羅東秀

在正常情況下胎盤主要是附著在子宮前臂、側(cè)壁以及后壁，如孕婦在妊娠28周后胎盤仍處于子宮下段或者下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，低于正常胎盤位置，則稱之為前置胎盤(PP)。前置胎盤是妊娠晚期較常見的一種并發(fā)癥，如不及時(shí)給予治療可能會(huì)誘發(fā)新生兒窒息、大出血、胎兒早產(chǎn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康安全[1]。前置胎盤病人大多采用期待療法干預(yù)，通過隨時(shí)對(duì)病人各項(xiàng)生命體征評(píng)估和用藥護(hù)理可為醫(yī)生提供診療依據(jù)，但該療法需要病人長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，極易受不良情緒的影響，在漫長(zhǎng)等待過程中難以獲取可靠的保胎效果。安全目標(biāo)階段性賦予法是對(duì)病人仔細(xì)并確切指出在當(dāng)下狀態(tài)所進(jìn)行安全性較高的目標(biāo)并加以實(shí)施，促使病人對(duì)可期待目標(biāo)有高度的認(rèn)同感，有助于改善妊娠結(jié)局[2]。鑒于此，本研究旨在觀察安全目標(biāo)階段性賦予法在前置胎盤病人期待療法中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年7月—2021年12月收治的60例前置胎盤病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組30例。對(duì)照組：年齡21～30歲(26.96±3.22)歲；孕周30～37(33.51±2.05)周；前置胎盤類型部分性前置胎盤13例，邊緣性前置胎盤12例，中央性前置胎盤5例。觀察組：年齡23～30(26.57±3.15)歲；孕周31～37(34.19±2.11)周；前置胎盤類型部分性前置胎盤14例，邊緣性前置胎盤10例，中央性前置胎盤6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查均確診為前置胎盤[3]，存在無痛陰道出血現(xiàn)象，病人及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠高血壓、子癇、糖尿病等妊娠并發(fā)癥；合并心腦血管、肝腎功能障礙、凝血功能障礙；伴有認(rèn)知功能障礙、精神意識(shí)障礙。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予期待療法常規(guī)護(hù)理，限制病人大量活動(dòng)并囑其臥床休息，抑制宮縮，給予硫酸鎂靜脈輸注、沙丁胺醇口服治療；選取左側(cè)臥位休息對(duì)其子宮胎盤血液供應(yīng)量具有改善作用，并實(shí)施促進(jìn)胎兒肺部成熟和糾正貧血的措施，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和心理支持，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、病人發(fā)生大出血等現(xiàn)象時(shí)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。觀察組在此基礎(chǔ)上增加安全目標(biāo)階段性賦予法干預(yù)，具體如下。

1.2.1 基本方式 設(shè)立安全期間目標(biāo)計(jì)劃，28～32周前置胎盤病人，7 d設(shè)定1個(gè)安全目標(biāo)期；32～34周病人，5 d設(shè)定1個(gè)安全目標(biāo)期；34周以上病人3 d設(shè)定1個(gè)安全目標(biāo)期。醫(yī)護(hù)人員在每個(gè)安全目標(biāo)期賦予孕婦適宜的安全目標(biāo)期待值，積極鼓勵(lì)病人按照所設(shè)定的具體要求完成保胎任務(wù)，在順利通過1個(gè)安全目標(biāo)周期后采用抑郁、焦慮自評(píng)量表評(píng)估病人不良情緒的表達(dá)，隨后根據(jù)胎兒的實(shí)際情況以及病人的生理狀態(tài)制訂下一個(gè)安全目標(biāo)期的具體護(hù)理計(jì)劃，并重復(fù)上述過程直至妊娠完成。

1.2.2 干預(yù)重點(diǎn)和技巧 ①?gòu)?qiáng)化病人依從意識(shí)：利用專項(xiàng)溝通的方式告知病人以及家屬設(shè)定安全目標(biāo)期的具體意義，并告知其遵從醫(yī)囑實(shí)施安全目標(biāo)期目標(biāo)的益處，鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)參與到安全目標(biāo)的自我管理工作中，在制定各項(xiàng)安全目標(biāo)期期待值時(shí)需要尊重病人意愿和自身習(xí)慣，提高護(hù)理依從性。②對(duì)期望值合理調(diào)整：由于初產(chǎn)婦無分娩的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)產(chǎn)婦易受過往分娩結(jié)局的暗示，二者大部分會(huì)存在對(duì)治療期待值過低、過高的現(xiàn)實(shí)問題，如期待值與實(shí)際妊娠結(jié)局發(fā)生偏差時(shí)易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，如焦慮、緊張等現(xiàn)象，會(huì)威脅母嬰健康；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面了解前置胎盤病人個(gè)性化期待值，密切觀察病人在整個(gè)孕期的病情進(jìn)展程度，依據(jù)上述情況動(dòng)態(tài)調(diào)整合理期望值，盡可能縮小期望值與現(xiàn)實(shí)之間的偏差。③協(xié)助病人理性應(yīng)對(duì)期望值的波動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病人心理變化，以和藹可親通俗的語言向病人以及家屬講解前置胎盤的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，幫助病人樹立正確的認(rèn)知，嚴(yán)格注意講述內(nèi)容與醫(yī)生解釋病情保持高度一致性，防止病人因獲取的信息存在偏差而產(chǎn)生疑慮。④建立強(qiáng)有力的家庭支持：醫(yī)護(hù)人員需要重視與病人家屬之間的溝通，促使家屬認(rèn)識(shí)到期待態(tài)度行為對(duì)病人預(yù)后效果所產(chǎn)生的影響，督促家屬向病人傳遞正能量，增強(qiáng)病人安全感，盡可能滿足病人合理化需求。兩組病人均持續(xù)干預(yù)至終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心境狀態(tài) 干預(yù)前后采用心境狀態(tài)量表(POMS)對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估，其中包含抑郁-沮喪、緊張-焦慮、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂、憤怒-敵意、精力-活力6個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)0～5分，精力-活力維度為反向計(jì)分(評(píng)分越高表示心境狀態(tài)越好)，其他維度為正向計(jì)分(評(píng)分越高表示心境狀態(tài)越差)。

1.3.2 妊娠結(jié)局 觀察并記錄兩組病人陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率，采用稱重法測(cè)量病人產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量。

1.3.3 新生兒狀況 記錄兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率(胎位異常、圍生兒死亡、呼吸窘迫)、體重及阿氏(Apgar)評(píng)分。Apgar評(píng)分：新生兒出生后5 min評(píng)估，總分≤7分為新生兒窒息，分?jǐn)?shù)越低表示窒息程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后心境狀態(tài)比較 單位：分

表2 兩組病人妊娠結(jié)局比較

表3 兩組新生兒狀況比較

3 討論

前置胎盤是危害孕婦和胎兒生命健康的主要因素，在妊娠晚期子宮下段呈伸展擴(kuò)張狀態(tài)，前置胎盤難以得到相應(yīng)的伸展，胎盤與子宮下段錯(cuò)位剝離，繼而造成宮壁血竇破裂；除此之外，子宮下段蛻膜相對(duì)薄弱，極易發(fā)展為部分植入性胎盤，并發(fā)生不明原因陰道出血，細(xì)菌易增殖和入侵至胎盤，導(dǎo)致前置胎盤病人需要實(shí)施剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，加重了產(chǎn)褥期感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)還會(huì)加重病人負(fù)性情緒，增加機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)的大量釋放，造成血管收縮、血壓水平產(chǎn)生波動(dòng)，增加產(chǎn)后出血概率[4]。因前置胎盤附著點(diǎn)較為異常，胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量不足，最終造成胎兒生長(zhǎng)緩慢或者發(fā)育障礙，反復(fù)性陰道出血不僅會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，還可由于失血過多導(dǎo)致胎兒缺血缺氧或者死亡[5]。因此，臨床上應(yīng)積極尋求合理有效的干預(yù)模式對(duì)改善病人心境和妊娠結(jié)局具有重要意義。

前置胎盤的患病機(jī)制尚不明確，根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[6]，可能與病人胎盤異常、剖宮產(chǎn)史、體位受精-胚胎移植術(shù)、盆腔炎、人工流產(chǎn)史等多種因素相關(guān)；前置胎盤極易誘發(fā)病人休克、出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒活力差等嚴(yán)重危害。針對(duì)前置胎盤孕婦實(shí)施期待療法護(hù)理，其屬于一種綜合性治療過程，醫(yī)護(hù)人員通過盡快進(jìn)行B超等臨床檢查明確診斷，在確保病人和胎兒安全的情況下采取糾正貧血、抑制宮縮、促進(jìn)胎兒肺成熟等對(duì)癥治療，減少出血量、延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，待胎兒發(fā)育成熟后終止妊娠，可有效降低新生兒病死率。期待療法通過信息傳播等方式對(duì)病人進(jìn)行心理支持，提高了病人對(duì)前置胎盤的認(rèn)知度，幫助其掌握相關(guān)衛(wèi)生保健知識(shí)，樹立健康的生活觀念，自覺參與利于母嬰健康行為和生活方式的教育活動(dòng)，提高病人對(duì)生理過程的正確認(rèn)識(shí)，解除其不必要的擔(dān)憂，降低免疫應(yīng)激反應(yīng)因素對(duì)軀體健康的影響[7]。對(duì)照組采用期待療法可改善病人母嬰結(jié)局，但因該護(hù)理方法干預(yù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在治療期間具有較大的變化和風(fēng)險(xiǎn)，病人因隨時(shí)根據(jù)病情的變化而承受對(duì)心理方面的沖擊，極易產(chǎn)生焦慮、焦躁等負(fù)性情緒，影響預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心境狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)安全目標(biāo)階段性賦予法聯(lián)合期待療法干預(yù)可有效改善前置胎盤病人心境狀態(tài)。安全目標(biāo)階段性賦予法通過向病人指出當(dāng)前狀態(tài)下的安全目標(biāo)期，根據(jù)病人病情實(shí)際情況提供科學(xué)、適用的安全目標(biāo)措施，使病人生成可期待目標(biāo)的認(rèn)同感，并為此做出努力，便于主動(dòng)積極配合所設(shè)定的安全目標(biāo)期的方案。當(dāng)病人成功順利完成1個(gè)安全期后醫(yī)護(hù)人員建立目標(biāo)達(dá)成的喜悅共享方案，可激起病人的樂觀心態(tài)，推動(dòng)病人始終保持實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，提高病人對(duì)抗疾病的信心，可有效緩解病人的負(fù)性情緒[8]。結(jié)果顯示，觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組、產(chǎn)前與產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組，提示安全目標(biāo)階段性賦予法下期待療法干預(yù)可有效減少出血量，提高陰道分娩率。安全目標(biāo)階段性賦予法是一種確保母嬰健康而設(shè)定的合理期待值方案，其通過依據(jù)病人當(dāng)下所處的孕周情況，制訂可行性較高、所需時(shí)間少的安全目標(biāo)期計(jì)劃，積極鼓勵(lì)病人落實(shí)計(jì)劃，并根據(jù)病情波動(dòng)情況進(jìn)行合理化的調(diào)整，促使所設(shè)定目標(biāo)與病情情況相匹配，充分避免因目標(biāo)過難而造成病人失去治療信心；同時(shí)建立家庭支持系統(tǒng)，可使病人得到充分的家庭支持，有效糾正病人不良生活習(xí)慣和行為，有助于減少產(chǎn)前、產(chǎn)后出血量，延長(zhǎng)孕周，提高陰道分娩率，改善妊娠結(jié)局[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒體重、Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，提示經(jīng)安全目標(biāo)階段性賦予法干預(yù)可有效改善新生兒結(jié)局。在期待療法中引入安全目標(biāo)階段性賦予法通過對(duì)期望值調(diào)整可促進(jìn)病人自覺遵從醫(yī)囑、完成設(shè)定目標(biāo)，利用病人的家庭支持力量并使用協(xié)同效應(yīng)推動(dòng)病人不斷向設(shè)定目標(biāo)努力，繼而為胎兒爭(zhēng)取安全的孕育時(shí)限，有助于提高新生兒體重，降低了因過早被迫終止妊娠所造成的圍生兒死亡、呼吸窘迫等不良結(jié)局[12-15]。

綜上所述，在安全目標(biāo)階段性賦予法下實(shí)施期待療法通過動(dòng)態(tài)化調(diào)整目標(biāo)、給予前置胎盤病人家庭支持，可有效降低病人負(fù)性情緒，改善病人妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。