馬曉林，熊恩平，左風利

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以呼吸道持續(xù)性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，近年發(fā)病率逐年上升[1]。當患者呼吸道癥狀超出日常變異范圍并持續(xù)惡化，并須改變藥物治療方案時，即為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）[2]。急性發(fā)作時機械通氣是主要的治療手段，但長時間機械通氣可導致呼吸肌廢用性萎縮、肺功能下降，嚴重時危及生命[3-4]，因此應積極治療?，F(xiàn)代康復醫(yī)學認為早期呼吸肌功能訓練能增加膈肌及其他輔助吸氣肌力量與耐力，協(xié)調(diào)呼吸肌功能，改善全身狀況，是預防呼吸肌廢用性萎縮的重要手段[5-7]。中醫(yī)學根據(jù)其病因病機、臨床癥候特點認為其屬于“肺脹”范疇，屬本虛標實之證?！堵璺沃嗅t(yī)診療指南》[8]指出穴位貼敷是治療慢阻肺的有效方法，可供臨床應用參考。本研究采用穴位貼敷聯(lián)合早期呼吸肌功能鍛煉治療AECOPD患者取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2020 年8 月在本院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院治療的80 例AECOPD 患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40 例。其中試驗組男31 例、女9 例，年齡54～86（67.47±7.45）歲，病程2～15（7.45±3.78）年，身高158～176（163.55±4.37）cm，體重58～70（63.6±3.18）kg；對照組男33 例、女7 例，年齡54～84（66.73±6.28）歲，病程3～15（7.59±3.73）年，身高151～170（164.1±5.45）cm，體重58～68（62.58±2.38）kg。兩組患者性別、年齡、病程、身高、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（草案）》[9]及《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]中“肺脹”的診斷標準；②生命體征及病情相對穩(wěn)定；③對本研究所用藥物成分無過敏；④無合并其他肺部疾??；⑤患者知情同意，自愿參與本研究，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2.2 排除標準①在治療過程中因各種原因（嚴重不良反應、病情發(fā)生變化、患者拒絕）無法堅持導致治療中斷者；②近1 個月內(nèi)參加過或正參加其他治療者；③精神狀況異常者；④合并慢性腎衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療及護理，如抗生素、氨溴索、氨茶堿等抗感染、止咳化痰平喘治療；保持病室整潔、溫濕度適宜，定期消毒，密切觀察患者病情變化，戒煙，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入等。

1.3.2 試驗組 在西醫(yī)常規(guī)治療及護理基礎上進行呼吸肌功能鍛煉和穴位貼敷：成立康復小組，成員包括醫(yī)生、護士和康復師，并經(jīng)培訓考核合格，指導并監(jiān)督患者鍛煉。采用特制呼吸功能鍛煉儀進行人工呼吸阻力訓練，即選擇容量約800～1000mL 的特制儀器，先用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴包緊瓶口，盡力將肺內(nèi)氣體全部吹入瓶內(nèi)，直至吹不出氣體為止，每日3～4 次，每次10～15min，6 周為1 個療程。采用院內(nèi)制劑止咳平喘膏行穴位貼敷治療，根據(jù)《慢阻肺中醫(yī)診療指南》[9]并查閱文獻取穴肺俞（足太陽膀胱經(jīng)）、定喘（經(jīng)外奇穴）、大椎（督脈）、天突和膻中（任脈），將藥物（白芥子、延胡索、麻黃、肉桂、細辛、生姜等）研磨成細粉，加香油制成膏劑，取0.5cm 厚度敷于敷貼紙上，貼敷時先將貼敷部位用75%乙醇消毒，再將藥物貼于穴位上，每次貼敷4～6h，每日1 次，6 周為1個療程。告知患者穴位貼敷的注意事項，密切觀察局部皮膚反應，記錄局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛及水泡等癥狀，療程結束后評定療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中的療效標準擬定。顯效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀緩解或消失，體溫正常，發(fā)紺及肺部啰音等體征消失或明顯減輕；有效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，發(fā)紺及肺部啰音等體征減輕；無效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀未好轉(zhuǎn)或加重，體溫未恢復正常，發(fā)紺及肺部啰音等體征無減輕。

1.4.2 肺功能參數(shù) 于干預前、干預6 周后采用肺功能儀測定兩組肺功能參數(shù)，并記錄患者用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）[12]。

1.4.3 臨床癥狀 采用改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）[13]進行評價，其是GOLD2016 版推薦的評估COPD 患者呼吸困難癥狀的重要指標，按照5 級評分法，評分越高呼吸困難越嚴重。慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、耐受力等，總分范圍0～40 分，得分越高表示健康狀態(tài)越差[14]。分別于入院時及入院后7天進行評估。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用圣喬治呼吸疾病問卷（SGRQ）進行評價，其包括癥狀、活動能力、疾病影響3 個維度，分值越低表示健康狀態(tài)越好、生活質(zhì)量越高[15]。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明試驗組療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（?，ˉR）

2.2 肺功能指標 干預前，兩組患者FVC、FEV1等肺功能指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者FVC、FEV1水平均較干預前提高（P＜0.05），且試驗組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后肺功能指標水平比較（± s，n=40）

表2 兩組患者干預前后肺功能指標水平比較（± s，n=40）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別試驗組對照組FVC（L/min）干預前 干預后1.26±0.50 1.33±0.51 FEV1（%）干預前 干預后54.66±7.24 55.89±7.23 67.69±8.03①②59.26±7.26①1.75±0.58①②1.63±0.48①

2.3 臨床癥狀 干預前，兩組患者mMRC 評分、CAT評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者mMRC 評分、CAT 評分均較干預前降低（P＜0.05），且試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后臨床癥狀相關評分比較（± s，n=40）

表3 兩組患者干預前后臨床癥狀相關評分比較（± s，n=40）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別試驗組對照組mMRC入院時 入院后7天2.58±0.96 2.73±0.75 18.40±4.86①②24.03±5.33①1.50±0.82①②1.98±0.73①CAT入院時 入院后7天24.55±4.47 25.55±5.37

2.4 生活質(zhì)量 干預前，兩組患者臨床癥狀、活動能力、疾病影響等SGRQ 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SGRQ 各維度評分均較干預前降低（P＜0.05），且試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后SGRQ評分比較（± s，n=40）

表4 兩組患者干預前后SGRQ評分比較（± s，n=40）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別試驗組對照組臨床癥狀干預前 干預后55.63±6.77 56.43±6.71 36.91±3.54①②46.45±4.37①40.41±4.45①②50.48±5.98①活動能力干預前 干預后67.38±6.91 67.08±6.93 53.46±5.34①②53.48±5.46①疾病影響干預前 干預后57.33±5.71 57.38±5.78

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是嚴重危及人類身體健康的常見病，以進行性氣流受限為主要特征[16]。該病常遷延難愈，反復急性加重，急性發(fā)作嚴重者可致心力衰竭、甚至死亡。COPD 分為穩(wěn)定期和急性加重期，與穩(wěn)定期比較，急性加重期患者的肺功能損害加重、氣道炎癥反應活躍、呼吸道細菌負荷上升，導致患者住院時間延長、療效指標惡化、住院死亡率增加。急性加重期（AECOPD）以抗感染、止咳化痰平喘等藥物治療為主[17-18]，但藥物治療會發(fā)生較多不良反應，涉及多個系統(tǒng)[19]。研究表明，只進行常規(guī)藥物內(nèi)科處理，患者肺功能和生活質(zhì)量在治療期間仍可能進一步惡化，且需要較長時間恢復或接近恢復基礎水平[20-22]。近年來，COPD的非藥物治療特別是肺康復治療（呼吸功能鍛煉）越來越被重視，2019 年GOLD 全球防治倡議中提出，對于中度或以上的患者，康復治療應該是常規(guī)的治療[1]。呼吸肌功能鍛煉是肺康復的核心措施[23]，早期呼吸功能鍛煉可有效改善患者呼吸困難情況，咳嗽、咳痰、睡眠等生活質(zhì)量有明顯好轉(zhuǎn)，并可增強呼吸肌功能、縮短住院時間，改善患者肺功能及運動耐受力[24]，其有效性與國內(nèi)其他研究者的研究結論相同[25-28]。

AECOPD 屬于中醫(yī)學“肺脹”范疇，病位在肺，是因痰濁和瘀血阻礙肺氣，肺氣脹滿，不能斂降所致的一種慢性病證，久病傷肺、肺氣虧虛，加之外邪犯肺、肺脾功能下降，不能運化水濕，郁結成痰，肺失宣發(fā)，發(fā)為咳嗽、咳痰。本研究以中藥穴位貼敷治療AECOPD 患者，研究發(fā)現(xiàn)穴位較周圍皮膚具有高敏感性、低電阻性，合理選擇相關穴位進行治療可使藥物直達病所，快速緩解支氣管痙攣，控制炎癥，鎮(zhèn)咳化痰；另外，還可循行經(jīng)絡放大刺激作用，從而調(diào)整臟腑功能、扶正祛邪[29-31]。方中白芥子可溫肺化痰；麻黃宣肺平喘；肉桂溫通經(jīng)脈；細辛散寒鎮(zhèn)咳。本研究選穴以膀胱經(jīng)為主，膀胱經(jīng)腧穴多臨近病所，具有明顯的近治作用，同時兼顧其他選穴方法。肺俞是本病的常用腧穴，可明顯改善患者喘息氣促癥狀，提高肺活量[32]；定喘屬經(jīng)外奇穴，具有平喘止咳之功效，是治療肺脹的經(jīng)驗效穴；天突為任脈、陰維脈交會穴，宣肺降氣；膻中能寬胸理氣、溫通宣肺；大椎位于脊柱區(qū)第7頸椎棘突下凹陷中，隸屬于督脈，為諸陽經(jīng)之交會穴，具祛風清熱、宣肺定喘之功效。刺激這些腧穴能通過神經(jīng)傳入中樞，興奮交感神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)的緊張度，使神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮解痙止咳平喘的作用[29]。本研究試驗組臨床療效高于對照組，肺功能指標FEV1及FVC 水平均較對照組改善，試驗組mMRC 評分、CAT評分、SGRQ評分均低于對照組，表明穴位貼敷聯(lián)合呼吸功能鍛煉可增加患者肺容量、有效改善肺功能，提高患者日常生活能力，提升生活質(zhì)量，與蘭嵐等[33]、馬文燕[34]、陳翠[35]等的研究結果相同。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合早期呼吸功能鍛煉在AECOPD 患者中具有一定療效，但本研究因干預時間較短，存在樣本量較小的局限性，建議日后開展多中心、大樣本研究，以更進一步證實其在AECOPD患者中的有效性，為其康復訓練提供理論和臨床支持。