楊文君 何紅暉 金 萍

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖南 長(zhǎng)沙 410013)

我國(guó)內(nèi)科學(xué)奠基人、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫教授曾說(shuō)過(guò)：“臨床思維是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)”[1]。臨床思維蘊(yùn)含在問(wèn)病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷及治療的全過(guò)程中?？梢?jiàn)，臨床思維是醫(yī)生開(kāi)展診療活動(dòng)的基礎(chǔ)。沒(méi)有正確的臨床思維，就沒(méi)有正確的醫(yī)療決策。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，屬于重要的畢業(yè)后繼續(xù)教育。但住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間有限，尤其是內(nèi)科住院醫(yī)師，在心內(nèi)、呼吸、內(nèi)分泌、消化等各個(gè)專科輪訓(xùn)基本均在2個(gè)月左右，而每個(gè)住院醫(yī)師所管的患者人數(shù)因科室床位、輪科醫(yī)生數(shù)等決定，短短的時(shí)間內(nèi)，能親自管理到每一病種的可能性不大。古人云：“授人以魚(yú)不如授人以漁”。教給住院醫(yī)師如何診治每一種疾病不如培養(yǎng)其診治疾病的能力，也就是臨床思維。

臨床思維滲透在各個(gè)科室、各種疾病的處理中，尤其是內(nèi)科疾病。與其他系統(tǒng)的疾病不同，內(nèi)分泌疾病具有以下幾大特點(diǎn)：(1)激素作用貫徹始終，下丘腦-垂體-靶腺組成長(zhǎng)反饋調(diào)節(jié)軸調(diào)節(jié)多數(shù)內(nèi)分泌腺。(2)內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)多樣，多影響全身各個(gè)系統(tǒng)。(3)內(nèi)分泌多疑難、罕見(jiàn)病。而內(nèi)分泌疾病診治過(guò)程復(fù)雜，涉及多種激素檢查及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)分析，疾病診斷的步驟分為功能診斷(定性診斷)—定位診斷(解剖診斷)—病因診斷3個(gè)方面，循序漸進(jìn)。疾病治療則主要分激素亢進(jìn)的抑制治療及激素減弱的替代治療。因此，全面而有序地進(jìn)行臨床思維活動(dòng)是高效診治內(nèi)分泌疾病的必要條件[2]。

內(nèi)分泌疾病臨床思維訓(xùn)練的方法多種，在大學(xué)階段，醫(yī)學(xué)生已接受過(guò)課堂授課、臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)，已打下一定的知識(shí)及技能基礎(chǔ)。住院醫(yī)師階段，臨床思維的訓(xùn)練更注重在實(shí)踐中進(jìn)行，在小講課等傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，新的多元化教學(xué)模式越來(lái)越被重視。

1 思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖(Mind mapping)是一種以發(fā)散思維為核心的新型教學(xué)方法，典型特征為利用圖文并重技巧，將各級(jí)主題的關(guān)系用彼此隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖銜接起來(lái)，內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出、框架清晰、簡(jiǎn)潔明了[3]。內(nèi)分泌多種疾病的診療思路尤其適用思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式，如庫(kù)欣綜合征(見(jiàn)圖1)、原發(fā)性醛固酮增多癥、低鉀血癥等，診療過(guò)程逐步遞進(jìn)[4]，思維導(dǎo)圖可以一目了然。住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐的過(guò)程中可以在教師的指導(dǎo)下自己繪制思維導(dǎo)圖，歸納、總結(jié)，整理思路，有助提高自我學(xué)習(xí)能力。教師也可在住培小講課、教學(xué)查房等過(guò)程中配合思維導(dǎo)圖演示，生動(dòng)形象，便于學(xué)生理解、記憶。有研究[5]比較了PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖組和傳統(tǒng)教學(xué)在內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果差異，結(jié)果顯示，出科考試評(píng)估時(shí)，PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖組的出科考試成績(jī)、自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維、臨床技能、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)患溝通情況及總體滿意度評(píng)估均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

圖1 庫(kù)欣綜合征診治的思維導(dǎo)圖

2 CBL和PBL

以病例為主的教學(xué)(Case-based learning，CBL)模式和以問(wèn)題為主的教學(xué)(Problem-based learning，PBL)模式蘊(yùn)含在住院醫(yī)師培訓(xùn)的全過(guò)程中。不同于見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生，住院醫(yī)師自己管理患者，問(wèn)病史、體格檢查、寫(xiě)病歷、在帶教老師的指導(dǎo)下開(kāi)醫(yī)囑，每一個(gè)患者都是住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的案例，帶教老師可以采用CBL和PBL引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行。住院醫(yī)師可以通過(guò)每個(gè)典型病例縱向了解一種疾病的發(fā)病機(jī)制、特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高對(duì)抽象理論的理解。帶教老師要注重住院醫(yī)師在常規(guī)臨床實(shí)踐中的思維訓(xùn)練，譬如病志書(shū)寫(xiě)，不應(yīng)流于乏味冗長(zhǎng)的復(fù)制及記流水賬，而因?qū)颊叩陌Y狀、體征有動(dòng)態(tài)比較，對(duì)檢查結(jié)果準(zhǔn)確分析，診斷及鑒別思辨有據(jù)，治療有證可循。另外，教學(xué)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展的疑難病例討論、教學(xué)查房，也是重要的CBL和PBL。內(nèi)分泌疑難雜癥多，對(duì)于腎上腺、垂體、性腺方面的疑難或罕見(jiàn)疾病，進(jìn)行疑難病例討論或教學(xué)查房，不僅利于提高醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于住院醫(yī)師也是很好的學(xué)習(xí)及資源共享的機(jī)會(huì)[6]。教學(xué)查房以住院醫(yī)師為主體，教師從病例資料搜集、病歷書(shū)寫(xiě)、病例總結(jié)歸納、分析等方面進(jìn)行引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)，并提出問(wèn)題，引導(dǎo)住院醫(yī)師自己得出答案。疑難病例討論難度一般高于教學(xué)病例，旨在拓寬住院醫(yī)師的知識(shí)面，學(xué)習(xí)前輩的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和分析思路[7]。CBL和PBL圍繞臨床病例和病例中的實(shí)際帶教，能更好地調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情，在“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”中進(jìn)行了臨床思維的培訓(xùn)。

3 考核及反饋制度

考核是評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力、檢驗(yàn)住培教學(xué)質(zhì)量的重要手段，也是督促住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的動(dòng)力。對(duì)住院醫(yī)師的考核分為日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核和階段性考核[8]。傳統(tǒng)的考核制度通常包括理論知識(shí)和臨床技能2方面，臨床技能的考試內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、分析病情、鑒別診斷、醫(yī)患溝通能力、治療方案選擇等，技能考核能很好地評(píng)估住院醫(yī)師的臨床思維。湘雅三醫(yī)院采用“臨床醫(yī)培”APP，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行全程管理，帶教老師可以隨時(shí)隨地對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核。比如接診“高血壓、低血鉀查因”的患者，帶教老師可以參照問(wèn)病史的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，著重考查學(xué)生對(duì)于庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病相關(guān)癥狀的鑒別；體查部分，著重考核顏面、毛發(fā)、體型、皮膚等一般情況及血壓測(cè)定、腹部體查、四肢肌力等方面。帶教老師可以根據(jù)住院醫(yī)師的日?？己说慕Y(jié)果有重點(diǎn)地帶教，查漏補(bǔ)缺。住院醫(yī)師以考促學(xué)，在反復(fù)考核中提升自己的臨床思維能力和形成認(rèn)真謹(jǐn)慎的態(tài)度[9]。除考核外，住院醫(yī)師與帶教老師的互評(píng)、督導(dǎo)對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)也是反饋教學(xué)效果的重要工具，都可隨時(shí)在APP上完成。每次病例討論、教學(xué)查房、小講課等活動(dòng)后，住院醫(yī)師和督導(dǎo)對(duì)帶教老師的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果等方面進(jìn)行評(píng)分，教師則對(duì)學(xué)生的臨床綜合能力、溝通技巧、協(xié)作能力等予以評(píng)價(jià)。信息及時(shí)反饋給對(duì)方，相互督促，共同進(jìn)步。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是合格醫(yī)生的起點(diǎn)，而臨床思維是合格醫(yī)生的基石。臨床疾病多種多樣，但“萬(wàn)變不離其宗”，臨床思維是共通的。我們要夯實(shí)基礎(chǔ)，培養(yǎng)好住院醫(yī)師的臨床思維，更好地為患者服務(wù)。