郭雪梅，羅 峰，曾小貞，凌永昌

近年來，隨著國內(nèi)外圍產(chǎn)醫(yī)學的不斷發(fā)展和新生兒救治技術的進步，早產(chǎn)超低出生體重兒(ELBWI)與極低出生體重兒(VLBWI)的存活率有明顯提升，但仍有一定的死亡率，且發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及呼吸機相關肺炎(VAP)等并發(fā)癥發(fā)生率高[1-2]。同時，由于患兒還存在消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟問題，容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，延緩喂養(yǎng)時間[3]。專家建議盡早經(jīng)口咽途徑喂哺初乳，可為早產(chǎn)兒提供免疫保護[4]。但早產(chǎn)兒尤其是ELBWI/VLBWI患兒存在吮吸、吞咽、呼吸不協(xié)調(diào)問題，不能進行早期經(jīng)口喂養(yǎng)[5]。既往研究顯示給予早產(chǎn)兒舌下黏膜滴注初乳機械喂養(yǎng)可提高患兒免疫力，縮短患兒達到全胃腸道營養(yǎng)時間[6-7]，但是關于初乳舌下滴注的時機臨床還尚無統(tǒng)一標準，也無相關研究報道。因此，本研究納入75例早產(chǎn)ELBWI/VLBWI患兒，探討不同時間初乳舌下滴注的喂養(yǎng)效果，并與生理鹽水進行對照，旨在為臨床舌下黏膜滴注初乳治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2020年4月—2021年12月出生并入住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的ELBWI/VLBWI患兒75例為研究對象，將患兒按照隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組(對照組)，每組25例。早產(chǎn)兒納入標準：①ELBWI出生體重<1 000 g，VLBWI出生體重<1 500 g[8]；②胎齡<34周；③出生24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU；④家屬對本研究知情同意。早產(chǎn)兒排除標準：①合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先天性遺傳代謝性疾病、嚴重先天性心臟疾病、腦室內(nèi)出血、重度窒息患兒以及NEC等嚴重疾病患兒；②存在消化道畸形等胃腸道疾病患兒；③新生兒期各種外科手術治療患兒。母親納入標準：①母親在新生兒出生24 h內(nèi)可提供初乳；②經(jīng)過母乳喂養(yǎng)宣教，對本研究充分理解和配合，并簽署知情同意書者。母親排除標準：①母親有乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等母乳喂養(yǎng)禁忌證者；②合并活動性結(jié)核病等慢性感染性疾病者；③處于乳房或乳頭真菌感染、念珠菌感染以及乳腺炎等急性感染期者；④母親近半年內(nèi)有血制品輸注史者；⑤有長期藥物治療史者?；純夯蚰赣H剔除標準：①家屬要求轉(zhuǎn)院、退出研究、放棄治療等；②研究過程中因各種原因無法提供母乳者；③研究過程中患兒發(fā)生死亡、腦出血等。3組患兒性別、胎齡、1 min阿氏(Apgar)評分、5 min Apgar評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 干預方法 3組患兒均給予靜脈營養(yǎng)支持、管飼喂養(yǎng)、保暖、預防感染等常規(guī)治療。A組在出生第2天～第6天給予舌下黏膜滴注初乳干預，每隔2 h 1次，每次0.2 mL，每天12次；B組在出生第2天～第6天給予舌下黏膜滴注初乳干預，每隔4 h 1次，每次0.2 mL，每天6次；C組在出生第2天～第6天給予舌下黏膜滴注生理鹽水干預，每隔2 h 1次，每次0.2 mL，每天12次。

告知患兒家屬患兒病情狀況，做好母乳喂養(yǎng)宣教。采集A組與B組患兒出生7 d內(nèi)的母乳，每日采用消毒的吸奶器采集母乳并儲存于一次性母乳專用儲奶袋內(nèi)，標注好采集的日期、時間、耐量、姓名等，冷藏送至新生兒科。從冰箱冷藏內(nèi)取出奶袋，使用溫奶器復溫后進行初乳舌下滴注。初乳滴注方法：護士洗手消毒后戴上無菌手套，將患兒口腔分泌物清理后，確保其呼吸暢通，使用型號為1 mL的一次性注射器，去除注射器針頭后取0.2 mL母乳，將注射器沿患兒一側(cè)嘴角送入口中，在舌下緩慢推注母乳，時間控制在30 s左右，推注完成后，按摩口腔內(nèi)，在推注過程中保持動作輕柔。C組生理鹽水滴注方法同母乳舌下滴注方法。

1.3 觀察指標 ①記錄患兒喂養(yǎng)狀況，包括完全經(jīng)口進奶時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間、完全無胃潴留時間以及恢復正常出生體重時間。②在患兒出生第1天及第6天分別采集氣道分泌物與尿液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測氣道分泌物與尿液中的分泌型免疫球蛋白A(sIgA)和乳鐵蛋白(Lf)濃度。③記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，如NEC、喂養(yǎng)不耐受、VAP。

2 結(jié)果

2.1 喂養(yǎng)狀況 3組患兒喂養(yǎng)狀況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組完全經(jīng)口進奶時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、完全無胃潴留時間以及恢復正常出生體重時間均明顯短于B組和C組(P<0.05)，NICU住院時間明顯短于C組(P<0.05)，與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組各項喂養(yǎng)狀況指標均明顯優(yōu)于C組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組患兒喂養(yǎng)狀況比較 單位：d

2.2 免疫狀況 3組患兒出生第1天分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出生第6天，A組與B組均較出生第1天明顯提高(P<0.05)，且均高于同時期的C組(P<0.05)，但A組與B組出生第6天時氣道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組出生第1天與第6天氣道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒免疫狀況比較 單位：μg/mL

2.3 并發(fā)癥 3組患兒NEC、喂養(yǎng)不耐受以及VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且A組明顯低于B組和C組(P<0.05)，B組低于C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 早期應用舌下黏膜滴注初乳干預可改善ELBWI/VLBWI患兒喂養(yǎng)狀況 早產(chǎn)兒是一個極其脆弱的群體，尤其是ELBWI/VLBWI患兒，存在免疫功能低下情況，容易發(fā)生醫(yī)源性感染等其他嚴重并發(fā)癥導致患兒死亡[9-10]。在住院期間如何提高患兒免疫力、提高患兒體重及做好感染預防等是確保患兒生命安全的重要前提。初乳為產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d內(nèi)分泌的乳汁，富含有豐富的sIgA、Lf等多種保護劑[11]。研究顯示，ELBWI/VLBWI患兒存在腸道喂養(yǎng)延遲情況，通過口腔黏膜滴注初乳可明顯改善患兒喂養(yǎng)狀況[12-13]。本研究中給予A組早期(出生第1天)舌下黏膜滴注初乳干預，按照每隔2 h 1次的頻率，結(jié)果顯示A組完全經(jīng)口進奶時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、完全無胃潴留時間以及恢復正常出生體重時間均明顯短于B組和C組，且A組NICU住院時間也明顯短于C組，但與B組無顯著差異，B組各項喂養(yǎng)狀況指標時間也均明顯短于C組。提示早期應用舌下黏膜滴注初乳干預可改善ELBWI/VLBWI患兒喂養(yǎng)狀況，這與既往研究[14]相符，這可能是因為早期給予初乳干預，在口腔滴注過程中，初乳中富含的多種細胞因子通過口咽部黏膜直接吸收，可促進胃動素、胃泌素等分泌，促進腸道運動和吸收功能，避免胃內(nèi)容物的潴留[15]，從而縮短完全經(jīng)口進奶時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、完全無胃潴留時間，并盡早恢復患兒正常出生體重。A組與B組NICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是每隔2 h 1次喂養(yǎng)及每隔4 h 1次喂養(yǎng)對患兒NICU住院時間無明顯影響，也可能是本研究樣本量較少，存在偏差導致。

3.2 早期應用舌下黏膜滴注初乳干預可提高ELBWI/VLBWI患兒免疫功能 營養(yǎng)支持是決定早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量的關鍵因素之一[16]。既往研究顯示，初乳中富含有豐富的sIgA、Lf，在經(jīng)過口腔喂養(yǎng)后，乳汁可被口腔黏膜直接吸收，且可以經(jīng)頸靜脈、上腔靜脈直接進入體循環(huán)，而不經(jīng)過肝臟，因此可以避免首過效應，從而提高乳汁的生物利用度和患兒體液中相應的免疫因子水平[17]。本研究通過對患兒出生第1天和第6天時氣道分泌物及尿液中sIgA、Lf的檢測，結(jié)果顯示A組和B組出生第6天氣道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量均明顯高于出生第1天，且高于同時期的C組，但A組和B組出生第6天氣道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量相當，C組出生第1天與出生第6天氣道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量無明顯變化。提示早期應用舌下黏膜滴注初乳干預可顯著改善ELBWI/VLBWI患兒免疫功能，但與滴注頻率無關。分析原因為母乳中的sIgA、Lf通過舌下黏膜直接進入血液循環(huán)，隨著血液循環(huán)進入消化道、呼吸道以及泌尿系統(tǒng)等[18]，因此在氣道分泌物與尿液中可檢測到A組與B組患兒的sIgA、Lf高表達。

3.3 早期應用舌下黏膜滴注初乳干預可減少ELBWI/VLBWI患兒并發(fā)癥 由于ELBWI/VLBWI患兒出生較早，胃腸道功能發(fā)育不全，且消化酶分泌缺乏，胃腸激素分泌較少，可引起胃排空緩慢、神經(jīng)功能紊亂等，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，同時呼吸機治療、腸外營養(yǎng)治療等醫(yī)療措施也會進一步加劇患兒喂養(yǎng)不耐受狀況[19]。NEC與VAP為早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥。本研究中A組的NEC、喂養(yǎng)不耐受以及VAP發(fā)生率分別為4.00%、8.00%、4.00%，均顯著低于B組的16.00%、20.00%、12.00%，與C組的32.00%、40.00%、32.00%，且B組低于C組。提示早期高頻率(每隔2 h 1次)給予舌下黏膜滴注初乳可降低ELBWI/VLBWI患兒NEC、喂養(yǎng)不耐受以及VAP發(fā)生率。分析其原因可能為：母乳中含有豐富的sIgA，具有抗感染、抗菌、免疫調(diào)節(jié)以及抗氧化等多種作用。初乳中的干擾素及其他細胞因子經(jīng)過口腔黏膜吸收后可與相關淋巴組織系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用，引起T細胞活化及全身擴散，激活身體各器官的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用[20]；同時，初乳中含有的轉(zhuǎn)化因子-β、表皮生長因子等多種保護性生物因子、sIgA、Lf、寡糖等被口腔黏膜吸收進入胃腸道后，可促進腸道黏膜分化，從而產(chǎn)生抗感染作用及屏障保護作用等，形成保護性黏膜屏障[21]，對預防和減少NEC、VAP、喂養(yǎng)不耐受等的發(fā)生具有重要作用。

綜上所述，給予早產(chǎn)ELBWI/VLBWI患兒早期高頻率(每隔2 h 1次)初乳舌下黏膜滴注治療，相較于每隔4 h 滴注初乳1次及使用生理鹽水組，可明顯縮短患兒完全經(jīng)口進奶時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、完全無胃潴留時間以及恢復正常出生體重時間；早期每隔2 h 1次和每隔4 h 1次的初乳舌下黏膜滴注均可提高患兒免疫功能，但每隔2 h 1次頻率的初乳干預可明顯降低患兒NEC、喂養(yǎng)不耐受以及VAP發(fā)生率，建議盡早高頻率給予ELBWI/VLBWI患兒初乳舌下黏膜滴注。但本研究樣本量偏少，數(shù)據(jù)分析可能存在偏差，后期還應擴大樣本量進一步研究。