謝頌麗 袁玉艷* 高桂麗 王奉濤

（1.菏澤市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 菏澤， 274200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合監(jiān)護(hù)室，浙江 杭州， 310003）

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是當(dāng)今最為嚴(yán)重的心血管病之一。該病具有復(fù)發(fā)率高、預(yù)后性差等特點(diǎn)，同時(shí)伴隨高病死率及低生活質(zhì)量。自我護(hù)理是指?jìng)€(gè)體為了維持生命、健康與舒適對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)和對(duì)自身癥狀及體征的自我照顧活動(dòng)。有研究報(bào)道，通過(guò)提高慢性心衰患者的自我護(hù)理能力，可以有效改善患者的生活質(zhì)量。而目前國(guó)內(nèi)外均有研究顯示慢性心衰患者具有較低的自我護(hù)理水平。此外，有相關(guān)研究報(bào)道，慢性心衰患者的生活質(zhì)量也處于一個(gè)偏低的程度。而心衰患者偏低的生活質(zhì)量直接導(dǎo)致較差的預(yù)后，隨之而來(lái)的就是較高的再入院率及病死率。5A護(hù)理模式是指通過(guò)詢問(wèn)、評(píng)估、建議、幫助和隨訪等方式加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到改善患者的疾病相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量的目的。Claudio Dario等研究表明：5A護(hù)理模式在男性慢性支氣管炎護(hù)理中呈現(xiàn)出了顯著效果，但目前關(guān)于5A護(hù)理模式在慢性心衰患者護(hù)理中的應(yīng)用效果研究較少。基于以上背景，本研究通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施5A護(hù)理模式，探究其對(duì)自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年3月菏澤市立醫(yī)院收治的102例慢性心衰患者進(jìn)行研究，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組51例。對(duì)照組患者男30例，女21例；年齡41～75歲，平均年齡（58.17±3.21）歲；文化程度：大專及以上5例，初高中17例，初中以下29例；病程1～5年，平均病程（3.13±1.01）年。干預(yù)組患者男28例，女23例；年齡40～77歲，平均年齡（58.50±2.77）歲；文化程度：大專及以上3例，初高中15例，初中以下33例；病程1～4年，平均病程（2.89±1.15）年。對(duì)照組與干預(yù)組患者的年齡、性別、文化程度、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)研究已獲得菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咭约凹覍倬押炇鹋c本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中對(duì)慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有正常的溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡或者從本項(xiàng)研究退出者；②急性心衰患者；③合并其他重大疾病或心臟疾病者；④存在認(rèn)知、精神、心理障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方法，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)等。

干預(yù)組則給予5A護(hù)理模式。①詢問(wèn)。患者入院之后，調(diào)查患者的一般資料及其既往史，查詢患者的相關(guān)輔助檢查以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，同時(shí)記錄患者的相關(guān)情況，詢問(wèn)結(jié)束之后及時(shí)準(zhǔn)確地將相關(guān)的資料梳理在一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)里，方便護(hù)士以后查看。②評(píng)估。根據(jù)詢問(wèn)的內(nèi)容與患者進(jìn)行溝通，同時(shí)評(píng)估患者的心理以及活動(dòng)狀況、對(duì)疾病的了解程度、自我護(hù)理水平及生活質(zhì)量等。③建議。針對(duì)患者的上述情況，綜合患者的文化程度、心理承受能力等開展個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)集體宣教、視頻、文字、海報(bào)等方式向患者講授慢性心衰的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地解答患者提出的疑問(wèn)，以提高患者對(duì)疾病了解程度。④幫助。為患者制訂個(gè)體化的隨訪方案，并將之發(fā)給患者或其家屬，指導(dǎo)患者或家屬加入微信群，并告知患者或家屬慢性心衰相關(guān)的健康教育內(nèi)容會(huì)及時(shí)發(fā)布在微信群中，每天安排相關(guān)醫(yī)生和護(hù)士在線解答患者和家屬的問(wèn)題。同時(shí)每月安排相關(guān)的健康教育課程，鼓勵(lì)患者或家屬積極到現(xiàn)場(chǎng)聽課并參與互動(dòng)，因特殊原因不能去現(xiàn)場(chǎng)的患者為其專門發(fā)送相關(guān)課程內(nèi)容，以方便患者或家屬觀看、了解。⑤隨訪。每月通過(guò)電話和微信的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，同時(shí)預(yù)約下次復(fù)診的時(shí)間，通過(guò)隨訪的方式知曉患者遇到的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)其不良行為及對(duì)慢性心衰的錯(cuò)誤認(rèn)知，并及時(shí)給予用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面的指導(dǎo)與糾正。在通過(guò)3個(gè)月和6個(gè)月的干預(yù)之后，患者復(fù)診時(shí)填寫自我護(hù)理量表與生活質(zhì)量量表。

1.4 觀察指標(biāo)

①自我護(hù)理：采用心衰患者自護(hù)行為量表（Self-care of Heart Failure Index，SCHFI）比較兩組患者入院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)的自護(hù)能力。該量表包括22個(gè)條目，分為3個(gè)分量表，第一部分為自我護(hù)理維持量表，包含10個(gè)條目（10～40分），用于衡量患者的治療依從性及對(duì)疾病癥狀的監(jiān)測(cè)能力；第二部分為自我護(hù)理管理量表，包含6個(gè)條目（4～24分），主要是衡量患者識(shí)別、處理癥狀以及處理后評(píng)價(jià)方面的能力；第三部分為自我護(hù)理信心量表，包含6個(gè)條目（6～24分），衡量患者自我護(hù)理維持信心及自我管理信心。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，各維度單獨(dú)計(jì)分，得分越高，代表患者的自護(hù)行為越好。為了方便比較，各個(gè)分量表可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)化，自我護(hù)理維持=（原始分－10）×3.33，自我護(hù)理管理=（原始分-4）×5，自我護(hù)理信心=（原始分-6）×5.56。標(biāo)準(zhǔn)化后的每個(gè)分量表總分均為100分，可單獨(dú)使用。

②生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量中文版問(wèn)卷表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）比較兩組患者入院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量。該量表較適用于調(diào)查中國(guó)慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。共有21個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分0～105分，由軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域3個(gè)維度組成，3個(gè)維度分別對(duì)應(yīng)的條目數(shù)為8個(gè)、5個(gè)、8個(gè)。得分越高，代表患者的生活質(zhì)量越差。

③再入院率：比較兩組患者出院6個(gè)月以內(nèi)因慢性心衰再次入院的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)、出院6個(gè)月隨訪時(shí)的自我護(hù)理能力比較

入院時(shí)，兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；出院6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組患者自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自護(hù)信心維度評(píng)分均明顯低于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者入院時(shí)、出院6個(gè)月隨訪時(shí)的生活質(zhì)量比較

兩組患者在入院時(shí)的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；出院6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者6個(gè)月內(nèi)再入院率比較

干預(yù)組患者6個(gè)月內(nèi)再入院率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

慢性心衰是很多器質(zhì)性心臟疾病發(fā)展到一定時(shí)期之后出現(xiàn)的心臟功能的衰竭。該病治療時(shí)間長(zhǎng)，如對(duì)原發(fā)病重視不足或控制不理想，特別是當(dāng)患者為老年人的時(shí)候容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，并且遷延不愈，給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于該疾病的護(hù)理尚處于一個(gè)摸索階段，還未形成一個(gè)系統(tǒng)化、個(gè)體化的管理模式，臨床上仍然以常規(guī)的護(hù)理干預(yù)為主，而這種傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)模式不能充分考慮患者在生理、心理上存在的差異性，從而采取一種無(wú)差別化的健康教育模式。5A護(hù)理模式作為一種有效性、持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)模式，在臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域均得到了廣泛的應(yīng)用。相關(guān)研究顯示，該模式在宮頸癌、前列腺癌、卵巢癌等疾病中均取得了較好的護(hù)理效果。本研究將5A護(hù)理模式應(yīng)用于慢性心衰患者，結(jié)果也表明該護(hù)理模式能夠明顯提高患者的自護(hù)能力與生活質(zhì)量。

5A護(hù)理模式以自我管理為導(dǎo)向，通過(guò)詢問(wèn)患者的一般狀況，評(píng)估目前存在的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，推送一系列有針對(duì)性的疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)給予相應(yīng)的建議，這樣不僅增加了患者對(duì)慢性心衰的知識(shí)儲(chǔ)備，同時(shí)也提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度與護(hù)理信心。最后再通過(guò)定期的隨訪，及時(shí)準(zhǔn)確地解答患者提出的疑問(wèn)與困惑，并針對(duì)患者目前所面臨的問(wèn)題及時(shí)地給予指導(dǎo)，進(jìn)而提高患者的自我護(hù)理水平。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在入院時(shí)的自護(hù)能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者自我護(hù)理管理、自我護(hù)理維持、自護(hù)信心維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），這與以往研究結(jié)果一致。

針對(duì)慢性心衰，目前無(wú)特異性的治療藥物，而該病表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性的加重，因此多數(shù)患者會(huì)對(duì)疾病的預(yù)后以及費(fèi)用產(chǎn)生顧慮，同時(shí)慢性心衰患者的日常禁忌也較多，從而影響了其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在入院時(shí)的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；出院6個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量得分比較，干預(yù)組生活質(zhì)量得分在軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域維度均低于對(duì)照組，表明慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量可以通過(guò)5A護(hù)理模式得以提高，這與趙麗麗等的研究結(jié)果一致。考慮其可能的原因：與常規(guī)的護(hù)理措施相比，5A護(hù)理模式通過(guò)主動(dòng)詢問(wèn)評(píng)估了解患者現(xiàn)存的狀況及需求，這樣不僅拉進(jìn)了護(hù)患之間的距離，同時(shí)也加深了患者對(duì)護(hù)士的信任程度，這樣可以使患者毫無(wú)保留地咨詢目前所面臨的護(hù)理問(wèn)題及困惑并能夠得到及時(shí)的解答，與此同時(shí)護(hù)理人員也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者的不良行為及錯(cuò)誤認(rèn)知，并給出一些自我管理方面的建議，通過(guò)有針對(duì)性地為患者提供咨詢與幫助，患者能夠?qū)ψ约旱牟∏橛幸粋€(gè)充分的了解，在病情發(fā)生變化時(shí)能夠及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行識(shí)別與處理，減輕疾病的進(jìn)展程度，提高對(duì)于疾病的控制率，降低再入院率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，5A護(hù)理模式能夠提高慢性心衰患者的自護(hù)水平與生活質(zhì)量。同時(shí)，由于時(shí)間、人力等方面的原因，本次研究還存在一些不足之處，今后可以選擇多家醫(yī)院、增加樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間等繼續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證。