蔡科達(dá)，秦 敏，蘇利梅，劉 洋，蔡偉彬，蔡科妍

（1.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

便秘是中風(fēng)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，根據(jù)調(diào)查顯示中風(fēng)后便秘的發(fā)病率可高達(dá)60%[1]。中風(fēng)后便秘患者以排便周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)改變，大便難以自行排出為主要表現(xiàn)，常伴有腹部脹滿、疼痛等不適癥狀。中風(fēng)后便秘不僅影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，還導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)，直接或間接地影響疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后；另一方面，中風(fēng)后便秘患者排便時(shí)常需過(guò)度用力，造成腹腔內(nèi)壓力增高，引起血壓及顱內(nèi)壓隨之升高，嚴(yán)重者甚至可再次誘發(fā)中風(fēng)發(fā)作[2-3]。因此，合理、安全、有效地介入中風(fēng)后便秘患者的治療一直是日常工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。目前，西藥治療中風(fēng)后便秘以瀉劑、促胃腸動(dòng)力藥及微生態(tài)制劑為主，臨床上雖可取得一定療效，但容易產(chǎn)生藥物依賴及耐受，且復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效欠佳。我院劉悅教授在中風(fēng)病治療上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)后便秘的老年患者以氣血虧虛證型多見(jiàn)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便為法，并創(chuàng)制我院?？浦苿┥惾貪?rùn)腸丸。本研究旨在觀察蓯蓉潤(rùn)腸丸治療老年中風(fēng)后氣血虧虛型便秘的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年6 月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院的中風(fēng)后便秘患者70例，按入院先后順序編號(hào)，采用SPSS 25.0 軟件隨機(jī)數(shù)分為治療組和對(duì)照組各35 例。治療組治療期間突發(fā)急性心梗1 例、自行出院退出試驗(yàn)1 例，故最終納入33 例；對(duì)照組自行使用潤(rùn)腸劑2 例、依從性差剔除試驗(yàn)1 例，故最終納入32 例。兩組患者具體資料見(jiàn)表，其性別、年齡、病程、發(fā)病類型等一般資料均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)33 32性別男23 20腦出血10 11女10 11年齡（歲）62.94±5.71 62.06±7.13病程（周）12.18±6.56 13.16±6.80發(fā)病類型腦梗死23 21

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，且經(jīng)頭顱CT或MR明確診斷為腦出血或腦梗死，以及國(guó)際功能性便秘羅馬III 標(biāo)準(zhǔn)[5]擬定便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：①必須符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀：至少25%的排便感到費(fèi)力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛口直腸的梗阻感和（或）阻塞感；至少25%的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；自發(fā)排便次數(shù)＜3 次/周。②在不服用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)組織2006年編寫的《中醫(yī)消化病診療指南》[7]擬定中風(fēng)后便秘的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于中風(fēng)后，以排便次數(shù)每周少于3次，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖頻有便意，但排便不暢為主癥；氣血虧虛型便秘以大便干或不干，排出困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面色五華，皮膚干燥，頭暈?zāi)垦＃姘咨衿?，肢倦懶言，舌淡苔白，脈細(xì)弱為表現(xiàn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在50～75 歲之間；③處于中風(fēng)恢復(fù)期，病程在2 周～6 個(gè)月之間；④神志清，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，有一定的言語(yǔ)表達(dá)能力；⑤自愿加入臨床研究，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①病情危重，或合并嚴(yán)重心、腎、肝疾??；②神志不清或有精神疾病不能配合者；③明確診斷為藥源性或腸道器質(zhì)性疾病導(dǎo)致便秘者；④對(duì)本試驗(yàn)中所用藥物過(guò)敏或并發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差，不遵醫(yī)囑執(zhí)行，或自行服用易影響療效藥物，或中途接受其他有關(guān)本研究的臨床試驗(yàn)者；②因病情變化、自身因素或藥物不良反應(yīng)等中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 按照中風(fēng)病臨床路徑診療常規(guī)，治療以腦血管病二級(jí)預(yù)防為主，予調(diào)控血壓、血糖、血脂，以及改善腦循環(huán)及代謝、改善認(rèn)知、抗抑郁焦慮等內(nèi)科處理，配合針灸、推拿、康復(fù)訓(xùn)練、物理因子治療等。

當(dāng)下，我國(guó)電視媒體與新媒體的融合路徑還處于初級(jí)的探索階段，其中的探索仍然停留在單一的傳統(tǒng)媒體傳播平臺(tái)上，融合發(fā)展還存在很多問(wèn)題。

1.4.2 治療組 給予服用蓯蓉潤(rùn)腸丸（廣東省第二中醫(yī)院院內(nèi)制劑，規(guī)格：8g×9 包/盒），其組成為肉蓯蓉、當(dāng)歸、火麻仁、瓜蔞仁、黃芪、制首烏、大黃等，每日3 次，每次于三餐后0.5～1h 各服1 包，連續(xù)服藥1周為1個(gè)療程，分別于1個(gè)療程、2個(gè)療程及隨訪1月時(shí)觀察療效。

1.4.3 對(duì)照組 給予服用乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065730，規(guī)格：100mL:66.7g），每日3 次，每次于三餐后0.5～1h 各服10mL，連續(xù)服藥1周為1個(gè)療程，分別于1個(gè)療程、2個(gè)療程及隨訪1月時(shí)觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo) 通過(guò)觀察兩組治療前及治療1 個(gè)療程、治療2 個(gè)療程、隨訪1 月時(shí)的大便性狀、排便困難程度的評(píng)分總和改變以評(píng)估療效。

1.5.1 大便性狀 參考Bristol 糞便分型標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)分，其中1 型為分散堅(jiān)果樣大便；2 型為硬結(jié)狀臘腸樣大便；3 型為臘腸樣大便，表面有裂縫；4 型為光滑、柔軟的臘麻樣大便；5型為團(tuán)塊樣軟便；6型為糊狀便；7 型為水樣便。其中4～7 型計(jì)0 分；3 型計(jì)1分；2型計(jì)2分；1型計(jì)3分。

1.5.2 排便困難程度 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)[3]，無(wú)排便困難計(jì)0分；排便較費(fèi)力計(jì)1分；排便很費(fèi)力計(jì)2分；排便時(shí)肛門或直腸阻塞感嚴(yán)重，有排便不盡感計(jì)3分；排便時(shí)需用手法輔助計(jì)4分。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)關(guān)聯(lián)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 大便性狀 治療前，兩組患者大便性狀評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療1個(gè)療程、治療2 個(gè)療程及隨訪1 月時(shí)大便性狀評(píng)分均有顯著性差異（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療1 個(gè)療程大便性狀評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），治療2 個(gè)療程、隨訪1 月時(shí)大便性狀評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后大便性狀評(píng)分比較（± s）

表2 兩組患者治療前后大便性狀評(píng)分比較（± s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組隨訪1月1.15±0.80⑴②1.59±0.95⑴例數(shù)33 32治療前2.09±0.84 1.88±0.79 1個(gè)療程1.85±0.80⑴1.66±0.65⑴2個(gè)療程0.85±0.67⑴②1.28±0.85⑴

2.2 排便困難程度 治療前，兩組患者排便困難程度評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療1個(gè)療程、治療2個(gè)療程及隨訪1月時(shí)排便困難程度評(píng)分均有顯著性差異（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療1個(gè)療程排便困難程度評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），治療2 個(gè)療程、隨訪1 月時(shí)排便困難程度評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后排便困難程度評(píng)分比較（± s）

表3 兩組患者治療前后排便困難程度評(píng)分比較（± s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組隨訪1月1.15±0.80⑴②1.63±0.91⑴例數(shù)33 32治療前2.46±1.06 2.50±1.16 1個(gè)療程2.15±0.97⑴2.13±1.04⑴2個(gè)療程0.67±0.65⑴②1.09±0.96⑴

2.3 臨床療效

2.3.1 短期療效 治療2個(gè)療程后，治療組總有效率為90.91%，對(duì)照組總有效率為78.79%，兩組總有效率有顯著性差異（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組短期療效比較（?，ˉR，P）

2.3.2 遠(yuǎn)期療效 隨訪1 月時(shí)，治療組總有效率為78.79%，對(duì)照組總有效率為50.00%，兩組總有效率有顯著性差異（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組，見(jiàn)表5。

表5 兩組遠(yuǎn)期療效比較（?，ˉR，P）

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病之根本在于臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦，蒙蔽清竅；而便秘的病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。如肺氣虧虛，脾胃虛弱，氣血生化失源，則大腸傳導(dǎo)無(wú)力；胃熱過(guò)盛，則津傷液耗，致大腸失于濡潤(rùn)；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道失潤(rùn)；腎陽(yáng)不足，則陰寒凝滯，津液不通；以上皆可影響大腸的傳導(dǎo)而發(fā)為便秘?！端貑?wèn)》言“邪之所湊，其氣必虛”，中風(fēng)病患者久病或年老體虛，長(zhǎng)期臥床，臟腑虧虛，脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，脾胃虧虛，則氣血生化失源，故氣血虧虛。古代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)后出現(xiàn)便秘癥狀的機(jī)理多以氣血虧虛立論，《景岳全書·秘結(jié)》提出“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過(guò)多，或亡血失血吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗”，說(shuō)明老人、虛人、病后之便秘與氣血虧虛密切相關(guān)。《丹溪心法》卷一中風(fēng)篇中提到“若三五日不大便者，可與《機(jī)要》三化湯，或子和搜風(fēng)丸，老人只以潤(rùn)腸丸”，其方含麻子仁、大黃、桃仁泥、歸尾、枳實(shí)、白芍、升麻、人參、生甘草、陳皮、木香、檳榔，有扶正理氣、潤(rùn)腸通便的功效。劉悅教授根據(jù)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐總結(jié)中風(fēng)后便秘的特點(diǎn)，在潤(rùn)腸丸的基礎(chǔ)上加減，制成?？浦苿┥惾貪?rùn)腸丸。蓯蓉潤(rùn)腸丸由肉蓯蓉、當(dāng)歸、火麻仁、瓜蔞仁、黃芪、制首烏、大黃等組成，方中肉蓯蓉味甘、咸，性溫，入腎、大腸經(jīng)，能補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸脾、心、肝經(jīng)，能潤(rùn)燥滑腸、調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血；火麻仁味甘，性平，歸脾、胃、大腸經(jīng)，能潤(rùn)腸通便；瓜蔞仁味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，能清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便；黃芪味甘，性溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)氣固表、托毒排膿、利尿、生??；制首烏味苦、甘、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)益精血、潤(rùn)腸通便；大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，能瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃。上述諸藥共用，配伍得當(dāng)，有下不傷正、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)，以達(dá)益氣養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便之功，使脾胃運(yùn)化，氣血充盈，大腸潤(rùn)澤，而大便自調(diào)。

西醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后便秘主要有五個(gè)原因：一是由于腦血管病變，損害了大腦控制排便的中樞區(qū)域，使其正?？刂婆疟愕墓δ苁軗p，進(jìn)而引起便秘；二是中風(fēng)后，患者由于言語(yǔ)、肢體功能等突然受到影響，生活不能完全自理，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等癥狀，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能素亂，影響消化功能，產(chǎn)生排便困難；三是中風(fēng)后患者因肢體活動(dòng)障礙，長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)功能減弱，引起便秘；四是患者飲食結(jié)構(gòu)改變，缺乏纖維素等促迸胃腸道蠕動(dòng)物質(zhì)的攝入，以及排便習(xí)慣、排便環(huán)境的改變；五是某些藥物例如脫水藥物的使用造成患者大便干燥，不利于排出。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肉蓯蓉的主要化學(xué)成分包含苯乙醇苷類化合物松果菊苷、毛蕊花糖苷、肉蓯蓉多糖、甜菜堿等，其中起到通便作用的活性成分為總寡糖、去半乳糖總寡糖和半乳糖醇，能夠增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，有效改善腸肌運(yùn)動(dòng)功能[8-9]。當(dāng)歸含揮發(fā)油、氨基酸、有機(jī)酸、多糖類、黃酮類、香豆素類和微量元素等，其中揮發(fā)油可以松弛胃腸平滑肌，起到促進(jìn)排便作用[10]?；鹇槿视赡局靥奉?、脂肪酸及其酯甾體成分、烯類、生物堿等組成，可改善腸道微環(huán)境，促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，改善腸道功能[11]。瓜蔞仁富含脂肪酸，有致瀉作用[12]。黃芪活性成分主要包括多糖類（黃芪多糖）、三萜皂苷類、黃酮類及氨基酸類、微量元素等，有潤(rùn)滑腸壁、軟化大便、抑制腸道痙攣等作用，從而促進(jìn)排便[13]。制何首烏為何首烏的炮制品，其主要含有蒽醌類、黃酮類、二苯乙烯苷類、磷脂類、多糖類等化合物，能促進(jìn)腸管的運(yùn)動(dòng)[14]。大黃具有致瀉、降血脂、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用，其中起致瀉作用的成分主要為蒽醌類衍生物，當(dāng)其進(jìn)入大腸時(shí)，被腸道細(xì)菌酶分解成大黃酸蒽酮，刺激腸黏膜，引起腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉；此外，還可抑制腸細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP 酶產(chǎn)生，從而阻礙上皮細(xì)胞離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收，使腸腔容積增大，導(dǎo)致大腸內(nèi)的滲透壓增高，大腸內(nèi)貯水量增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而致瀉[15]。當(dāng)其進(jìn)入大腸時(shí)，被腸道細(xì)菌酶分解為大黃酸蒽酮，刺激腸黏膜，引起腸蠕動(dòng)和腹瀉；此外，當(dāng)其進(jìn)入大腸時(shí)，還可抑制腸細(xì)胞膜上Na+-K+-ATPase 的過(guò)程，從而阻礙上皮離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收。腸腔的縮小和體積的增大，導(dǎo)致大腸內(nèi)滲透壓增加，大腸內(nèi)貯水量增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而起到止瀉作用。

一些中西醫(yī)治療便秘的臨床研究發(fā)現(xiàn)，西藥中使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力、潤(rùn)腸、滲透性瀉劑等面對(duì)不同患者不同階段也只著眼于局部的治療選用同樣的方式。如乳果糖等滲透性瀉劑，通過(guò)腸道吸收水分及鹽分來(lái)維持腸腔高滲透壓，使腸腔擴(kuò)張，促進(jìn)并刺激腸道蠕動(dòng)，從而改善便秘情況，但長(zhǎng)期服用會(huì)引起患者水、電解質(zhì)紊亂，使便秘和腹瀉癥狀交替出現(xiàn)。中醫(yī)藥如使用肉蓯蓉、火麻仁、大黃等中藥雖然有效成分中也有滑腸、致瀉等作用，但使用者會(huì)更注重對(duì)患者中風(fēng)不同病機(jī)的治療，且能兼顧中風(fēng)其他并發(fā)癥、提高患者體質(zhì)，以此盡量避免藥物的副作用。在中風(fēng)的基礎(chǔ)治療方法中，針灸、推拿等外治法對(duì)便秘的治療效果確切，而研究發(fā)現(xiàn)配合中藥內(nèi)服能彌補(bǔ)外治法對(duì)于治療不同證型中風(fēng)后便秘的不足，強(qiáng)化其治療效果[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，蓯蓉潤(rùn)腸丸治療老年中風(fēng)后氣血虧虛型便秘的短期療效及遠(yuǎn)期療效顯著，可以改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床使用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。