裴戌鋒， 黃 芳， 陳 玥

1. 長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院急診科， 湖北 荊州 434020；2. 長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心， 湖北 荊州 434020

肩袖損傷為造成肩部疼痛與功能障礙常見原因，在運(yùn)動(dòng)員中較為常見，發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾病17%～41%[1]，隨病程延長可產(chǎn)生肌肉萎縮，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2,3]。隨外科技術(shù)與器械不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)在該病治療中應(yīng)用不斷增多，顯示了微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。但肩袖修補(bǔ)術(shù)后受多種因素影響，治療效果不一，如何早期判定患者療效，據(jù)此采取針對性治療對增加患者獲益、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有積極意義。磁共振成像(MRI)具有創(chuàng)傷、軟組織分辨率高、能多方位顯示復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，可清晰顯示出肩袖撕裂形狀大小及有無盂唇損傷、滑囊炎等，對損傷診斷及程度評估有較高價(jià)值[5]。T2mapping為MRI新技術(shù)，可測定感興趣區(qū)域(ROI)T2值，定量評價(jià)組織損傷情況，對疾病診斷與病情評價(jià)更為敏感[6]。本研究嘗試探討磁共振T2mapping成像在體操運(yùn)動(dòng)員肩袖損傷鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后療效評估中價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年2月在我院行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的72例肩袖損傷體操運(yùn)動(dòng)員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查等確診為肩袖損傷；體操運(yùn)動(dòng)員；癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；無外傷史；擇期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，符合手術(shù)指征；可配合完成有關(guān)檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；合并惡性腫瘤、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾??；合并肩關(guān)節(jié)骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等其他造成肩關(guān)節(jié)功能障礙疾??；合并嚴(yán)重感染、癲癇、幽閉恐懼癥；體內(nèi)有金屬物；雙側(cè)肩袖損傷。

1.2 方法

(1)MRI檢查。應(yīng)用美國GE公司提供的HDXT型3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，8通道線控陣肩關(guān)節(jié)線圈。先行MRI常規(guī)序列(矢狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制、冠狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制、軸位T2加權(quán)脂肪抑制及冠狀位快速自旋回波T1加權(quán)序列)掃描，再采取T2mapping序列檢查，T2mapping序列掃描參數(shù)：TE為10.2～81.7 ms，TR為1000 ms，F(xiàn)lip為90°，F(xiàn)OV為18 cm×18 cm，回波鏈長度為8，矩陣為320×192，帶寬為31.25 kHz，層厚為3.0 mm，層數(shù)為18，層間距為0.6 mm，激勵(lì)次為1 NEX，掃描時(shí)間為274 s，完成掃描后將所得T2mapping數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E-ADW 4.6工作站，經(jīng)Functool T2mapping軟件處理形成肩關(guān)節(jié)T2mapping的偽彩圖。于偽彩圖上測定ROI的T2值，測定區(qū)域選取岡上肌腱圓形與面積為1 mm2的部位，對中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)三個(gè)區(qū)域分別進(jìn)行測定，其中外側(cè)指岡上肌腱纖維遠(yuǎn)側(cè)的插入部位；內(nèi)側(cè)是處在外側(cè)部位內(nèi)側(cè)方向約2 cm，超出肱骨頭軟骨區(qū)域；中間為外側(cè)與內(nèi)側(cè)部位連線中點(diǎn)部位；若產(chǎn)生肩袖撕裂，則選擇肌腱完整部位的中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行測量，若產(chǎn)生完全撕裂，則選擇肌腱回縮部位的中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行測量。均測定兩次，取平均值。所有患者掃描圖片均由2位資深MRI影像學(xué)檢查醫(yī)師進(jìn)行閱片，若有爭議，一同商討解決。

(2)治療及療效評價(jià)。所有患者均擇期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成操作，術(shù)后視患者恢復(fù)情況逐漸行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月依據(jù)美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(UCLA)進(jìn)行療效評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括患者滿意度、前屈力量測試、主動(dòng)前屈活動(dòng)度、功能、疼痛，總分35分，依據(jù)總分分級：差：得分<29分；良：得分處于29～33分；優(yōu)：得分處于34～35分[7]。將差歸為不良組，良與優(yōu)歸為優(yōu)良組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患肩側(cè)別、運(yùn)動(dòng)年限、MRI分級、肩關(guān)節(jié)評分(CMS)量表評分、UCLA評分等一般資料，其中CMS量表評價(jià)內(nèi)容包括主觀評價(jià)指標(biāo)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、疼痛與客觀評價(jià)指標(biāo)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力組成，總分100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值。(3)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與肩袖損傷患者CMS、UCLA評分。(4)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與肩袖損傷患者術(shù)后療效的關(guān)系。(5)岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值對患者術(shù)后療效不佳的評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患肩側(cè)別、運(yùn)動(dòng)年限方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；優(yōu)良組MRI低分級占比顯著高于不良組，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月CMS、UCLA評分顯著高于不良組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

2.2 患者岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值比較

優(yōu)良組岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)，在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的T2值均低于不良組(P<0.05)，而術(shù)后6個(gè)月兩組T2值差異更大。見表2。

表2 患者岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月T2值

2.3 患者岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與CMS、UCLA評分關(guān)系

對肩袖損傷患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與CMS、UCLA評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與CMS、UCLA評分均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 患者岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與CMS、UCLA評分關(guān)系

2.4 患者岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與術(shù)后療效的關(guān)系

以術(shù)后6個(gè)月療效為因變量(優(yōu)良=0，不良=1)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，Logistic回歸分析顯示，將MRI分級、術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月CMS、UCLA評分等其他因素調(diào)整后，岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的T2值仍與療效顯著相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 患者岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與術(shù)后療效的關(guān)系

2.5 岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值對患者術(shù)后療效不佳的評估價(jià)值

以不良組為陽性樣本，優(yōu)良組為陰性樣本，創(chuàng)建ROC評估模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值評估療效不良的AUC分別為0.722、0.727、0.713，聯(lián)合評估時(shí)AUC最大，為0.887。見圖1。

圖1 岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值評估患者術(shù)后療效不佳的ROC曲線

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)有鏡下視野清晰、創(chuàng)傷輕、術(shù)后粘連少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代開放手術(shù)，成為肩袖損傷重要治療術(shù)[8,9]。但肩袖修補(bǔ)術(shù)后療效影響因素較多，患者治療效果存在一定差異性，尋找及時(shí)評估療效的靈敏方法對指導(dǎo)臨床針對性治療、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)尤為重要。

MRI有多平面成像、操作性強(qiáng)、多參數(shù)、多序列、高分辨率與對比度、無創(chuàng)等特點(diǎn)，能準(zhǔn)確檢查與定位各系統(tǒng)病變[10-12]。研究報(bào)道，MRI能清晰顯示肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)與盂肱關(guān)節(jié)腔、滑囊等全面、詳細(xì)信息，并參考損傷程度、撕裂出現(xiàn)部位、裂口長度采取肩袖損傷分級，對肩袖損傷診斷與病情評價(jià)具有較高的應(yīng)用價(jià)值[13]。廉響[14]研究報(bào)道，MRI能準(zhǔn)確判定肩袖損傷部位與程度，可作為肩袖損傷診斷的重要方法。T2mapping屬M(fèi)RI序列之一，應(yīng)用序列是多回波中的自旋回波，可獲得T2加權(quán)系列圖像，形成T2mapping偽彩圖，對病變進(jìn)行定量分析。宋海龍等[15]研究證實(shí)，MRI T2mapping成像技術(shù)可量化評價(jià)腰椎間盤退行性病變，對疾病診斷與病情評估具有積極意義。張新慧等[16]研究指出，MRI T2mapping成像技術(shù)能定量評價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，T2mapping值與患者軟骨病變分級呈明顯正相關(guān)。但關(guān)于MRI T2mapping成像技術(shù)在肩袖損傷中應(yīng)用的研究報(bào)道尚較為鮮見。

本研究顯示，優(yōu)良組岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月T2值低于不良組，且經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，上述時(shí)間點(diǎn)T2值與患者肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS、UCLA)呈負(fù)相關(guān)。這表明岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與患者肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后療效有關(guān)，可為療效評價(jià)提供客觀依據(jù)。分析機(jī)制在于，T2值與蛋白多糖、膠原、水含量、排列結(jié)構(gòu)具有密切關(guān)系，肌腱膠原纖維排列與結(jié)構(gòu)紊亂，則T2值較高，膠原纖維排列有序及結(jié)構(gòu)完整，則T2值較低。因此，測定T2值可定量評價(jià)肌腱膠原纖維的排列、結(jié)構(gòu)與早期退變、撕裂情況。正常岡上肌腱中膠原纖維排列有序且結(jié)構(gòu)完整，附近組織水含量適當(dāng)，自由水分子活動(dòng)受到一定限制，T2值較低。若肌腱產(chǎn)生退變，肌腱中膠原纖維排列發(fā)生變化，超微結(jié)構(gòu)嚴(yán)密性下降，部分膠原纖維可能會產(chǎn)生崩解，內(nèi)部水分子流動(dòng)性增強(qiáng)，T2值隨之升高。隨肌腱損傷程度提升，其內(nèi)部的膠原纖維崩解加劇，自由水含量進(jìn)一步增加，致使T2值進(jìn)一步升高。肩袖損傷退化越嚴(yán)重，纖維崩解越顯著，膠原纖維的超微結(jié)構(gòu)紊亂越明顯，因肩袖損傷關(guān)節(jié)面產(chǎn)生裂隙，關(guān)節(jié)液會沿撕裂面外滲，造成肌腱中自由水含量顯著增加，T2值明顯升高。隨著肌腱的退變過程，檢測T2值會不斷提高，反之若患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，肌腱病變得到修復(fù)，則T2值會降低，故測定T2值可為肩袖損傷治療效果評價(jià)提供有力支持[17,18]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值均與療效顯著相關(guān)。也進(jìn)一步提示檢測T2值可為療效評價(jià)提供參考，利于指導(dǎo)臨床制定針對性治療方案。ROC曲線分析顯示，應(yīng)用術(shù)后6個(gè)月岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值聯(lián)合評估患者術(shù)后療效不良的AUC最大，為0.887，敏感度為95.00%，特異度為78.85%。提示臨床可聯(lián)合測定患者術(shù)后岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值，為臨床評估提供更多參考信息，提升評定效能。

綜上所述，岡上肌腱中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)T2值與肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，且可為術(shù)后療效評價(jià)提供重要支持。但T2值測定時(shí)ROI的選取可能存在一定主觀性，測定結(jié)果的準(zhǔn)確性可能會受到一定影響，且研究樣本量減少，仍有待將來進(jìn)一步研究。