鄭新烈，陳瀟宇，涂素華，謝玲玲，郭天智

女性產(chǎn)后腹直肌分離發(fā)生率為32.6%～70.8%[1-2]，腹直肌分離(diastasis recti abdominis,DRA)指腹直肌向兩側(cè)分離，腹直肌間距(inter-rectus distance,IRD)增大超過(guò)兩指[3]或>2 cm[4]。腹直肌屬于核心肌群，女性腹直肌分離會(huì)引起軀干穩(wěn)定性下降，下腰痛、骨盆痛、盆腹功能障礙，分離嚴(yán)重者甚至發(fā)生腹疝，往往需行外科手術(shù)治療。產(chǎn)后腹直肌分離還導(dǎo)致腹壁松弛、形成“懸垂腹”，女性身材走樣，不僅增加女性心理壓力和容貌焦慮，且不利于兩性關(guān)系、婚姻質(zhì)量和家庭和諧，導(dǎo)致女性社交不自信，難以回歸社會(huì)[5-6]。Fernandes da Mota等[7]研究發(fā)現(xiàn)腹直肌分離女性與正常女性相比，未發(fā)現(xiàn)任何危險(xiǎn)因素；而Cardaillac等[8]報(bào)道腹直肌分離的發(fā)生與年齡、腹部手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)相關(guān)。就目前，各研究報(bào)道腹直肌分離的危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議，且未見(jiàn)產(chǎn)后腹直肌分離相關(guān)定量Meta分析，因此本研究通過(guò)定量Meta分析，了解產(chǎn)后女性腹直肌分離的危險(xiǎn)因素以更好管理產(chǎn)后女性的身材，為女性全生命周期腹直肌分離預(yù)防保健體系提供循證依據(jù)，這對(duì)產(chǎn)后女性形體恢復(fù)、減輕產(chǎn)后盆腹動(dòng)力學(xué)失調(diào)引發(fā)的疼痛、女性順利回歸社會(huì)等方面產(chǎn)生良好影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為產(chǎn)后女性；②研究報(bào)道腹直肌分離的危險(xiǎn)因素、提供腹直肌分離危險(xiǎn)因素的比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)或經(jīng)轉(zhuǎn)換可獲得OR及95%CI；③研究類(lèi)型為觀察性研究；④符合歐洲疝氣協(xié)會(huì)對(duì)腹直肌分離的定義：腹直肌分離超過(guò)2 cm、兩橫指，使用手指觸診、卡尺、超聲和CT進(jìn)行評(píng)估[2]；⑤文獻(xiàn)為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議論文；②無(wú)法提取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Liarbry、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中建庫(kù)到2021年12月發(fā)表的產(chǎn)后女性腹直肌分離危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。采用主題詞結(jié)合自由詞的形式進(jìn)行檢索，中文檢索策略為(“腹直肌分離”AND“女性”O(jiān)R“妊娠”O(jiān)R“產(chǎn)后”AND “相關(guān)因素”O(jiān)R“影響因素”O(jiān)R “危險(xiǎn)因素”O(jiān)R“預(yù)測(cè)因素”)；英文檢索策略為(“rectus diastasis”O(jiān)R“diastasis recti abdominis”)AND(“female”O(jiān)R“woman”O(jiān)R “pregnancy”O(jiān)R“postpartum”O(jiān)R“postnatal period”O(jiān)R“after childbirth”)AND(“related factors”O(jiān)R“influencing factors”O(jiān)R“risk factors”O(jiān)R “predictor”)。采用滾雪球和手動(dòng)檢索的方法追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，避免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者獨(dú)立嚴(yán)格依據(jù)制定的文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選工作，篩選結(jié)束后依次提取研究作者、研究時(shí)間、研究國(guó)家地區(qū)、研究樣本量和類(lèi)型、腹直肌分離評(píng)估方法和危險(xiǎn)因素資料。篩選和資料提取結(jié)束后相互核驗(yàn)結(jié)果，如意見(jiàn)不一致時(shí)則協(xié)商或請(qǐng)教第三人。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者分別使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表 (Newcastle-Ottawa Scale,NOS)、美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隊(duì)列或病例對(duì)照研究、橫斷面研究獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如意見(jiàn)不一致時(shí)則協(xié)商或請(qǐng)教第三人。NOS量表涵蓋研究對(duì)象選擇、組間可比性、暴露因素三大板塊、8個(gè)條目，滿分9分，≥6分為文獻(xiàn)質(zhì)量好[9]；橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，滿分11分，≥8分文獻(xiàn)質(zhì)量好[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。Q檢驗(yàn)及I2用于異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1且I2<50%表示各研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)存在異質(zhì)性的危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分析，探討異質(zhì)性來(lái)源；通過(guò)更換效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析檢驗(yàn)本次Meta分析穩(wěn)健性；選擇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素做漏斗圖判斷發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。此次研究以MOOSE(Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology)聲明報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得1 179篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后納入12篇，見(jiàn)圖1。橫斷面研究7篇[3,12-17]，隊(duì)列研究4篇[2,18-20]，病例對(duì)照研究1篇[21]。累積研究對(duì)象7 306例、危險(xiǎn)因素16項(xiàng)。本次納入研究質(zhì)量較好(均≥8分)。文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1 。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果 對(duì)有2篇及以上研究納入的同一危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，雙胎、剖宮產(chǎn)、孕產(chǎn)次 3個(gè)危險(xiǎn)因素在各研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。年齡、新生兒體重在各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，除新生兒體重外，年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、雙胎合并后OR值及95%CI具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。其危險(xiǎn)程度由高到低依次為雙胎、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、年齡。

表2 女性腹直肌分離危險(xiǎn)因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.3 敏感性分析 分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分析危險(xiǎn)因素的合并OR值及95%CI,結(jié)果提示各危險(xiǎn)因素在2種模型下的合并結(jié)果均未見(jiàn)明顯差異，合并結(jié)果基本穩(wěn)定，見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)后腹直肌分離危險(xiǎn)因素的敏感性分析

2.4 亞組分析 按文獻(xiàn)質(zhì)量(≥9分和<9分)、樣本量(≥300和<300)對(duì)異質(zhì)性較高的年齡、新生兒體重研究進(jìn)行亞組分析，探究異質(zhì)性來(lái)源。按文獻(xiàn)質(zhì)量亞組分組后年齡、新生兒體重異質(zhì)性降低，分別為(I2=2%，P=0.31)、(I2=33%，P=0.23)，按樣本量亞組分析后異質(zhì)性無(wú)明顯變化，提示文獻(xiàn)質(zhì)量或?yàn)檠芯慨愘|(zhì)性來(lái)源。

2.5 發(fā)表偏倚 選擇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)判斷，結(jié)果顯示所有研究圍繞中心線對(duì)稱排列，發(fā)表偏倚不明顯，對(duì)合并效應(yīng)量的影響可忽略。見(jiàn)圖2。

圖2 剖宮產(chǎn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

3 女性腹直肌分離的危險(xiǎn)因素分析

3.1 雙胎 本次Meta分析表明雙胎妊娠對(duì)女性產(chǎn)后腹直肌分離的危險(xiǎn)程度最高，OR值為8.00。雙胎妊娠需要更大的空間，子宮、胎兒附屬物體積、宮高腹圍等遠(yuǎn)大于單胎妊娠，此時(shí)腹直肌將承受更大的壓力和牽拉[22]。隨著妊娠進(jìn)展，雙胎不斷發(fā)育生長(zhǎng)，極大影響母體軀干骨骼、肌肉形態(tài)，腹直肌附著點(diǎn)空間關(guān)系改變，腹直肌更容易分離且分離程度更嚴(yán)重[23]。醫(yī)務(wù)人員可從女性備孕即制定全孕產(chǎn)動(dòng)態(tài)腹直肌分離風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等構(gòu)建雙胎妊娠備孕至產(chǎn)后康復(fù)一體化的產(chǎn)前保健，孕期營(yíng)養(yǎng)、核心肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，產(chǎn)后腹直肌分離評(píng)估與修復(fù)，更好管理雙胎妊娠，降低雙胎妊娠者產(chǎn)后腹直肌分離的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 孕產(chǎn)次 經(jīng)產(chǎn)婦腹直肌分離發(fā)生率遠(yuǎn)高于初產(chǎn)婦2.68倍。受妊娠期松弛素影響，孕產(chǎn)婦腹直肌松弛變薄，對(duì)升高的腹內(nèi)壓抵抗力減弱；隨著胎兒及其附屬物的生長(zhǎng)，腹直肌承受更多的擠壓和牽拉，不斷向兩側(cè)、向外伸展，引發(fā)腹直肌分離[24-25]。產(chǎn)后不正確喂養(yǎng)姿勢(shì)、過(guò)早體力活動(dòng)、未進(jìn)行分離修復(fù)等阻礙腹直肌恢復(fù)，導(dǎo)致腹直肌分離持續(xù)到產(chǎn)后1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間[26]?！岸ⅰ薄叭ⅰ闭呦略絹?lái)越多的家庭選擇二孩或三孩，許多女性在未完全恢復(fù)再次妊娠，本已受損的腹直肌又再一次經(jīng)歷松弛薄弱甚至分離加重。且經(jīng)產(chǎn)婦年齡相對(duì)較大，也是腹直肌分離的危險(xiǎn)因素。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)女性再次妊娠間隔時(shí)間(順產(chǎn)≥18個(gè)月、剖宮產(chǎn)≥2年)，在產(chǎn)后1年內(nèi)修復(fù)腹直肌及整體恢復(fù)，充分應(yīng)對(duì)下次妊娠，既能更好地響應(yīng)國(guó)家“二孩”“三孩”政策，也能更好地避免腹直肌分離、分離程度加重。

3.3 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)是女性腹直肌分離的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)分娩是順產(chǎn)的2.47倍。付鵬等[27]研究指出，經(jīng)超聲測(cè)量剖宮產(chǎn)女性產(chǎn)后腹部收縮、放松狀態(tài)下腹直肌間距均大于順產(chǎn)女性。剖宮產(chǎn)損傷了腹部組織的完整性，其手術(shù)切口分為橫切和縱切，兩種術(shù)式均有其使用適應(yīng)證，而縱切將腹直肌向兩側(cè)撕拉，更易直接損傷腹直?。恍g(shù)后腹部肌層縫合不齊等均直接影響產(chǎn)后腹直肌分離。女性對(duì)自然分娩認(rèn)識(shí)不夠，由于懼怕疼痛選擇剖宮產(chǎn)，在國(guó)家生育政策開(kāi)放后選擇二孩、三孩，大部分女性再次孕產(chǎn)時(shí)間間隔短，瘢痕子宮行陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)較大[28]，因此二次剖宮產(chǎn)數(shù)量劇增，加重對(duì)腹直肌的直接損傷。提示剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)人員應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦及胎兒情況選擇合適的腹部切口，降低對(duì)腹直肌的直接損傷；其次醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)助產(chǎn)士門(mén)診、孕婦學(xué)校倡導(dǎo)自然分娩、自由體位或?qū)?lè)、水中分娩，減輕產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼，協(xié)助低危產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)，告知順產(chǎn)可以保護(hù)腹直肌，避免產(chǎn)后腹直肌分離，影響產(chǎn)后形體恢復(fù)。

3.4 年齡 此次分析得出年齡是女性腹直肌分離的危險(xiǎn)因素，OR值為1.35。女性年齡增長(zhǎng)肌肉內(nèi)膠原蛋白合成能力減弱，導(dǎo)致腹直肌內(nèi)Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白減少，腹白線、腹直肌肌肉質(zhì)量減少，彈性下降[29-30]。此外30歲以后肌肉質(zhì)量減少，脂肪沉積增加，肌肉功能減退甚至萎縮[31-32]。因此，女性分娩年齡越大腹直肌易分離，分離后恢復(fù)時(shí)間所需時(shí)間更長(zhǎng)，甚至難以恢復(fù)?？紤]到年齡這一危險(xiǎn)因素，醫(yī)務(wù)人員告知育齡期女性適齡孕產(chǎn)并發(fā)癥少、產(chǎn)后腹直肌、身材等整體恢復(fù)效果好等益處；其次可在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證的前提下，指導(dǎo)高齡孕產(chǎn)婦適度補(bǔ)充雌激素以及膠原蛋白，促進(jìn)肌肉質(zhì)和量的生長(zhǎng)；并進(jìn)行核心肌群鍛煉，維持腹直肌、腹白線的功能和力量，避免產(chǎn)后腹直肌分離或分離后恢復(fù)不佳。

4 局限性與啟示

本次Meta分析尚存在以下不足：納入的研究多為橫斷面研究，隊(duì)列和病例對(duì)照研究少，部分危險(xiǎn)因素異質(zhì)性明顯，Meta分析結(jié)果論證強(qiáng)度有限；此次Meta分析得出新生兒出生體重對(duì)女性腹直肌分離不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此新生兒出生體重是否為產(chǎn)后腹直肌分離的危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步臨床研究。

今后臨床開(kāi)展產(chǎn)后腹直肌分離管理工作中，為降低產(chǎn)后女性腹直肌分離發(fā)生率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注雙胎妊娠、多次孕產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、高齡的孕產(chǎn)婦，可對(duì)其進(jìn)行腹直肌分離風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，從適齡分娩、自然分娩、再次妊娠間隔時(shí)間、孕期核心肌群鍛煉、產(chǎn)后腹直肌分離修復(fù)、激素和膠原蛋白補(bǔ)充等入手，從短期來(lái)看減少孕產(chǎn)婦腹直肌分離發(fā)生，有利于女性身心健康，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，將對(duì)家庭和諧、產(chǎn)后女性回歸社會(huì)產(chǎn)生積極影響。我國(guó)產(chǎn)后女性身心健康將會(huì)上一個(gè)新臺(tái)階，對(duì)推動(dòng)國(guó)家“二孩”“三孩”政策的施行產(chǎn)生積極影響。