鞏祺蕓，邵平樂，惠加謀

隨著人口老齡化問題愈來愈突出，臨床對于老年疾病的診療越來越關(guān)注。隱匿性高血壓（masked hypertension，MH）因其自身特點(diǎn)較持續(xù)性高血壓（sustained hypertension，SH）難以發(fā)現(xiàn)［1］，在臨床診療過程中，患者自身常對其認(rèn)識不足，臨床醫(yī)生對其認(rèn)知及關(guān)注度亦不夠。但MH對心腦血管的損傷并不輕微［2］，甚至較SH更嚴(yán)重。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，MH在老年人中發(fā)病率較高，在未控制血壓人群中更高［3］。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道MH發(fā)病率為8.8%～30.5%［3］。輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是處于正常衰老和癡呆的疾病狀態(tài)［4］。心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EAT）可以反映內(nèi)臟脂肪分布［5］，聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可以很好地反映周身動(dòng)脈粥樣硬化情況［6］。近些年國內(nèi)關(guān)于SH與MCI的關(guān)系研究較多，SH是MCI的危險(xiǎn)因素已得到廣大學(xué)者共識［7-9］。目前國內(nèi)外關(guān)于老年MH患者的MCI研究較少。本研究通過檢測蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA量表）評估老年MH患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，探討老年MH患者CIMT、EAT與MCI的關(guān)系，為早期預(yù)警老年MH的危險(xiǎn)性以及阻止MCI疾病進(jìn)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年2月于嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部就診已經(jīng)確診為MH的老年患者173例為MH組，另選取血壓正常老年健康人群82例為對照組，年齡≥65歲。MH組納入標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），24 h動(dòng)態(tài)血壓：日間平均血壓≥135/85 mm Hg，夜間平均血壓≥ 120/75 mm Hg，24 h 平均血壓≥ 130/80 mm Hg［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）已明確診斷為SH，即診室血壓≥140/90 mm Hg，動(dòng)態(tài)血壓≥135/85 mm Hg，或者正在進(jìn)行降壓治療；（3）嚴(yán)重腦血管疾病，如腦出血、腦卒中等；（4）嚴(yán)重認(rèn)知功能異常，無法自主回答問卷；（5）嚴(yán)重感染性疾??；（6）嚴(yán)重精神疾病；（7）先天性心臟病；（8）合并其他嚴(yán)重疾病，如腎衰竭、呼吸衰竭等；（9）心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重心臟疾病。受試者均自愿加入研究并簽署知情同意書，本研究取得嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（NO.2019016）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄兩組患者年齡、性別、吸煙（連續(xù)或累積吸煙時(shí)間≥6個(gè)月）、飲酒（飲酒次數(shù)≥1次/月或者連續(xù)6個(gè)月飲酒）、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 清晨采集受試者空腹靜脈血10 ml，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，留取上層血清，應(yīng)用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓測量 由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓儀的安裝拆卸及數(shù)據(jù)分析，記錄受試者診室收縮壓、診室舒張壓、24 h動(dòng)態(tài)收縮壓、24 h動(dòng)態(tài)舒張壓、24 h收縮壓變異系數(shù)、24 h舒張壓變異系數(shù)。

1.2.4 CIMT和EAT測量 受試者CIMT、EAT測量由同一名有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在同一臺(tái)超聲儀上完成。應(yīng)用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，選用eL18-4線陣探頭，頻率為5～12 MHz，進(jìn)行頸動(dòng)脈測量。于受試者頸動(dòng)脈分叉下1.0～1.5 cm處，測量CIMT，見圖1，測量3次取平均值。CIMT＜1.0 mm為正常；CIMT 1.0～1.5 mm為增厚；CIMT＞1.5 mm、凸入管腔或局限增厚，且高于周邊50%為斑塊形成［11］。

圖1 超聲測量CIMTFigure 1 Carotid intima-media thickness measured by ultrasound

選用S8-3相控陣探頭，頻率為1～5 MHz對受試者進(jìn)行心臟彩超檢查，測量各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，觀察心臟結(jié)構(gòu)。于胸骨旁左室長軸切面，測量收縮末期右心室游離壁到心包的脂肪厚度為EAT［12］，見圖2，測量3次取平均值。

圖2 超聲測量EATFigure 2 Ultrasound-measured epicardial fat thickness

1.2.5 MCI評定 由同一名醫(yī)師對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估。MoCA量表總分為30分，包括視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、注意（6分）、語言（3分）、抽象（2分）、延遲回憶（5分）、定向（6分）等多個(gè)維度，總分≥26分為認(rèn)知功能正常，＜26分為MCI［13］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用二元Logistic回歸分析探討老年MH患者發(fā)生MCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、吸煙所占比例、飲酒所占比例、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MH組年齡、診室收縮壓、診室舒張壓、24 h動(dòng)態(tài)收縮壓、24 h動(dòng)態(tài)舒張壓、24 h收縮壓變異系數(shù)、24 h舒張壓變異系數(shù)均高于對照組，受教育年限短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2 兩組CIMT、EAT比較 MH組CIMT、EAT均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CIMT和EAT比較（±s，mm）Table 2 Comparison of average CIMT and EAT between masked hypertension group and control group

表2 兩組CIMT和EAT比較（±s，mm）Table 2 Comparison of average CIMT and EAT between masked hypertension group and control group

注：CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，EAT=心外膜脂肪厚度

組別 例數(shù) CIMT EAT對照組 82 0.68±0.24 6.63±0.82 MH 組 173 1.18±0.39 7.84±0.69 t值 12.569 12.371 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組認(rèn)知功能比較 兩組定向評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MH組視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 MH組與對照組認(rèn)知功能指標(biāo)比較（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive function indices between masked hypertension group and control group

表3 MH組與對照組認(rèn)知功能指標(biāo)比較（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive function indices between masked hypertension group and control group

組別 例數(shù) 視空間與執(zhí)行能力 命名 注意 語言 抽象 延遲回憶 定向 總分對照組 82 4.4±0.8 2.9±0.5 5.9±0.7 2.5±0.8 1.7±0.5 3.4±1.3 5.8±0.6 27.6±2.2 MH 組 173 3.4±1.4 2.7±0.4 5.3±0.7 2.3±0.5 1.4±0.9 2.7±1.9 5.6±0.9 26.3±2.8 t值 -6.889 -2.744 -5.969 -2.263 -3.487 -7.299 -1.818 -3.765 P 值 ＜0.001 0.008 ＜0.001 0.034 ＜0.001 ＜0.001 0.074 ＜0.001

2.4 相關(guān)性分析 老年MH患者M(jìn)oCA總分與年齡、24 h舒張壓變異系數(shù)、CIMT、EAT呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），與受教育年限、24 h收縮壓變異系數(shù)無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表4。另CIMT與EAT呈正相關(guān)（r=0.512，P＜0.001）。

表4 老年MH患者M(jìn)oCA總分與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of MoCA score with other six indices in elderly masked hypertension patients

2.5 老年MH患者發(fā)生MCI的影響因素分析 以是否發(fā)生MCI（賦值：是=1，否=2）為因變量，以年齡（賦值：實(shí)測值）、24 h舒張壓變異系數(shù)（賦值：實(shí)測值）、CIMT（賦值：實(shí)測值）及EAT（賦值：實(shí)測值）為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CIMT、EAT是老年MH患者發(fā)生MCI的影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 老年MH患者發(fā)生MCI影響因素的二元Logistic回歸分析Table 5 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in elderly masked hypertension patients

3 討論

近些年研究發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）在確診前期會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能改變的過渡狀態(tài)，而后進(jìn)展為AD，此疾病過程不可逆［14-15］，這一疾病過程通常稱為MCI，涉及患者記憶力、執(zhí)行能力、語言等多個(gè)方面功能改變［16］。MCI的疾病過渡狀態(tài)對于高血壓人群至關(guān)重要［17-19］，尤其對于老年MH患者，其可以延緩AD疾病進(jìn)展甚至降低AD發(fā)病率。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，MH對靶器官損害明顯，尤其是心、腦、腎等重要器官。MH患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，接近、甚至高于SH［20］。老年MH患者血壓波動(dòng)幅度較大［21］，尤其神經(jīng)退行性改變使得老年人自身血壓調(diào)節(jié)能力較年輕人減弱，這更增加了老年MH患者的血壓變異性及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。有研究指出，認(rèn)知功能穩(wěn)定得力于血壓平穩(wěn)，血壓大幅度改變會(huì)增加AD患病風(fēng)險(xiǎn)［23］。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年MH患者年齡更高，受教育年限更短，MoCA總分更低。與對照組相比，MH組血壓變異系數(shù)增高，說明MH患者血壓波動(dòng)幅度大、不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降。MH患者CIMT、EAT增高，表明其動(dòng)脈粥樣硬化程度更嚴(yán)重，血管阻力大，大腦供血減少。在認(rèn)知功能方面，MH患者認(rèn)知功能下降，主要集中在視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、抽象、延遲回憶、語言多方面，定向方面不明顯。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CIMT、EAT可能是老年MH患者M(jìn)CI的影響因素。MCI發(fā)生的可能機(jī)制是老年MH患者周身動(dòng)脈通常存在動(dòng)脈粥樣硬化，尤其常發(fā)生在頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈。MH患者形成頸動(dòng)脈粥樣硬化的過程［24-25］：對氧磷酶1是鈣離子依賴性酯酶，其參與低密度脂蛋白（LDL）氧化修飾和高密度脂蛋白（HDL）抗氧化修飾過程；白介素6（IL-6）參與誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙、白細(xì)胞黏附、巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞形成、平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、血小板活化［26］。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞釋放炎性因子改變血管通透性，通過釋放促氧化劑和凝血因子引起血小板聚集附著，參與動(dòng)脈粥樣硬化及不穩(wěn)定性斑塊形成［27］。心外膜脂肪為位于心肌和心包臟層之間的脂肪組織［28］，其是代謝活躍的內(nèi)分泌以及旁分泌器官，分泌大量的抗炎及促炎脂肪因子，可以刺激損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、改變脂質(zhì)代謝及促進(jìn)血栓形成。老年MH患者血壓晝夜節(jié)律常出現(xiàn)異常，導(dǎo)致血壓變異性增高，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷［29-30］，加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。同時(shí)MH患者腦血管狹窄率高，血管脆性大，會(huì)減少腦血管血供，造成腦組織慢性缺氧缺血，誘導(dǎo)損傷腦血管內(nèi)皮功能引起腦組織缺血、壞死，減少腦動(dòng)脈灌注［31］，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降。

MH患者因隨機(jī)血壓變化不明顯，血壓變異度高，因此醫(yī)生診斷難度大，漏診及誤診率較高。雖然國際公認(rèn)MoCA量表較簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）檢測更敏感及檢出率更高，但仍然有部分參與者認(rèn)為量表測量過程繁復(fù)，患者依從性差，這兩點(diǎn)均可能影響整個(gè)試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，可以選擇增大樣本量來改善本研究不足。本研究選取的是在本院就診的部分老年患者，可以考慮將試驗(yàn)人群擴(kuò)大至社區(qū)，將有更多的老年人參與試驗(yàn)，提高試驗(yàn)準(zhǔn)確性，也可增加與SH患者進(jìn)行對照，使研究更完善。

綜上所述，CIMT、EAT是老年MH患者M(jìn)CI的影響因素。增強(qiáng)群眾對MH危險(xiǎn)性的認(rèn)知，保持血壓穩(wěn)定是老年MH患者避免提早出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的關(guān)鍵。

作者貢獻(xiàn)：邵平樂、惠加謀提出研究命題，設(shè)計(jì)研究思路；邵平樂負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)；鞏祺蕓進(jìn)行研究對象調(diào)查、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；鞏祺蕓、惠加謀撰寫論文；惠加謀對本研究整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。