樊 犇，盧 穎，仇圣玥

（1 蘇州市立醫(yī)院，江蘇蘇州 215000；2蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院，江蘇蘇州 21500；3 蘇州工業(yè)園區(qū)金雞湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇蘇州 215000）

寰樞關(guān)節(jié)因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜和生物力學(xué)的特殊性，很容易形成錯(cuò)位或不穩(wěn)[1]，一旦發(fā)生失穩(wěn)，對脊髓的直接和間接危險(xiǎn)性較大，甚而至于出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[2]，這種危險(xiǎn)稱為上頸椎危象[3]。當(dāng)今社會由于生活節(jié)奏的加快，社會壓力的增大等諸多因素導(dǎo)致了頸部肌肉、骨骼、韌帶和椎間盤的勞損，因而導(dǎo)致了頸椎病的發(fā)病率增高。中醫(yī)學(xué)中“骨錯(cuò)縫”的概念與西方按脊療法中的“半脫位”的概念在臨床表述上是有相似性的[4]，因此中醫(yī)治療中通常應(yīng)用正骨手法、針灸、針刀、牽引、中藥等手段達(dá)到活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，整復(fù)錯(cuò)縫的效果，從而獲得理想的療效[5]。其中，正骨手法在治療寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[6]，并且其具有費(fèi)用低廉、安全性較高等優(yōu)勢而越來越受到人們的關(guān)注[7]。然而中醫(yī)正骨手法種類繁多，流派紛呈，但對于寰樞關(guān)節(jié)半脫位治療的手法至今未有統(tǒng)一認(rèn)識，因而其操作具有高風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過觀察側(cè)臥位定點(diǎn)扳法與斜扳法對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療作用，比較其療效差異，同時(shí)研究結(jié)果用于指導(dǎo)臨床治療，為推拿治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位制定更科學(xué)，合理的治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2020 年6 月蘇州市市立醫(yī)院本部推拿科門診就診患者74 例，脫失4 例，最終納入病例70 例。按照就診先后順序分為治療組、對照組各35 例。治療組男17 例，女18 例，年齡20～60（37.26±11.47）歲，病程1～12（5.37±3.09）月；對照組男17 例，女18 例，年齡23～56（37.31±10.56）歲，病程1～12（5.80±3.05）月。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用脊柱病學(xué)》[8]“寰樞關(guān)節(jié)紊亂”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①主癥：頭項(xiàng)痛，眩暈和板滯；②體征：C2棘突偏向一側(cè)，椎旁脹滿及壓痛，頸椎活動受限，且在轉(zhuǎn)頭或改變體位時(shí)誘發(fā)或加重；旋頸試驗(yàn)陽性，椎動脈壓迫試驗(yàn)陽性。③X 線檢查：寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值≥2.1mm或寰齒前間隙≥3.0mm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合寰樞關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者，如已做過頸椎減壓手術(shù)；②合并有心腦血管、肝、腎、和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神患者；③妊娠或哺乳期患者等；④與頸性眩暈有關(guān)的其它需排除因素（如美尼爾綜合征、腦動脈硬化、眼源性眩暈、第4腦室或顱后凹腫瘤等）。

1.5 脫落及退出標(biāo)準(zhǔn) ①受試者主動提出退出者。②研究過程中出現(xiàn)病情加重，或嚴(yán)重不良反應(yīng)，而不宜繼續(xù)參加本研究者。③研究過程中由于主觀或者客觀因素，未能按規(guī)定參加治療，無法完成評估，觀察資料不完整者。

1.6 治療方案 兩組患者每周治療三次，連續(xù)治療4周。均采用普通推拿，手法操作要領(lǐng)參考宋柏林主編的衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[18]。具體操作方法：①患者坐位，醫(yī)者用滾法、按揉法在頸肩部和頸項(xiàng)部操作。手法宜輕柔，以緩解肌痙攣。時(shí)間約5min。②用一指禪推法、按揉法在上頸段操作，重點(diǎn)在寰枕和寰樞關(guān)節(jié)部位。手法宜輕柔緩和，以患者能忍受為限，時(shí)間約為5min。③繼上勢，取風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊及阿是穴，用一指禪推法或按揉法操作。手法由輕到重，以患者能忍受為限，時(shí)間為5min。④在頸項(xiàng)部用推法、揉法、摩法操作，以理順筋絡(luò)。時(shí)間約為2min。

1.6.1 治療組 在普通推拿基礎(chǔ)上，聯(lián)合側(cè)臥位定點(diǎn)扳法組。側(cè)臥位定點(diǎn)扳法具體操作如下：患者側(cè)臥位，頸部墊一薄枕。結(jié)合X 線提示齒狀突偏歪方向和壓痛部位（以右側(cè)為例），在偏斜側(cè)（右側(cè)）操作；術(shù)者立于患者右側(cè)后方，以左手拇指指腹抵于患側(cè)頸側(cè)方橫突上，其余4 指扶持患者枕部右側(cè)；另一手掌（右手）托扶下頜偏左側(cè)，使頸椎前屈20°左右，并向偏斜側(cè)（右側(cè)）旋轉(zhuǎn)至極限有阻力時(shí)，肩部發(fā)力，帶動右手快速右旋提下頜，同時(shí)左手拇指推頂橫突，兩手協(xié)調(diào)形成短杠桿力，快速做一小幅度有限的旋轉(zhuǎn)活動，多可聽到關(guān)節(jié)彈響聲，同時(shí)感覺到拇指下有錯(cuò)動感。

1.6.2 對照組 在普通推拿基礎(chǔ)上，聯(lián)合斜扳法。斜扳法具體操作如下：患者坐位，頭略前傾或中立位。術(shù)者站于其側(cè)后方，以一首扶按頭頂后部，另一手扶托其下頜部。兩手同時(shí)協(xié)同動作，使其頭部向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至有阻力時(shí)，略停頓片刻，隨機(jī)用“巧力寸勁”，做一突發(fā)性的有控制的快速扳動，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧暋?/p>

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 數(shù)字評分（numerical rating scale,NRS）評定患者的疼痛的輕重，將疼痛的程度用0～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。

1.7.2 頸椎活動度評分（ROM 評分）評定患者的頸椎活動度。共分為4 個(gè)等級。0 分：日常生活無影響，活動自如；1 分：有一定影響，活動程度、范圍受限；2分，影響很大，活動時(shí)僵硬、費(fèi)力；3分：基木不能活動。

1.7.3 眩暈病臨床癥候評價(jià)量表（參照中藥新藥臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）評定患者的眩暈的輕重。共分為4個(gè)等級。0 分：無眩暈；1 分，輕微眩暈，時(shí)作時(shí)止，不影響正常生活工作；2分：眩暈較重，不能正常生活工作；3分：眩暈嚴(yán)重，不能身，需臥床休息。

1.7.4 寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值 治療前后進(jìn)行測評。

1.7.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)及寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)修訂如下：臨床痊愈：頸枕部酸痛及壓痛、肌緊張、眩暈、頭痛等癥狀完全消失。X線復(fù)查示寰樞椎中軸線重合，齒狀突居中，寰齒間隙相等寬，寰樞關(guān)節(jié)間距對稱，改善率≥90%；顯效：頸枕部酸痛及壓痛、肌緊張、眩暈、頭痛等癥狀基本消失或改善。X線復(fù)查示寰樞椎中軸線未重合或平行，但較前明顯改善。寰齒間隙接近正常，寰樞關(guān)節(jié)間距基本對稱，75%≤改善率＜90%；好轉(zhuǎn)：頸枕部酸痛及壓痛、肌緊張、眩暈、頭痛等癥狀減輕或較前改善。X線復(fù)查，寰樞椎中軸線較初診改善。寰齒間隙異常及寰椎間距不對稱有所改善，30%≤改善率＜75%；無效：頸枕部酸痛及壓痛、肌緊張、眩暈、頭痛等癥狀均無改善。X線片復(fù)查較前，均無改善，改善率＜30%。計(jì)分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 癥狀指標(biāo) 治療前，兩組患者的NRS 評分、ROM評分、眩暈癥候評分、寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的NRS 評分、ROM 評分、眩暈癥候評分、寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后的NRS 評分、ROM 評分、眩暈癥候評分、寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀改善情況（± s）

表1 兩組患者治療前后癥狀改善情況（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值（mm）1.57±0.84 0.28±0.30①②1.56±0.80 1.00±0.55①例數(shù)35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后NRS評分4.40±1.87 0.69±0.58①②4.37±1.61 1.94±0.84①ROM評分1.57±0.81 0.46±0.51①②1.94±0.91 0.91±0.56①眩暈癥候評分2.09±0.78 0.46±0.51①②2.31±0.72 1.49±0.61①

2.2 療效 治療組總有效率為100.0%，對照組總有效率為80.0%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組高于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較（?，ˉR，P）

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)半脫位在臨床上主要表現(xiàn)為頸部僵硬、疼痛，活動受限等頸部不適感，以及頭暈、頭頸部傾斜等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頸髓或延髓損害[10]。中醫(yī)學(xué)把寰樞關(guān)節(jié)半脫位歸屬于“骨錯(cuò)縫，筋出槽”范疇，骨錯(cuò)（包括骨縫開錯(cuò)、骨縫裂開、骨縫間微有錯(cuò)落、骨縫參差等）與筋滯（包括筋傷、筋痹、筋痿、筋攣、筋急、筋縱、經(jīng)筋病等）是脊柱退行性病變的基本病機(jī)，因此祖國醫(yī)學(xué)治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位是極為重視“筋骨并重”的理念[6]。正骨手法是中醫(yī)骨傷治療骨折和脫位閉合復(fù)位的方法之一，能以最小的解剖損傷和生理干擾換取最好的療效，同時(shí)也是用最低的社會負(fù)擔(dān)和生物負(fù)擔(dān)獲得最佳的健康生活[11]。中醫(yī)正骨手法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂手法眾多，各有特色，其中扳法是最常見的手法之一。中醫(yī)正骨中使用的扳法能有效矯正偏位、半脫位的患椎，其矯正的力學(xué)原理實(shí)質(zhì)上是杠桿原理：通過屈曲、旋轉(zhuǎn)頭顱使頸椎形成骨性杠桿[12]。

寰樞關(guān)節(jié)是特殊的頸椎連接，承擔(dān)了顱骨的多軸運(yùn)動。寰椎呈環(huán)形，沒有椎體，由前弓、后弓及兩個(gè)側(cè)塊構(gòu)成，前弓的后面與第2 頸椎的齒突相關(guān)節(jié)。側(cè)塊的上面有一對上關(guān)節(jié)凹與枕髁相關(guān)節(jié)，下面有一對下關(guān)節(jié)面與樞椎的上關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)。樞椎的椎體向上伸出一指狀突起，稱齒凸，與寰椎前弓后面的關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)[13]。寰樞椎的韌帶主要有寰椎橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶、寰椎副韌帶、外側(cè)寰0 枕韌帶、寰枕前膜、寰枕后膜和覆膜。其中，寰椎橫韌帶較為重要，最為容易引起寰樞關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，因?yàn)闄M韌帶是枕頸部最大、最厚、強(qiáng)度最大，但缺乏彈性，且相當(dāng)堅(jiān)硬的韌帶，因此它容易被快速的剪切力或加速度的力量所損傷[14]。故此關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、活動度大，臨床上易由于較大的頭頸運(yùn)動導(dǎo)致小關(guān)節(jié)紊亂，誘發(fā)頭痛、頭暈、頸部僵硬等不適[19]。

X 線檢查是目前診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主要輔助方法[15]。當(dāng)利用X 線對于寰樞關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行診斷時(shí)，臨床上主要采用頸椎張口正位片與頸椎正側(cè)位片，其中頸椎張口正位片能以樞椎棘突偏移作為診斷寰樞關(guān)節(jié)紊亂的依據(jù)[16]。頸椎張口正位片以寰齒側(cè)間隙為常用，正常人寰椎兩側(cè)塊等大，齒狀突與側(cè)塊間隙相等相關(guān)研究表明齒突與兩側(cè)塊間隙差值＞3mm 時(shí)對診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位有價(jià)值[17]；Fielding[18]曾經(jīng)提出的攝張口正位片，同時(shí)頭部各向左右旋轉(zhuǎn)15°左右開口斜位片，如寰椎側(cè)塊與齒狀突的差值始終保持不變，可明確診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位，進(jìn)而排除因投照體位不正所致寰齒間隙不對稱改變。

本研究中所運(yùn)用的側(cè)臥位定點(diǎn)扳法與斜扳法的主要區(qū)別在于，前者屬于短杠桿扳法，而后者則屬于長杠桿扳法。長杠桿扳法在我國正骨手法應(yīng)用中比較常用。其通過加大頭顱旋轉(zhuǎn)的角度，使旋轉(zhuǎn)力經(jīng)長力矩（顱底、寰枕部）傳至樞椎[19]。但是長杠桿扳法在頸椎尤其寰樞椎的使用上有一定缺陷，超限旋轉(zhuǎn)，或盲目、粗暴的濫用，會增加正常脊柱被動損傷的幾率，很可能造成頸部的意外損傷。短杠桿手法是以脊柱生物力學(xué)為原理，直接施力于病變節(jié)段的手法[20]，有效的保證手法操作中的定位、定向、定力三個(gè)要點(diǎn)的精確度[21]，以求盡量達(dá)到重建力學(xué)結(jié)構(gòu)、恢復(fù)運(yùn)動功能、避免二次損傷的治療目的。而側(cè)臥位定點(diǎn)扳法則是屬于短杠桿微調(diào)手法，該手法可以糾正寰樞椎解剖位置的異常，有利于頸椎損傷組織的修復(fù)，阻斷源于頸部的傷害性刺激[22]。以拔伸、牽引為特點(diǎn)的手法在手法牽引下進(jìn)行整復(fù)手法，在頸椎牽引狀態(tài)下，既可松解肌緊張，又可先調(diào)整關(guān)節(jié)咬合，定位準(zhǔn)確，有效避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞，基本避免了可能造成的脊柱內(nèi)外神經(jīng)、血管組織的應(yīng)力性損傷，安全性高。

在本次研究結(jié)果說明側(cè)臥位定點(diǎn)扳法效率顯著，更具優(yōu)勢。經(jīng)過4 周的治療，側(cè)臥位定點(diǎn)扳法組共35 例病例，顯效病例22 例。對顯效病人的病例研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同之處，即多數(shù)病人在治療前均有較為典型的眩暈癥狀。經(jīng)過治療，這些患者多數(shù)在治療早期即出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)和改善。分析原因認(rèn)為在該組病人治療過程中，首先由普通推拿的放松手法作用于局部肌肉可以使痙攣的肌肉得以松弛，提高了神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)局部組織的血管清晰度增加，水腫和滲出物減少，血流速度加快繼而促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，消除炎癥。而最關(guān)鍵的是最后的整復(fù)手法，本研究采用側(cè)臥位定點(diǎn)扳法，該手法糾正寰樞椎的空間序列和負(fù)載失衡，通過調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)，達(dá)到重建寰樞關(guān)節(jié)平衡的目的。寰樞關(guān)節(jié)異常的位移得以糾正，頭顱重力的應(yīng)力點(diǎn)落在頸椎的軸線上，“骨正則筋松”，關(guān)節(jié)位置的恢復(fù)，可使頸部肌肉力量的不平衡得到恢復(fù)，減輕肌肉的疲勞，防止關(guān)節(jié)的再次脫位或不穩(wěn)。該手法通過患者頭部后仰使得齒狀突在寰椎前弓和橫韌帶之間的活動范圍增大，拇指的力點(diǎn)因?yàn)橥ㄟ^對側(cè)手環(huán)抱患者的下頜部而增加了穩(wěn)固，術(shù)者與患者肩部之間的倚靠拉開了寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)之間的距離，使得寰樞間的軸向運(yùn)動更加靈活，從而能更佳的調(diào)節(jié)寰齒側(cè)間隙以及寰齒前間隙。對照組中共35 例病例，其中痊愈為0 例，顯效8 例。對照組與治療組相比患者頸椎活動度得到了較好的改善。一致認(rèn)為在進(jìn)行扳法前進(jìn)行了普通推拿的放松手法，使得局部痙攣的肌肉得以松弛，而患者疼痛程度與頭暈程度改善并不顯著，尤其是寰齒前間隙異常的患者，在治療前后寰齒前間隙的異常并未得到改善，這說明斜扳法并不能改善寰樞椎的空間序列和負(fù)載失衡。

綜上所述，和普通斜扳法相比，側(cè)臥位定點(diǎn)扳法可使寰椎、樞椎解剖移位的狀態(tài)得到減輕或消除，調(diào)整寰樞椎的位置，使眩暈的癥狀得到改善，減輕寰樞椎周圍軟組織損傷所致無菌炎癥對交感神經(jīng)的影響，使骨正筋柔，氣血經(jīng)絡(luò)通暢[23]，其在治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位中具有更好的臨床療效，值得我們繼續(xù)深入探討和研究。