楊 巖，張溫花

目前，結(jié)直腸癌成為我國常見的惡性腫瘤之一，截至2019年10月，中國結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫(CCCD)共登記全國61所三級甲等醫(yī)院結(jié)直腸癌手術(shù)病例72 650例，手術(shù)成為重要的治療方法之一[1]。癌癥疾病本身會對病人內(nèi)心帶來沖擊，加之病人術(shù)后身體較虛弱，心理上遭受不同程度的恐懼和焦慮，因此身心創(chuàng)傷較大，這可能嚴(yán)重影響病人自我護理能力，降低生活質(zhì)量[2]，導(dǎo)致其照護依賴程度增加。照護依賴即病人因自我護理能力降低或照護需求增加而需要外來支持和幫助的過程[3]，意味著一個人全身心的個人體驗。照護依賴會增加病人對護士專業(yè)信任感，但也有消極影響，如病人過度依賴、自我護理能力降低、產(chǎn)生羞恥感、內(nèi)疚感及被動作用等。護士照護行為是護理工作的核心和本質(zhì)，其內(nèi)涵通常包括治療性護理措施和心理護理等[4]。照護依賴揭示了病人特定時間的心理狀況，病人隨著時間和病情的改變會受潛意識的驅(qū)動，不同依賴程度會導(dǎo)致病人對醫(yī)護人員提供的照護行為從認(rèn)可到視而不見等多種狀態(tài)，影響護患溝通和服務(wù)效果。但在照護行為過度提供時，病人會將部分需求完全交予照護者，造成高度依賴狀態(tài)[5]，病人健康狀況降低的風(fēng)險就會越高[6]。因此，護士為術(shù)后病人提供合理的照護就顯得尤為重要[7]，且有助于改善病人臨床結(jié)局[8]。目前國內(nèi)研究熱點為病人照護依賴、感知照護行為現(xiàn)狀及影響因素研究，尚未對兩者的相關(guān)性進行探討，因此本次研究調(diào)查結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴與感知護士照護行為現(xiàn)狀，并討論兩者相關(guān)性，踐行以病人為中心的護理理念，為病人提供合理照護，不斷優(yōu)化護理服務(wù)，為提升病人護理質(zhì)量、提高病人滿意度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取某三級甲等醫(yī)院普外科收治的305例結(jié)直腸癌術(shù)后住院病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人年齡大于18歲，結(jié)直腸癌病理診斷均符合《ESMO結(jié)直腸癌診療共識指南》[9]標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)直腸癌術(shù)后在院病人；③認(rèn)知、溝通無障礙，對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途放棄調(diào)查者；②有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并疾病；③合并有其他惡性腫瘤史。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 主要包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、術(shù)后天數(shù)、主要照顧者、有無造口、有無住院經(jīng)歷及在職狀態(tài)。

1.2.2 照護依賴量表 該量表由荷蘭學(xué)者Dijkstra研發(fā)，經(jīng)章舒琦等[10]漢化后形成中文版護理依賴量表，適用于護士和病人雙向評價，即護士的自我評價和病人對照護行為的認(rèn)知評價。該量表共包含生理和社會心理2個維度，15個條目。采用Likert 5級評分法， “完全依賴”到“幾乎獨立”計1～5分，得分越高說明照護依賴程度越低。最高分為75分，最低分為15分，小于25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，大于69分為幾乎獨立。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.845。

1.2.3 照護行為量表-24 該量表共包含4個維度、24個條目，4個維度分別為服務(wù)的可及性、知識和技能、尊重及服務(wù)的連續(xù)性，每個條目采用Likert 6級評分法，“從不”到“一直”計1～6分，總分為24～144 分，得分越高說明病人感知護士照護能力越好[11]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.959，重測信度為0.883，信效度較好。

1.3 研究方法 進行調(diào)查前確定科室具備相關(guān)素質(zhì)的護理人員為調(diào)查員，由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究員調(diào)查時使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對研究對象進行現(xiàn)場調(diào)查，問卷由研究對象自行填寫，不能自行完成病人由研究員在研究對象回答后代寫，所有問卷當(dāng)場完成并收回，及時核查填寫不規(guī)范的項目，部分調(diào)查項目從研究對象病歷材料中獲取，問卷完成后當(dāng)場收回。本次研究共發(fā)放問卷321份，有效問卷305份，有效回收率95.02%。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴與感知護士照護行為得分 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴總分為(56.17±8.47)分，處于中度依賴，社會心理的照護依賴程度高于生理依賴。感知照護行為總分為(118.14±20.07)分，根據(jù)條目得分，知識和技能維度得分最高，其他依次為尊重、服務(wù)的可及性、服務(wù)的連續(xù)性。詳見表1。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴與感知護士照護行為得分 單位：分

2.2 影響結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴與感知護士照護行為的單因素分析 結(jié)果顯示，不同性別、年齡、文化程度、有無造口、術(shù)后天數(shù)、住院經(jīng)歷結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有無造口因素結(jié)直腸癌術(shù)后病人感知護士照護行為得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴與感知護士照護行為的單因素分析 單位：分

2.3 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴與感知護士照護行為相關(guān)性分析 將結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴各維度的得分與感知護士照護行為的各維度得分進行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，病人照護依賴及各維度得分與感知護士照護行為及各維度得分均呈負相關(guān)(P<0.05)，說明照護依賴程度越重，感知護士照護行為越好，詳見表3。

表3 病人照護依賴與感知護士照護行為相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴處于中度依賴水平 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護依賴處于中度依賴水平，這與李超麗[12]對婦科惡性腫瘤病人照護依賴調(diào)研結(jié)果相一致，但生理維度和社會心理維度相比，本次研究生理維度的照護依賴程度較高，這與李超麗[12]研究結(jié)果不一致，可能與調(diào)查腫瘤類型不同有關(guān)，且量表中無涉及癌癥病人病情的內(nèi)容，因此本次調(diào)查中在病人本人病情知曉方面未做嚴(yán)格要求，所以部分病人在不知曉自身患癌的情況下，心理打擊較少，致使心理維度依賴降低。但諸多研究提示我們，針對知曉病情的病人，術(shù)后心理照護仍不可輕視[13]。在生理維度，結(jié)直腸癌術(shù)后90%以上的病人存在腸道功能問題、疲勞、失眠等癥狀[14]，且因術(shù)后疼痛，早期活動依從性不高，長時間臥床或固定臥位，甚至引發(fā)尿潴留等[15]，都會影響病人飲食、排泄、體位變換或活動等，所以結(jié)直腸癌術(shù)后病人對生理維度的照護依賴較高。護士要重視其生理方面的需求，尤其在有效管理疼痛、提高術(shù)后早期活動依從性方面[16]，制訂明確活動方案，促進病人功能的恢復(fù)。不同性別、年齡、文化程度、有無造口、術(shù)后天數(shù)、住院經(jīng)歷的術(shù)后病人其照護依賴有差異，女性、年齡較大、文化水平低、術(shù)后天數(shù)較短、無住院經(jīng)歷、有造口的病人，其照護依賴程度較高。在性別方面，女性在身體、心理上與男性的差距是主要原因；年齡較大者，其身體各項機能較弱，術(shù)后恢復(fù)較慢；術(shù)后3 d內(nèi)病人照護依賴程度最高，與張曦等[17]對乳腺癌術(shù)后病人進行縱向研究結(jié)果相似；無住院經(jīng)歷的病人對醫(yī)院環(huán)境的陌生等因素會導(dǎo)致其心理需求增加；有造口的病人其照護依賴程度較高，劉華云等[18]研究顯示術(shù)后造口病人部分軀體功能缺失、排便方式改變，身心健康受到嚴(yán)重影響，且造口護理有一定難度，增加了病人依賴他人照護的程度。護士可根據(jù)術(shù)后病人的不同特征，為照護依賴程度較高的病人提供個性化的護理，以滿足不同病人的術(shù)后需求。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后病人感知護士照護行為尚可 本次調(diào)查結(jié)直腸癌病人感知護士照護行為得分條目均分為(4.93±0.94)分，高于中間值，且高于賀婷等[19-20]對普通病人感知護士照護行為得分，因此結(jié)直腸癌術(shù)后病人感知護士照護行為尚可。但病人對護士照護行為評價低于腫瘤科護士自評照護行為得分[7]，可能與現(xiàn)階段護士工作性質(zhì)及大環(huán)境下護患關(guān)系所處的發(fā)展階段有關(guān)，導(dǎo)致病人感知照護行為水平有所降低。4個維度中“服務(wù)的連續(xù)性”與“服務(wù)的可及性”得分較低，說明護士為病人耐心提供連續(xù)照護、健康指導(dǎo)等方面較欠缺，提示管理人員需加強對護士提供健康指導(dǎo)、連續(xù)照護等方面的督導(dǎo)。病人感知到的“知識和技能”維度得分最高，說明護士對結(jié)直腸癌術(shù)后相關(guān)理論知識及操作技能掌握良好，能滿足病人需求，但護士仍要不斷更新知識與技能，因為該維度是病人最為關(guān)注的內(nèi)容[21]，也是其提供護理的根本保障。單因素分析結(jié)果中有無造口的術(shù)后病人感知護士照護水平有差異。造口術(shù)后病人肛門括約肌功能受影響，出現(xiàn)便秘、腹瀉、排便次數(shù)增加等異常癥狀，且會影響病人食欲[22]。護士要對造口術(shù)后病人進行規(guī)律排便、飲食等指導(dǎo)，且要提供并指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會造口護理，如造口周圍皮膚護理、造口袋的使用及更換等，護士提供的照護行為增多，因此較無造口的病人其感知護士照護行為會增加。

3.3 照護依賴程度較重的結(jié)直腸癌術(shù)后病人其感知護士照護行為較好 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，照護依賴程度較重的結(jié)直腸癌術(shù)后病人其感知護士照護行為較好。護士為病人提供護理的重要依據(jù)之一為護理分級標(biāo)準(zhǔn)，護理分級標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)病人病情及自理能力，自理能力低的病人照護依賴程度較高[23]，其護理級別高，因此護士巡視頻次多、為其提供的照護與支持較多，尤其在基礎(chǔ)護理措施落實方面，所以病人感知護士照護行為較好。有研究表明，病人對護士照護行為的感知直接影響其滿意度[23]，所以針對低照護依賴的直腸癌術(shù)后病人，也要提供合理照護，給予充分關(guān)注，加強宣教和指導(dǎo)，增強護士對病人依賴性需求的正確理解，照護依賴的本質(zhì)是給予病人支持并幫助其提高自理能力，以此促進病人康復(fù)，提高結(jié)直腸癌術(shù)后病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過本次現(xiàn)狀調(diào)查，護士在為病人提供知識和技術(shù)、尊重病人的基礎(chǔ)上更要保證服務(wù)的可及性和連續(xù)性，提升病人對護士照護的積極評價；增強護士對病人依賴性需求的正確理解，關(guān)注病人的不同特征，為照護依賴程度較高的病人提供個性化的護理，以滿足不同病人的術(shù)后需求。針對低照護依賴的直腸癌術(shù)后病人，也要給予充分關(guān)注，加強宣教和指導(dǎo)。本研究僅針對一家醫(yī)院，樣本量有限，后續(xù)研究可以擴大樣本量，為提升結(jié)直腸癌術(shù)后管理提供有力依據(jù)。