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日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人術(shù)后疼痛體驗(yàn)的質(zhì)性研究

2022-09-26 09:40張轉(zhuǎn)運(yùn)張偌翠
全科護(hù)理 2022年27期
關(guān)鍵詞:病人疼痛醫(yī)生

王 晴,張轉(zhuǎn)運(yùn),張偌翠,陳 雁

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是手術(shù)治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[1]。英國日間手術(shù)協(xié)會(huì)(BADS)建議至少60%的LC手術(shù)應(yīng)作為日間病例進(jìn)行,以獲得病人最佳的結(jié)局和成本效益[2]。2019年,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3],明確提出將日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例納入三級公立醫(yī)院績效考核體系,不難推斷,日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ambulatory laparoscopic cholecystectomy,ALC)將成為LC的發(fā)展方向。然而術(shù)后疼痛是制約我國ALC開展的重要因素之一。研究顯示LC病人術(shù)后24 h內(nèi)仍有約65%病人承受著中度疼痛,23%的病人經(jīng)歷重度疼痛[4],且LC術(shù)后的疼痛在強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間上個(gè)體間差異很大,很大程度上是不可預(yù)測的[5]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不但有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸、提高病人滿意度,也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的必要條件[6]。目前針對ALC病人疼痛的研究多集中于干預(yù)措施的探討,針對ALC病人疼痛真實(shí)體驗(yàn)及疼痛管理需求的研究較少。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究方法,了解ALC術(shù)后疼痛病人的真實(shí)感受和體驗(yàn),為制定針對性的疼痛管理干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法,選取我院2021年1月—2021年6月行ALC的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①ALC病人;②年齡18~70歲;③術(shù)后疼痛數(shù)字評分法(NRS)≥4分;④具有良好的理解和溝通能力且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神意識障礙病人;②具有語言溝通障礙無法配合的病人;③合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病的病人。樣本量以訪談過程中資料達(dá)到飽和、無新信息或信息重復(fù)出現(xiàn)為止。受訪者均簽署知情同意書,最終共訪談 11例ALC疼痛病人,以字母與數(shù)字組合 N1~N11 進(jìn)行編號,一般資料見表1。

表1 受訪者病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 資料收集以Husserl的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)研究人員需要拋開預(yù)設(shè)、假設(shè)以及對正在調(diào)查現(xiàn)象的偏見,用嶄新的視角如實(shí)地捕捉現(xiàn)象,并能夠更開放、更專注地傾聽現(xiàn)象[7]?;谖墨I(xiàn)研究及小組討論,初步擬定訪談提綱,并對2例ALC疼痛病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)一步討論及修改后形成訪談提綱:①請描述一下您從術(shù)后蘇醒到現(xiàn)在所經(jīng)歷的疼痛情況?②疼痛對您有什么影響?③您對這次手術(shù)所經(jīng)歷的疼痛有什么擔(dān)憂?④當(dāng)您感到疼痛時(shí)您是如何應(yīng)對的?⑤疼痛時(shí)您希望得到哪些幫助?⑥疼痛是否在您的預(yù)期范圍內(nèi)?⑦關(guān)于疼痛,你還有什么與我交流的嗎?訪談研究者包括護(hù)理學(xué)碩士2人,訪談地點(diǎn)選擇在安靜且不受干擾的病區(qū)示教室中,訪談前研究者向受訪者介紹研究目的和方法,并承諾個(gè)人信息保密原則,訪談過程全程錄音,訪談時(shí)間為30~60 min。訪談中認(rèn)真聆聽,適當(dāng)追問,但避免對受訪者進(jìn)行誘導(dǎo) ,仔細(xì)觀察并記錄受訪者的表情、動(dòng)作、情緒反應(yīng)。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束后,由2名護(hù)理研究生分別于24 h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文稿并進(jìn)行整理。資料分析采用Colaizzi 7步法:①閱讀訪談文稿;②提取與研究內(nèi)容相關(guān)且有意義的陳述;③對反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行編碼、分類、匯集;④提煉具有共同特征的內(nèi)容,形成初步主題;⑤寫出主題相關(guān)的詳細(xì)的描述;⑥將觀點(diǎn)歸納形成不同的主題;⑦結(jié)果返回受訪者處求證,最后確定最終主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 2名研究者均為在讀碩士研究生,均參加過質(zhì)性研究的理論知識及實(shí)踐的培訓(xùn),掌握質(zhì)性研究的研究方法和訪談技巧;訪談結(jié)束后由1名研究者負(fù)責(zé)及時(shí)轉(zhuǎn)錄,另1名研究者負(fù)責(zé)逐字逐句進(jìn)行核對,轉(zhuǎn)錄文稿及時(shí)返回受訪者處確認(rèn);整個(gè)研究過程中,研究者盡量懸置自己的感受,避免對受訪者施加誘導(dǎo),不帶入個(gè)人價(jià)值觀念。

2 結(jié)果

2.1 主題一:疼痛感知

2.1.1 術(shù)后疼痛情況復(fù)雜 疼痛給病人帶來了各種不舒適的感覺,而且術(shù)后惡心、嘔吐反應(yīng)加重疼痛癥狀。N9:“一開始是肚臍處傷口刺痛,后半夜轉(zhuǎn)到有管子的傷口痛,翻身時(shí)管子被來回拉扯著,一戳一戳地痛。”N7:“后背酸痛得不得了,渾身感覺很僵硬。”N2:“最上邊的傷口難受,脹脹的緊繃感,像是被什么東西攥緊了我的胃一樣。”N6:“帶有管子的傷口又酸又脹,像被電打的一樣,一抽一抽的?!盢10:“剛回來時(shí)傷口痛,胃難受,后來吐了,黃疸都要吐出來了。吐出來以后,渾身輕松多了,傷口疼痛感好像減輕了。”N3:“這次手術(shù)吐得很厲害,吐的時(shí)候感覺傷口被撕扯的感覺,又痛又惡心還冒冷汗,實(shí)在是太難受了?!?/p>

2.1.2 活動(dòng)性疼痛明顯 手術(shù)結(jié)束時(shí)和用藥結(jié)束時(shí)是最常見的疼痛節(jié)點(diǎn),且病人主訴活動(dòng)性疼痛更明顯。N9:“手術(shù)室醒來的時(shí)候我就喊痛。”N4:“等液體差不多輸完時(shí)我稍微深呼吸就會(huì)痛。”N1:“感覺稍微一用勁兒或者任何有壓力的動(dòng)作就會(huì)感覺很痛,例如打噴嚏時(shí)候很痛,不動(dòng)沒啥感覺?!盢3:“不動(dòng)還好,一動(dòng)就痛,特別是管子在左右翻身的時(shí)候更痛?!盢6:“不動(dòng)的話不痛,但是咳嗽、翻身或是坐起來,只要管子部位有點(diǎn)移動(dòng),管子碰到的地方都痛?!?/p>

2.2 主題二:疼痛影響

2.2.1 功能活動(dòng)受限 病人由于疼痛多表現(xiàn)為功能活動(dòng)受到限制或行動(dòng)遲緩。N7:“翻不起來,身體重得不得了?!盢8:“就是稍微屁股挪了挪,翻不了?!盢3:“痰咳不出來,咳嗽時(shí)痛,我要右手扒著床,左手捂著傷口才能咳?!盢11:“慢慢地動(dòng),要拽著床慢慢翻身,不能像以前一樣靈活翻過去了。”

2.2.2 睡眠影響 4例病人表示疼痛影響睡眠。N2:“最上邊的傷口向上頂著,難受的我一下午沒法睡?!盢5:“一夜沒睡好,睡著了翻了一下又被痛醒了。”N9:“后半夜睡眠影響得比較厲害,止痛針打完后才可以安穩(wěn)睡2 h?!盢4:“沒到睡不著那個(gè)地步,睡也能睡著,還是能感覺到痛?!?/p>

2.2.3 情緒影響 由于日間手術(shù)病人在院時(shí)間短,疼痛病人在術(shù)后多表現(xiàn)出焦慮的情緒,甚至部分病人由于擔(dān)憂出院后疼痛而不愿意出院。N4:“我不敢動(dòng),因?yàn)榈?次翻身的時(shí)候這個(gè)插了管子的地方痛,就不敢再嘗試?!盢9:“我有點(diǎn)緊張,這個(gè)液體輸著我覺得還好,液體一輸完我感覺不久以后就會(huì)痛了,果然2 h我就開始痛了?!盢7:“能不能和主任說再多住一天,我現(xiàn)在感覺還痛?!盢3:“萬一回家痛怎么辦,傷口有問題怎么辦?擔(dān)心自己觀察不好,如果能再住一天就好了?!?/p>

2.3 主題三:消極應(yīng)對 疼痛經(jīng)歷和疼痛認(rèn)知影響病人對疼痛的應(yīng)對方式,病人多采取忍耐,無所適從。N1:“我膽囊炎好多年了,發(fā)作的時(shí)候都想撞墻,做完手術(shù)后的疼痛和術(shù)前比,簡直好太多了,有些痛,也是正常的,忍一忍就過去了?!盢3:“做手術(shù)肯定都會(huì)痛的,能忍就忍,我一般是實(shí)在忍受不行了才會(huì)和醫(yī)生講?!盢10:“我聽說鎮(zhèn)痛藥會(huì)有副作用,所以即使很痛我也會(huì)忍著?!盢9:“就換換姿勢,看看能不能緩解。到04:00實(shí)在忍受不了我就哭了,才去找的醫(yī)生開藥。”N8:“就是忍耐,感覺夜里也不好意思打擾他們,也覺得這是小手術(shù),也沒必要跟他們說?!?/p>

2.4 主題四:期望落差

2.4.1 疼痛體驗(yàn)落差 病人經(jīng)歷了比預(yù)期更多的疼痛,尤其是術(shù)前被告知術(shù)后疼痛輕微或者預(yù)期疼痛輕微的病人。N9:“我沒想過會(huì)這么痛。因?yàn)槲覇栠^做過這個(gè)手術(shù)的病人,他們都說還好,就第一晚有點(diǎn)痛,好像也沒聽說用什么止痛藥,正常來看都覺得這是個(gè)小手術(shù)?;謴?fù)當(dāng)天就可以下床了,但是感覺比我順產(chǎn)生小孩痛?!盢2:“疼痛強(qiáng)度在預(yù)期之外。我們家有人做過這個(gè)手術(shù),不那么痛,但是我覺得昨天剛下手術(shù)清醒到病房都痛,覺得很難受?!?/p>

2.4.2 早期活動(dòng)預(yù)期落差 病人期待術(shù)后早期下床活動(dòng),尤其是在男性病人中比較常見,可能由于部分男性病人未留置導(dǎo)尿管,因此更加迫切希望能夠早期下床。N6:“聽我朋友說術(shù)后幾個(gè)小時(shí)就活蹦亂跳的,好像確實(shí)不太一樣(笑),我6 h試著坐起來,但是會(huì)頭暈,渾身出汗,第一次下床失敗了,休息到23:00才可以下床。”N2:“問過其他人,說是沒什么感覺,很快就能下地,實(shí)際感覺還是挺難受的,疼痛影響了半天的樣子?!盢5:“按照我的預(yù)期的話,手術(shù)后6~7 h應(yīng)該說就可以下床,但是我一開始沒敢下床。我怕痛?!?/p>

2.5 主題五:多重需求

2.5.1 對術(shù)后疼痛管理信息需求 病人由于疼痛表達(dá)了更迫切需要了解疼痛管理的相關(guān)信息,包括出院以后的延續(xù)性疼痛護(hù)理信息。N9:“覺得術(shù)后醫(yī)生、護(hù)士可能需要再詳細(xì)講一下,比如說有哪些部位會(huì)疼痛,疼痛大概會(huì)持續(xù)多長時(shí)間?如果疼痛是不是需要跟醫(yī)生講,到時(shí)候可以叫醫(yī)生采取什么措施?這個(gè)止痛藥到底能用多少頻率?我的止痛藥用的頻率還比較高,因?yàn)閷?shí)在痛得受不了了,但是醫(yī)生說不能經(jīng)常用,間隔時(shí)間太短,用多了就不太好,這些都不太懂?!盢4:“如果回家痛了,我到底可以吃什么種類的藥物,什么時(shí)候吃呢?我特別希望醫(yī)生給我寫一個(gè)處方,在我痛的時(shí)候我就知道怎么辦?!?/p>

2.5.2 對外源性支持的需求 多數(shù)病人表達(dá)了需要醫(yī)務(wù)人員、家屬等外源性的支持。N2:“第1天手術(shù)結(jié)束可能是太晚了,沒有看到手術(shù)醫(yī)生,第2天查房的時(shí)候,醫(yī)生也關(guān)切地問了我疼痛、惡心等情況,但我還有很多問題沒來得及問,總感覺心里沒底?!盢5:“當(dāng)醫(yī)生跟我說一天比一天好的時(shí)候我就感覺瞬間好多了,希望醫(yī)生經(jīng)常來看看我?!盢6:“醫(yī)生和護(hù)士表揚(yáng)我,我就愿意嘗試下床?!盢9:“醫(yī)生過來看了下疼的部位,他讓我輕輕地、逐步深呼吸。醫(yī)生安慰我說這個(gè)止痛藥效果沒有那么快,過一會(huì)才能起效。我也盡可能平靜下來,慢慢疼痛緩下來了。”N11:“白天陪護(hù)有時(shí)候不在,我自己不敢動(dòng),他在的時(shí)候我會(huì)安心一些,因?yàn)樽约嚎床灰姽茏樱才鹿茏拥袅?。?/p>

3 討論

3.1 增強(qiáng)疼痛評估意識,加強(qiáng)活動(dòng)性疼痛管理 本研究通過訪談發(fā)現(xiàn),ALC病人術(shù)后疼痛情況復(fù)雜,與Ali等[8]研究一致,且病人大多存在活動(dòng)性疼痛,對病人的功能活動(dòng)、睡眠、情緒均造成一定的影響。提示護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)性疼痛的評估,給予科學(xué)的活動(dòng)性指導(dǎo)??墒褂猛L歌等[9]改良的四等級功能活動(dòng)評分法(Functional Activity Score,FAS),不僅可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)性疼痛評估的量化,而且可以督促醫(yī)護(hù)人員對病人術(shù)后功能活動(dòng)措施的落實(shí)[10]。同時(shí),醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)組建多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì),針對病人制訂個(gè)性化的多模式鎮(zhèn)痛方案[11],防止鎮(zhèn)痛不足。另外,對于術(shù)后存在惡心、嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的人群,應(yīng)酌情給予預(yù)防,以提高病人術(shù)后的舒適性。此外,訪談得知,LC病人的疼痛程度與是否放置引流管密切相關(guān)。研究表明,術(shù)畢放置引流管并無明顯優(yōu)勢,在不使用引流的情況下疼痛的程度會(huì)明顯降低[12]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況,盡量不放置引流管,臨床護(hù)士對必須放置引流管的病人加強(qiáng)引流管路護(hù)理。增強(qiáng)疼痛管理意識,精準(zhǔn)地評估病人術(shù)后疼痛強(qiáng)度,及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,有利于促進(jìn)病人早期活動(dòng)和加快康復(fù)。

3.2 加強(qiáng)疼痛知識宣教,糾正疼痛錯(cuò)誤觀念 與住院病人不同,日間手術(shù)病人入出院時(shí)間不超過48 h[13],因此,知曉更多疼痛管理的知識是非常必要的。研究發(fā)現(xiàn),疼痛是手術(shù)前病人最關(guān)心的問題[14]。由訪談結(jié)果可以看出,病人渴望得到關(guān)于疼痛癥狀和有效疼痛管理的信息,和Odom-Forren等[15]研究一致。研究表明,對ALC病人進(jìn)行術(shù)前疼痛知識相關(guān)指導(dǎo),可以降低術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度,減輕疼痛對病人術(shù)后活動(dòng)的負(fù)面影響[16]。但在臨床宣教中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人提供更具體、更有針對性的疼痛管理信息[6]。在宣教時(shí)應(yīng)該教會(huì)病人如何報(bào)告和評估疼痛,藥物和非藥物鎮(zhèn)痛措施,疼痛管理的現(xiàn)實(shí)目標(biāo),糾正對于疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的錯(cuò)誤觀念[17],并設(shè)立合理的鎮(zhèn)痛目標(biāo)。此外,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)的重要性和必要性,教會(huì)病人有效咳嗽及床上翻身的方法,指導(dǎo)病人早期活動(dòng),提高病人早期活動(dòng)的依從性,加速病人康復(fù)。

3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理,完善疼痛管理服務(wù) 訪談結(jié)果顯示,病人對疼痛存在逆來順受等不良情緒,缺乏積極應(yīng)對疼痛的心理,與崔菲菲等[18]研究一致。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視ALC病人心理狀況管理,加強(qiáng)與病人的交流,鼓勵(lì)病人表達(dá)不良情緒,及時(shí)評估病人疼痛的方式,并引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對的方式,減輕疼痛的負(fù)性情緒影響。護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬參與病人疼痛管理,充分調(diào)動(dòng)病人的積極性,從情感、物質(zhì)等方面給予病人社會(huì)支持。此外,應(yīng)加強(qiáng)出院后的延續(xù)性疼痛護(hù)理服務(wù),應(yīng)由外科醫(yī)生和護(hù)士共同為病人進(jìn)行出院前宣教,并為所有病人提供止痛藥的使用說明,鼓勵(lì)病人疼痛時(shí)購買處方藥[19],并特別告知病人出院后1~2周在門診復(fù)查,如有異常如出院后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀,及時(shí)與日間手術(shù)中心聯(lián)系或到急診室就診[11]。日間手術(shù)中心應(yīng)建立完善的隨訪制度,配備專職隨訪醫(yī)護(hù)人員,于術(shù)后1~3 d、7 d和30 d對病人進(jìn)行隨訪,并充分發(fā)揮社區(qū)一體化聯(lián)動(dòng)機(jī)制,充分保障病人安全[11]。

4 小結(jié)

本研究通過對11例ALC疼痛病人進(jìn)行訪談,發(fā)現(xiàn)ALC病人疼痛的體驗(yàn)可劃分為疼痛感知、疼痛癥狀的影響、消極應(yīng)對、期望落差、多重需求5個(gè)主題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視ALC病人的術(shù)后疼痛管理,尤其關(guān)注有術(shù)后疼痛高風(fēng)險(xiǎn)的人群,加強(qiáng)病人的活動(dòng)性疼痛管理,并積極完善延續(xù)性護(hù)理,改善ALC病人的疼痛管理體驗(yàn),本研究僅對1所三級醫(yī)院的ALC病人進(jìn)行研究,且病人限定為疼痛數(shù)字評分法(NRS)≥4分的病人,無法代表ALC病人疼痛管理的總體水平,今后可采用大樣本量、多中心,探討不同地域的ALC病人的疼痛管理現(xiàn)狀及需求,完善 ALC 病人疼痛管理方案。

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