雷 邁，朱林平，楊清程，李 俊，覃 峰

（1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.防城港京族醫(yī)藥研究院，廣西 防城港 538021）

偏癱性肩痛（hemiplegic shoulder pain, HSP）[1]是指腦卒中后偏癱患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛，是偏癱患者最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣痛或難以忍受的感覺等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。可在早期或發(fā)病幾個(gè)月后出現(xiàn)[2]。如果不予以治療，嚴(yán)重影響患側(cè)功能恢復(fù)和整體開發(fā)進(jìn)展。我科自2019 年1 月以來，采用京族醫(yī)療技法聯(lián)合超聲波治療儀治療HSP 取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科三個(gè)病區(qū)、神經(jīng)科三個(gè)病區(qū)住院治療的HSP 患者136 例，均符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]或國中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]中的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)。按數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各68 例。治療組女30例，男38 例，平均年齡（62.70+5.80）歲，病程（25.57±13.38）；腦梗死36 例，腦出血32 例；對照組女34 例，男34 例，平均年齡（63.20+5.70）歲；病程（24.32±13.64）；腦梗死31 例，腦出血37 例；兩組患者在性別、年齡、病程以及病種等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（± s，n=68）

表1 兩組患者臨床資料比較（± s，n=68）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對照組類型腦梗死/腦出血36/32 31/37例數(shù)68 68性別（女/男）30/38 34/34年齡（歲）62.70+5.80 63.20+5.70病程（月）25.57±13.38 24.32±13.64

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命征穩(wěn)定，病程在3 周內(nèi)，不伴有失語者；②偏癱側(cè)出現(xiàn)自發(fā)性肩部疼痛不適癥狀，或偏癱側(cè)肩部外展或上舉過程中出現(xiàn)疼痛不適而抗拒動(dòng)作，且疼痛由肌張力異常所致；③能夠積極配合評估和治療，自愿參與本試驗(yàn)并簽署《康復(fù)治療知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①再次腦卒中所引起的偏癱后肩痛；②認(rèn)知功能障礙患者；③心、肝、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，意識(shí)障礙；④X線及其它相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾??；⑤不能配合完成治療者或正在接受其它方法治療者；⑥患側(cè)上肢存在嚴(yán)重皮膚破損不能進(jìn)行肌內(nèi)效貼扎者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用京族醫(yī)療技法配合超聲波治療儀進(jìn)行治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用京族醫(yī)療技法進(jìn)行治療。

1.3.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療 神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)止痛藥物治療即口服雙氯芬酸鈉緩釋片，75mg/粒，每次1粒，早晚服用各1次。常規(guī)康復(fù)治療包括：①定時(shí)變換體位，每2h 翻身1 次，保持各肢體處于功能位；②臥位、坐位抗痙攣體位擺放；③患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢肩胛帶被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)注意避免牽拉上肢，同時(shí)給予肩關(guān)節(jié)擠壓、本體感覺刺激等；④床上訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)針對肩關(guān)節(jié)及上肢控制能力進(jìn)行訓(xùn)練；⑤神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(以Rood 及Bnnmtom 技術(shù)為主)的應(yīng)用；⑥日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；⑦指導(dǎo)家屬正確的護(hù)理及輔助訓(xùn)練，避免發(fā)生廢用及誤用綜合征。以上訓(xùn)練均由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行、并配合心理指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。每周6 次，每日1 次，每次45min，療程：15次。共治療2個(gè)療程。

1.3.2 京族醫(yī)療特色技法 包括京族推拿手法及京族艾絨點(diǎn)灸療法。首先囑患者放松患側(cè):患者坐位或仰臥位，醫(yī)者用推揉法、擠壓法輕柔患側(cè)肩部，掌心在患者肩前、肩后相對搓筋至透熱，再點(diǎn)按肩周及患側(cè)上肢穴位，重點(diǎn)輕柔按摩肩胛內(nèi)側(cè)、上肢屈肌以減少痙攣，點(diǎn)按和擠壓等強(qiáng)刺激肩背、上肢伸肌以誘發(fā)肌肉收縮，最后適度活動(dòng)和牽拉肩關(guān)節(jié)。力度由小到大，注意詢問患者感受，以患者能耐受為度，京族推拿手法結(jié)束后使用艾絨點(diǎn)灸法在易肩痛部位如腋窩后壁、腋窩前壁、大結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)下方、肩胛岡角部及肱二頭肌、肱三頭肌和三角肌終止部等部位行京族艾絨點(diǎn)灸法，10min/部位/次，每周6 次，每日1 次，每次共計(jì)40min，療程：15 次。共治療2個(gè)療程。

1.3.3 超聲波治療儀治療 采用重慶市海扶醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)LCA300 阿是超聲波治療儀，先在肩關(guān)節(jié)前后兩側(cè)均勻涂抹耦合劑，聲頭為5cm2，移動(dòng)法，強(qiáng)度控制在1.5～2.0w/cm2，5min/每部位，每天1次，每周6次，療程：15次。共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛評定采用目測類比評分法（Ⅴisual Analogue Scale，ⅤAS）[5]?！?”分表示無痛，“10”分代表無法忍受的最劇烈的疼痛。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評定采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表中的上肢部分（Fugl-Meyer Assessment, FMA）[5]評定，包括33個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～2分，最高總分66分，得分越高，表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③日常生活活動(dòng)能力測定，采用Barthel指數(shù)評價(jià)表[5]，評定患者的日常生活活動(dòng)能力，總分100分。

2 結(jié)果

2.1 ⅤAS疼痛評分比較 治療前，兩組患者ⅤAS疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者ⅤAS 疼痛評分均低于治療前（P＜0.05），且治療后兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示京族醫(yī)療特色技法聯(lián)合超聲波能有效緩解偏癱性肩痛患者的疼痛。見表2。

2.2 FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前，兩組患者FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評分均高于治療前（P＜0.05），且治療后兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示京族醫(yī)療特色技法聯(lián)合超聲波能有效提高偏癱性肩痛患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。見表2。

2.3 Barthel指數(shù)評分比較 治療前，兩組患者Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Barthel 指數(shù)評分均高于治療前（P＜0.05），且治療后兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示京族醫(yī)療特色技法聯(lián)合超聲波能有效提高偏癱性肩痛患者的Barthel指數(shù)，改善日常生活能力。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)評分（± s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS、FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)評分（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與對照組比較②P＜0.05

組別治療組對照組ⅤAS評分干預(yù)前3.78±1.07 3.72±1.13干預(yù)后73.94±4.35①②65.93±4.46①干預(yù)后2.86±1.29①②3.28±1.24①FMA上肢評分干預(yù)前12.82±2.38 12.65±2.69干預(yù)后38.73±2.96①②32.41±2.34①Barthel指數(shù)評分干預(yù)前29.96±5.30 29.16±5.54

3 討論

偏癱性肩痛的病名在祖國醫(yī)學(xué)并無明確記載，但對其癥狀有相關(guān)描述，如《針灸甲乙經(jīng)》[6]“偏枯，身偏不用而身痛”，“肩時(shí)中痛，難曲伸，手不可舉重，腕急”。中風(fēng)后肩痛屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問.痹論》“痹……于脈則血凝而不流”，《張氏醫(yī)通》“筋痹者……與血?dú)庀嗖陉P(guān)節(jié)”?？梢娭酗L(fēng)后肩痛主因患者久臥，氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，樞機(jī)不利，不通則痛。西醫(yī)認(rèn)為偏癱性肩痛主要是由于肌痙攣、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征等導(dǎo)致局部神經(jīng)或軟組織損傷引起肩痛[7]。國外知名專家Tobis 首次提出偏癱肩痛的主要原因是肌松弛,認(rèn)為未受支撐的患肢在力的牽引下牽拉關(guān)節(jié)囊和韌帶,導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位和疼痛。Dursun 等認(rèn)為,因肩關(guān)節(jié)半脫位而過度牽伸肩周軟組織和腋神經(jīng)可導(dǎo)致肩手綜合征和肩痛[8]。

京族是我國唯一的海洋民族，以海洋漁業(yè)經(jīng)濟(jì)為主，由于當(dāng)?shù)厝币律偎帲斆?、勤勞的京族人民巧妙地?yīng)用了海洋藥物及濱海藥用植物進(jìn)行防病治病，善用生鮮草藥，海洋動(dòng)植物入藥，形成了京族醫(yī)學(xué)的民族特色。京族醫(yī)學(xué)用藥方法多樣，主要有艾絨點(diǎn)灸法、外敷、外洗法、焗身法、食療法、液滴法、墊睡法、噴粉法、熷烤法、鼻飼法、浸酒法等，這些方法效果良好，而且具有操作簡單、易行，患者易于接受等特點(diǎn)，深受當(dāng)?shù)厝罕姷南矏踇9]。其中代表性的特色技法艾絨點(diǎn)灸法便極具民族特色。京族艾絨點(diǎn)灸法是將干燥的艾葉揉搓成艾絨，根據(jù)疾病的部位和特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的穴位，點(diǎn)燃艾絨，進(jìn)行點(diǎn)灸治療。起到通經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)止血、散寒止痛、生肌安胎、回陽救逆、養(yǎng)生保健的作用。京族地區(qū)的許多民間醫(yī)生，一直都是長期憑用簡單一點(diǎn)艾絨，用艾絨點(diǎn)灸法治愈和救活了很多危重患者和疑難雜癥[10]。

本文研究結(jié)果顯示：在常規(guī)偏癱性肩痛的藥物和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用京族醫(yī)療技法配合超聲波治療儀進(jìn)行治療的效果優(yōu)于單一京族醫(yī)療特色技法進(jìn)行治療（P＜0.05）。說明應(yīng)用京族醫(yī)療特色技法艾絨點(diǎn)灸法不僅能夠使京族推拿手法后（從手部開始推揉法、擠壓法至肩部，特別是岡上肌、三角肌后部肌纖維和岡下肌，以及肩關(guān)節(jié)水平走向肌肉的力量）的肌肉產(chǎn)生持續(xù)熱效應(yīng)，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫、炎癥消退[11]，而且增加關(guān)節(jié)囊的緊張度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于損傷組織的修復(fù)，并由此改善肩痛。同時(shí)聯(lián)合超聲波治療儀通過對病變組織的治療，讓血管持久舒張，提高機(jī)體防御反應(yīng)，并激活分泌系統(tǒng)，從而起到解痙止痛的作用。因此，二者有效結(jié)合應(yīng)用可對病人不同類型肩痛進(jìn)行個(gè)性化的治療，起到較好的臨床療效。值得注意的是，施術(shù)者要盡量避免做外旋、外展、屈曲和內(nèi)旋等易誘發(fā)肩痛的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。早期維持良肢位擺放對預(yù)防肩痛十分重要，尤其是腦卒中偏癱患者，可有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷及肩痛[12]。

京族醫(yī)療特色技法這一民族特色診療技術(shù)廣泛流傳于民間，收集、整理、提高京醫(yī)防病治病的經(jīng)驗(yàn)成果，并結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，臨床療效明確，簡便易行，安全可靠，患者痛苦少，樂于接受，有實(shí)用性，值得臨床推廣。