李述文

（瓦房店第三醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連， 116300）

產(chǎn)婦分娩是指腹中胎兒脫離母體成為個體的一整個持續(xù)過程。產(chǎn)婦在進行分娩時子宮會出現(xiàn)收縮，胎兒娩出時產(chǎn)婦的會陰以及外陰會出現(xiàn)較為明顯的灼燒感以及疼痛感?！盁o痛分娩”是產(chǎn)科追求的至高目標，無論是對醫(yī)院的行政管理還是相關(guān)技術(shù)覆蓋面等各項工作均提出了更高的要求，“無痛分娩”充分體現(xiàn)了人道主義的關(guān)懷。隨著國民收入水平的提高，人們的物質(zhì)生活得到了極大滿足，更多人開始追求精神及健康的滿足，產(chǎn)婦對于分娩的要求也是趨于舒適化，所以麻醉鎮(zhèn)痛被更多的產(chǎn)婦所接受和選擇，也更加符合現(xiàn)代人們進行生產(chǎn)的需求。這也給臨床麻醉師提出了更高的要求，為手術(shù)患者提供鎮(zhèn)痛、無痛等已無法滿足患者的期望，監(jiān)測圍術(shù)期患者生命功能、保證患者重要臟器功能不受損壞，確?；颊咝g(shù)后能夠順利恢復(fù)也變?yōu)榱伺R床麻醉師的必須條件。本研究選取瓦房店第三醫(yī)院接收的60例產(chǎn)婦作為研究對象，探究分析在對患者進行硬膜外麻醉的無痛分娩時，藥物選用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因的臨床效果，現(xiàn)作出報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年6月瓦房店第三醫(yī)院收治的60例住院分娩產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機抽樣法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，各30例。對照組采用常規(guī)方式進行分娩，觀察組接受硬膜外麻醉（舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因）的無痛分娩。觀察組年齡22～37歲，平均年齡（35.14±2.35）歲；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（2.21±0.13）次；孕周37～41周，平均孕周（39.51±2.41）周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。對照組年齡23～37歲，平均年齡（36.21±1.96）歲；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（2.18±0.16）次；孕周37～41周，平均孕周（39.48±2.45）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。產(chǎn)婦和家屬對研究完全知曉，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)瓦房店第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①病史清晰，病歷完整；②產(chǎn)婦為單胎頭位妊娠，有陰道分娩指征。

排除標準：①嚴重精神障礙和語言功能障礙者；②合并其他妊娠期并發(fā)癥者；③臨床資料缺失者。

1.3 方法

對照組產(chǎn)婦接受常規(guī)方式進行分娩。①醫(yī)護人員應(yīng)加強與產(chǎn)婦溝通，及時、親切解答問題。助產(chǎn)者要密切關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程進展，并為產(chǎn)婦做好陰道檢查，依據(jù)檢查結(jié)果及時為產(chǎn)婦調(diào)整好胎位。②在整個分娩過程中，助產(chǎn)者要全程配合好醫(yī)護人員，以輕柔的語言和動作安撫和鼓勵產(chǎn)婦，保證其身心維持在最佳狀態(tài)。③產(chǎn)婦的分娩體位可根據(jù)產(chǎn)婦自己的意愿推薦使用自由體位分娩，在產(chǎn)婦的宮口尚未開全之前根據(jù)其具體情況采用側(cè)臥位、坐位或是俯臥位等自由體位，等產(chǎn)婦的宮口開全之后，責任護士協(xié)助產(chǎn)婦上分娩床，分娩體位以產(chǎn)婦方便用力為原則進行自由調(diào)整，胎頭娩出后采取自然肩娩法。④若產(chǎn)婦出現(xiàn)自然分娩困難，可以根據(jù)患者方的意愿轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

觀察組產(chǎn)婦采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉。①準備。配藥：0.9%氯化鈉溶液、5%舒芬太尼、2%羅哌卡因、洛合碘、消毒棉簽、操作臺；術(shù)前談話簽字；建立輸液通道；密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征；準備急救藥物及設(shè)備：麻黃素、呼吸囊與呼吸面罩以及小兒氣管插管設(shè)備。②當患者的宮口開到3 cm，宮縮活躍早期產(chǎn)婦出現(xiàn)難以忍受的疼痛時，在患者的L2～3或L3～4選取穿刺點并將2～3 cm的導(dǎo)管置入于硬膜外腔；放置導(dǎo)管后將2%的10 mL羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格：7.5 mg/mL）和5%的10 mL舒芬太尼混合液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 ug），于硬膜外進行輸注（根據(jù)患者實際情況采用患者自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)注藥或間斷注藥），隨后詳細觀察患者是否出現(xiàn)異常情況并正確記錄脊麻情況以及阻滯平面情況。注意阻滯平面不可超過T，50%～60%的患者會出現(xiàn)會陰疼痛，若果患者在會陰側(cè)切時感到疼痛，可適當給予局部麻醉浸潤。待裝配好鎮(zhèn)痛泵之后再給與6 mL混合液，鎖定20 min，隨后對阻滯效果進行觀察，穩(wěn)定后根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況進行加藥，待產(chǎn)婦子宮口完全打開后停藥。第二產(chǎn)程結(jié)束后繼續(xù)追加5%的10 mL舒芬太尼以及2%的10 mL羅哌卡因；分娩全程需密切監(jiān)測產(chǎn)婦的血氧飽和度、血壓、心率以及脈搏等。血氧飽和度正常值95%～100%，若不在此范圍內(nèi)，提示芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制或麻醉平面過廣，應(yīng)立即吸氧，停泵；若患者出現(xiàn)無誘因的眩暈、惡心、嘔吐、血壓降低等現(xiàn)象，提示患者出現(xiàn)了仰臥位低血壓、平面過廣或是全脊麻，因立即對因治療，給予麻黃素10 mg。

1.4 觀察指標

在產(chǎn)婦活躍期給藥后、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的疼痛程度使用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評分，滿分10分，“0”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛，分值越高則疼痛程度越劇烈，統(tǒng)計各產(chǎn)婦的VAS評分計算平均值。不良反應(yīng)包含輕微惡心、嘔心。不良反應(yīng)發(fā)生率=（輕微惡心+嘔心反應(yīng)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，產(chǎn)后2 h血量，做好記錄；自然分娩的產(chǎn)婦為順產(chǎn)，采用剖宮術(shù)分娩的產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)，計算兩組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率，順產(chǎn)率=順產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%，剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較

觀察組在活躍期給藥后、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。隨著產(chǎn)程的延長，兩組產(chǎn)婦VAS評分逐漸降低，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較

觀察組順產(chǎn)率顯著高于對照組，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦平均產(chǎn)程時間、不良反應(yīng)發(fā)生率、產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)婦平均產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組產(chǎn)婦均出現(xiàn)了輕微的不良反應(yīng)，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著人民生活習(xí)慣和思想狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，人們對于疼痛的忍受能力較之前有了明顯的下降。分娩所帶來的疼痛感，會導(dǎo)致產(chǎn)婦的精神情緒始終處于一種高度緊張狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，產(chǎn)婦的交感神經(jīng)也會處于一種興奮狀態(tài)，產(chǎn)婦體內(nèi)的兒茶酚胺濃度就會隨之升高，腎上腺素則顯著降低，進而使得宮口擴張變緩、宮縮乏力，產(chǎn)程變長，使產(chǎn)婦能量消耗增加、耗氧量增多。長時間的過度換氣，會引起產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸性堿中毒、使氧離解曲線向左偏移，引起組織缺氧，產(chǎn)婦精神疲倦、情緒低落，進一步加重宮縮乏力。不僅如此，產(chǎn)婦血液中的兒茶酚胺含量變高后，還能夠使產(chǎn)婦子宮的血流量大幅度降低，弱化子宮收縮的協(xié)同性和力量。在宮縮不協(xié)調(diào)的情況下，必然會延緩產(chǎn)婦宮頸擴張速度，抑制產(chǎn)程進展，最終造成較高的剖宮產(chǎn)率。分娩疼痛除了影響母體、阻礙產(chǎn)程進展之外，還會對胎兒造成不利影響。分娩中的劇痛會加快產(chǎn)婦呼吸節(jié)律，增加胎兒和母體血液中C0濃度，pH值變高，進而使胎盤血氧彌散受到影響。產(chǎn)痛導(dǎo)致的不適會明顯提高產(chǎn)婦心排出量，導(dǎo)致部分子宮血流進入產(chǎn)婦的體循環(huán)中，增加胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的風險。

為了保障產(chǎn)婦分娩安全，降低產(chǎn)痛給患者帶來的影響，無痛分娩受到了越來越多產(chǎn)婦的青睞。但由于無痛分娩存在一定的特殊性，在為產(chǎn)婦選擇鎮(zhèn)痛藥物時需要從更多方面進行考慮，選擇對產(chǎn)婦、胎兒影響較小、給藥迅速、阻滯感覺神經(jīng)效果快速且對運動神經(jīng)干擾小的麻醉藥物更佳。布比卡因、羅哌卡因、舒芬太尼等是無痛分娩的常用藥。羅哌卡因的耐受性較高且不良反應(yīng)較低，產(chǎn)婦及胎兒不會受到過多的不良影響；羅哌卡因用作局部麻醉的效果較好，藥物起效快、持續(xù)時間長，對產(chǎn)婦感覺神經(jīng)進行阻滯時不會阻滯其運動神經(jīng)；作為芬太尼衍生物的舒芬太尼能更輕松地經(jīng)過血腦屏障和產(chǎn)婦的血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的2倍以上。本研究觀察組于活躍期給藥后、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的VAS評分明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉可以較好地減輕疼痛感。

剖宮產(chǎn)分娩方式易致產(chǎn)婦發(fā)生一系列并發(fā)癥，或在術(shù)后遺留較多后遺癥，不僅會干擾產(chǎn)婦分娩后的正常生活，還會威脅其生命健康。因此，提高產(chǎn)婦的自然生產(chǎn)率，降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率對保障產(chǎn)婦安全分娩意義重大。本研究報告可知，觀察組的分娩順產(chǎn)率高于對照組，其剖宮產(chǎn)率得到了顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉可以減輕疼痛，鎮(zhèn)痛效果好，產(chǎn)婦可更加傾力于產(chǎn)程中，更有信心實現(xiàn)自然分娩，因此順產(chǎn)率更高。觀察組產(chǎn)婦平均產(chǎn)程時間明顯短于對照組，產(chǎn)后出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組均出現(xiàn)了輕微的不良反應(yīng)，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。原因在于舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉可以讓產(chǎn)婦有更低的痛感，同時避免用力不當或者是宮縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)程延長，有效減少不良反應(yīng)情況，降低出血量。

綜上所述，對于選擇無痛分娩的產(chǎn)婦來說，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉具有較好效果，能有效縮短產(chǎn)程，大幅度緩解產(chǎn)婦的疼痛，不僅提升了順產(chǎn)率，也大幅度降低了剖宮產(chǎn)率，值得臨床應(yīng)用。