田加禾 李 坤 曲 亮

（青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院超聲科，山東 威海， 264200）

甲狀腺結(jié)節(jié)（TN）主要指甲狀腺細(xì)胞異常增生后，出現(xiàn)在甲狀腺組織中的腫塊，多發(fā)于女性，且經(jīng)病理檢查可分為良性、惡性，其中良性占比較高，對人體影響較小，經(jīng)射頻消融治療后病情均可得到控制。目前，臨床治療甲狀腺癌以早發(fā)現(xiàn)、早治療為原則，早期切除病灶可有效預(yù)防疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后，延長患者生存周期。細(xì)胞學(xué)活檢是確定TN良惡性最準(zhǔn)確、可靠的檢查方式，臨床對于高度可疑病例多采取該方式進(jìn)行定性，但部分患者并無明顯癥狀，且活檢病理屬于有創(chuàng)操作，患者接受度并不高。因此，為提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性檢查的準(zhǔn)確度，臨床仍需探尋其他有效檢查方式。

二維超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢，在TN篩查、診斷中應(yīng)用較為廣泛，但單純應(yīng)用二維超聲檢查效果并不顯著，不能明確微小結(jié)節(jié)性質(zhì)，且不能清晰顯示較大結(jié)節(jié)。超聲造影（CEUS）可在低機(jī)械指數(shù)下注射造影劑，實(shí)時(shí)觀察人體組織狀態(tài)以及微血流狀況。超聲超微血管成像（SMI）通過偽彩色編碼技術(shù)，對人體組織血流信息進(jìn)行顯像，清晰顯示組織最大血流彩色圖像。鑒于此，本研究探討SMI聯(lián)合CEUS及二維超聲對TN的鑒別診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

一般資料

選擇2019年10月～2021年10月青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院收治的72例TN患者，所有患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)節(jié)最大徑、病變部位等一般資料比較，具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。全部患者及家屬均知情且自愿簽署同意書，本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第9版）》中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)觸診顯示頸部存在異常凸出組織，并經(jīng)頸部CT顯示，存在甲狀腺結(jié)節(jié)；③接受超聲檢查；④神志清醒，認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②合并其他甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)者；③對造影劑存在禁忌證者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤非原發(fā)性甲狀腺病變；⑥入組前接受放射、手術(shù)等治療者。

1.3 方法

全部患者均接受超聲檢查，其中二維超聲檢查方法：采用超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦，型號：ClearVue550）對患者進(jìn)行檢查，并配備線陣探頭，對患者進(jìn)行掃查，觀察患者結(jié)節(jié)大小、位置、回聲、鈣化灶、內(nèi)部構(gòu)成、邊緣等情況并記錄，后對頸部淋巴結(jié)部位進(jìn)行掃查。

CEUS檢查方法：配備9L4線陣探頭，將頻率調(diào)整為9 MHz，在TN清晰顯示后，切換模式為對比脈沖序列，并進(jìn)行圖像自動優(yōu)化，設(shè)置造影參數(shù)：機(jī)械指數(shù)（Mechanical index，MI）為0.07，動態(tài)范圍為80，增益7 dB，序列頻率為4 MHz，選擇六氟化硫?yàn)樵煊皠?，?9 mg造影劑與5 mL 0.9%氯化鈉溶液震蕩混勻，抽取2.4 mL經(jīng)外周靜脈快速團(tuán)注，后采用相同速率將5 mL 0.9%氯化鈉溶液再次推注，同時(shí)啟動計(jì)時(shí)器，連續(xù)觀察結(jié)節(jié)、周圍組織灌注過程，持續(xù)時(shí)間為90 s。等待15 min后，再次進(jìn)行造影，觀察多個(gè)結(jié)節(jié)情況。增強(qiáng)模式可分為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)模式。

SMI檢查方法：準(zhǔn)備線陣探頭（頻率為14 MHz），將其置于結(jié)節(jié)上方，輕輕放置，避免對結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號造成過度壓迫；調(diào)節(jié)取樣框，將結(jié)節(jié)于周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)覆蓋，選擇低速標(biāo)尺，對結(jié)節(jié)內(nèi)部低速血流信號進(jìn)行觀察。設(shè)置參數(shù)：標(biāo)尺為1.0～2.5 cm/s，MI為1.5，濾波為50～100 Hz，動態(tài)范圍為60，幀頻為25～60幀/s，彩色增益為80～100 dB，將彩色增益盡量調(diào)高，以不出現(xiàn)噪聲為宜。

經(jīng)超聲檢查后對患者進(jìn)行病理檢查，明確TN患者良惡性，獲取腫瘤位置、大小，確定手術(shù)方案，根據(jù)患者病情可選擇局部切除術(shù)、次全切除術(shù)，若腫物累及兩側(cè)甲狀腺體，可行雙側(cè)切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①二維超聲：根據(jù)超聲檢查結(jié)果，將極低回聲、微鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)（囊性部分50%）、縱橫比、邊緣毛刺≥1定義為惡性征象。②SMI：根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布、豐富程度評估，其中結(jié)節(jié)內(nèi)部無明顯血流信號為乏血管性；僅結(jié)節(jié)周邊可探及血流信號，或周邊血流信號豐富，且高于中央部位為周邊為主型；僅結(jié)節(jié)中央可探及血流信號為中央為主型；結(jié)節(jié)中央、周邊均可探及豐富血流信號為混合型；經(jīng)周邊甲狀腺實(shí)質(zhì)延至結(jié)節(jié)內(nèi)均可探及血流信號為穿支血管。③CEUS：將CEUS呈低增強(qiáng)模式，SMI血流分布為周邊為主型并穿支血管定義為惡性征象；將CEUS呈高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)模式，SMI血流分布為混合型、且無穿支血管為良性征象。

TN分類（TI-RADS）超聲評價(jià)不完全，需進(jìn)一步評估為0類；正常甲狀腺為1類；無惡性征象，呈良性病變?yōu)?類；惡性征象符合1項(xiàng)，良性可能性較大為3類；惡性征象符合2項(xiàng)，存在良性可能為4 a類；惡性征象符合3項(xiàng)，存在惡性可能為 4 b類；惡性征象符合4～5項(xiàng)，高度存在惡性為5類；經(jīng)病理檢查確診為惡性為6類。將符合2～4 a類的患者判定為良性，將4 b～5類的患者判定為惡性。

由兩名影像科專家共同閱片，經(jīng)雙盲法分析TN患者超聲圖像結(jié)果，根據(jù)閱片結(jié)果，明確TN患者結(jié)節(jié)良惡性，聯(lián)合檢查結(jié)果為最終判定結(jié)果，若意見不一，需經(jīng)共同商討后，以一致性結(jié)果為最終結(jié)果。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析SMI聯(lián)合CEUS及二維超聲診斷TN良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、惡性預(yù)測值、良性預(yù)測值。

SMI、CEUS及二維超聲3項(xiàng)聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：SMI、CEUS任一檢出惡性征象，TI-RADS分類提高1級；SMI和CEUS均檢出良性征象，TI-RADS分類降低1級（TI-RADS分類為2類、5類維持原有分類不變）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

經(jīng)病理檢查結(jié)果顯示，72例TN患者中，有15例確診為惡性，占20.83%；有57例確診為良性，占79.17%。

2.2 病理類型

15例惡性TN患者中，乳頭狀癌占33.33%，濾泡型乳頭狀癌占13.33%，微小乳頭狀癌占53.33%；57例良性TN患者中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占64.91%、乳頭狀瘤占35.09%。見表2。

2.3 SMI、CEUS、二維超聲及其聯(lián)合檢查對TN良惡性的診斷價(jià)值

SMI、CEUS、二維超聲聯(lián)合診斷TN良惡性的準(zhǔn)確度、特異度、惡性預(yù)測值高于SMI、CEUS、二維超聲單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；SMI、CEUS、二維超聲聯(lián)合診斷TN良惡性的靈敏度、良性預(yù)測值與SMI、CEUS、二維超聲單一檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表3～表7。

3 討論

甲狀腺解剖位置處于頸部甲狀軟骨以下，對人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用，可調(diào)控人體代謝水平，改善人體生長速率，促進(jìn)人體新陳代謝。TN發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，研究表明，可能與遺傳、缺碘、放射性暴露等因素有關(guān)，可導(dǎo)致患者呼吸困難，極易發(fā)生感染，嚴(yán)重者可引起惡性病變，危及生命。甲狀腺結(jié)節(jié)雖多為良性，但若不盡早治療，也可發(fā)生惡變。因此，盡早對患者病情進(jìn)行分析、診治十分必要。

既往臨床多采用活檢病理確定TN的良惡性，檢查準(zhǔn)確率較高，但因該檢查方式具有侵入性，患者接受度并不高。因此，尋求其他有效的檢查方式尤為重要。超聲檢查是TN檢查的基礎(chǔ)方法，對于TN良惡性判定具有一定作用。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)病理檢查結(jié)果顯示，72例患者中，有15例確診為惡性，占20.83%，可見TN惡性病變率較高，臨床需予以重視。同時(shí)，經(jīng)SMI、CEUS、二維超聲聯(lián)合診斷TN良惡性的準(zhǔn)確度、特異度、惡性預(yù)測值高于SMI、CEUS、二維超聲單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），可見SMI聯(lián)合CEUS及二維超聲診斷價(jià)值更高。分析原因在于，二維超聲檢查經(jīng)胸檢查，通過對人體臟器各切面進(jìn)行綜合成像檢查，獲取局部組織病變情況。二維超聲可篩查出TN，但對于真正需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，檢查效果并不顯著。另一方面，二維超聲雖可全面掃查甲狀腺，但因部分患者早期病灶微小，二維圖像并不能較好顯示病灶，導(dǎo)致TN檢查準(zhǔn)確度不高。CEUS利用造影劑散射回聲增強(qiáng)，提高超聲診斷敏感性，以增強(qiáng)超聲檢查分辨力，獲取實(shí)時(shí)圖像。同時(shí)，CEUS以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，但突破常規(guī)超聲的局限性，經(jīng)造影劑注射比較，可有效突顯病灶區(qū)域，以便臨床觀察，提高檢查準(zhǔn)確率。甲狀腺是人體富血供器官，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)形成后，易生成不同程度的血管，導(dǎo)致正常結(jié)節(jié)與病變結(jié)節(jié)的微血流灌注出現(xiàn)差異，經(jīng)CEUS可有效鑒別結(jié)節(jié)良惡性。但CEUS也可能出現(xiàn)誤診、漏診，主要因部分良性結(jié)節(jié)發(fā)生囊性病變、纖維化，導(dǎo)致結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)變化，經(jīng)檢查可呈現(xiàn)低增強(qiáng)模式，導(dǎo)致臨床誤診。SMI是一種新型微血管血流成像模式，具有高空間分辨率、運(yùn)動偽像少等優(yōu)勢，可清晰、詳細(xì)顯示結(jié)節(jié)外周、內(nèi)部血流信號，真實(shí)反映TN內(nèi)血流情況。甲狀腺腫瘤生長、擴(kuò)散主要依靠TN內(nèi)滋養(yǎng)血管，并衍生出更多微小血管分支，經(jīng)SMI檢查可顯示病灶內(nèi)微小血管，并完整地顯示真實(shí)的血管分支，明確TN內(nèi)血流情況，為臨床診斷提供依據(jù)。同時(shí)，SMI能夠顯示低速血流，無需對比介質(zhì)即可顯示微血管超低速血流情況，適用范圍較廣，且無禁忌證，可反復(fù)多次、連續(xù)對病灶進(jìn)行評估，有效分析甲狀腺良惡性。SMI、CEUS、二維超聲聯(lián)合應(yīng)用于TN患者良惡性診斷中，可有效彌補(bǔ)單一檢查的不足之處，確定TN性質(zhì)，為臨床治療提供有效指導(dǎo)。本研究雖證實(shí)SMI聯(lián)合CEUS及二維超聲具有良好診斷價(jià)值，但研究中仍存在3例漏診、誤診情況，針對此類情況，臨床仍需進(jìn)一步結(jié)合其他檢查方式，如甲狀腺核素掃描、細(xì)胞學(xué)活檢等，以進(jìn)行綜合診斷，提高疾病檢出率。

綜上所述，SMI聯(lián)合CEUS及二維超聲診斷TN良惡性準(zhǔn)確率、特異度較高，可為臨床早期TN治療提供指導(dǎo)。