zhì)沉積在冠狀動脈壁上，從而增加患病風(fēng)險[21]。在炎癥反應(yīng)方面，偏頗體質(zhì)因?qū)е卵灏准?xì)胞介素6（IL-6）等相關(guān)炎癥因子水平較高，從而損傷血管內(nèi)皮而誘發(fā)冠心病[22-23]。在遺傳基因方面，痰濕體質(zhì)可影響載脂蛋白基因的相關(guān)表達(dá)[24]，陽虛體質(zhì)與促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡的相關(guān)核酸表達(dá)相關(guān)[25]。

中醫(yī)體質(zhì)可在早于西醫(yī)的臨床診斷之前，通過對個體的客觀生活表現(xiàn)及整體反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行評判得出。根據(jù)患者的生活表現(xiàn)、臨床癥狀，辨別其中醫(yī)體質(zhì)后進(jìn)行針對性調(diào)護(hù)，達(dá)到預(yù)防冠心病的發(fā)生及干預(yù)其發(fā)展的目的，是臨床中值得推廣的治療方式。李向[26]、趙琳琳等[27]、黃沁等[28]通過對患者中醫(yī)體質(zhì)辨識后給予針對性的體質(zhì)調(diào)護(hù)，在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的治療上取得較為滿意的療效。

本研究結(jié)果證明，對黑龍江地區(qū)的老年人，可通過以下措施：①注意保暖；②合理膳食及適當(dāng)運(yùn)動[29-30]；③選擇耳穴中神門、心、交感進(jìn)行耳穴壓籽[31]，隔物灸關(guān)元穴、大腸俞及阿是穴[32]，溫針灸合谷穴、中脘穴、天樞穴及足三里穴[33]等中醫(yī)特色療法，改善老年陽虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)，從而達(dá)到預(yù)防冠心病發(fā)生的目的。發(fā)病期針對自身體質(zhì)與癥狀，合理服用中藥，從而減輕病發(fā)癥狀及降低發(fā)病頻率[34]。結(jié)合自身中醫(yī)體質(zhì)狀態(tài)，制定個性化生活方式，從而達(dá)到改善自身體質(zhì)，提前預(yù)防相關(guān)心血管疾病的發(fā)生，以及延緩疾病發(fā)展，緩解老年人的健康壓力，提高老年人生活質(zhì)量的目的。

本次調(diào)查研究僅在黑龍江省附近等地收集相關(guān)老年人資料，缺少其他地區(qū)的老年人資料的對比。為了得出更為嚴(yán)謹(jǐn)、精確的結(jié)論，本團(tuán)隊將進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查對象及調(diào)查地域，并通過目前所得結(jié)果，針對性地指導(dǎo)相關(guān)地區(qū)的老年人，建立長期走訪及隨調(diào)體系，驗(yàn)證及完善相關(guān)性結(jié)論的準(zhǔn)確性及時效性，以期對未來實(shí)踐有更準(zhǔn)確的指導(dǎo)意義。