呂慧

濟(jì)南市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 271126

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭〔1〕。相關(guān)研究指出〔2-3〕，我國COPD的發(fā)病率從8.2%增至13.6%～13.7%，其具有病程長、病情反復(fù)進(jìn)展、常合并全身多系統(tǒng)病變等特點(diǎn)。目前，除藥物治療外，肺康復(fù)是COPD的重要治療措施之一，包含運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸訓(xùn)練、清除氣道分泌物、心理干預(yù)及自我管理等多方面內(nèi)容，有助于改善COPD患者的臨床癥狀，延緩患者肺功能的下降，增強(qiáng)患者的活動(dòng)能力，提升患者的生活質(zhì)量〔4〕。但臨床中肺康復(fù)的實(shí)施易受多種因素干擾，加之COPD患者普遍存在呼吸肌功能下降，若吸入空氣中有害顆粒，易引起氣道黏液高分泌狀態(tài)，導(dǎo)致痰液阻塞而加重氣流受限〔5-6〕。震蕩呼氣正壓訓(xùn)練(OPEP)是結(jié)合震蕩排痰〔7〕與呼氣期正壓(PEP)〔8〕兩種治療方式為一體的胸部物理治療方式，有助于改善肺功能、呼吸困難生活質(zhì)量及痰液排出，但目前對于COPD患者肺康復(fù)的應(yīng)用研究較少。本研究將震蕩呼氣正壓訓(xùn)練應(yīng)用于COPD患者的肺康復(fù)中，探討其實(shí)際應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年7月至2019年7月濟(jì)南市第八人民醫(yī)院收治的COPD患者90例，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，各45例。研究組男39例，女6例；年齡40～78歲，平均(65.84±5.17)歲；病程2～15年，平均(11.72±1.35)年。對照組男40例，女5例；年齡40～79歲，平均(66.93±6.54)歲；病程2～15年，平均(12.36±1.42)年。兩組患者性別、年齡級病程等基本資料比較無明顯差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診治指南，肺功能嚴(yán)重程度為中度及以上；②近期(近2 w)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀穩(wěn)定或輕微；③能很好配合完成肺功能檢查及相關(guān)調(diào)查問卷；④患者及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝及腎等重要臟器功能障礙；②伴有急性肺栓塞、肺結(jié)核、胸腔積液等其他呼吸系統(tǒng)疾??；③伴有精神障礙；④伴有嚴(yán)重心血管疾病或惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)肺康復(fù) 對照組接受常規(guī)肺康復(fù)，包括健康宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、定期隨訪等。研究組在此基礎(chǔ)上接受震蕩呼氣正壓訓(xùn)練。

1.2.2震蕩呼氣正壓訓(xùn)練 ①收集患者性別、年齡、身高、體重、吸煙史、既往史、病情進(jìn)展等一般資料，并對患者咳嗽咳痰、呼吸困難、肺功能、肺康復(fù)意愿等情況進(jìn)行綜合評估，詳細(xì)講解COPD、肺康復(fù)、震蕩呼氣正壓訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)，告知患者積極配合保持肺康復(fù)的重要性；②指導(dǎo)患者進(jìn)行震蕩呼氣正壓訓(xùn)練，患者取舒適坐位，調(diào)節(jié)康復(fù)排痰閥阻力旋鈕至低阻力值(綠色)，緩慢經(jīng)鼻深吸氣，屏息2～3 s后用最包住咬嘴大力呼氣，依次吹出笛聲-震蕩聲-笛聲，此為1個(gè)循環(huán)，每做完5個(gè)循環(huán)后，取下咬嘴，用力咳嗽2～3次，隨后再次進(jìn)行訓(xùn)練，待患者適應(yīng)后，逐漸調(diào)節(jié)阻力旋鈕，直至呼氣阻力達(dá)到最大值(紅色)；③患者出院前建立個(gè)人健康信息檔案，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定訓(xùn)練方案與訓(xùn)練計(jì)劃，每日早、中、晚各進(jìn)行1次，共3次訓(xùn)練，每次50個(gè)循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練間隙可適當(dāng)休息；④患者出院后定期通過電話、微信、門診等形式進(jìn)行隨訪，了解患者肺康復(fù)情況與震蕩呼氣正壓訓(xùn)練依從性，并根據(jù)實(shí)際情況給予針對性指導(dǎo)；⑤取得患者家屬的理解與配合，鼓勵(lì)患者家屬積極參與患者的肺康復(fù)，陪伴及督促患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行訓(xùn)練，并指導(dǎo)其遇到問題、患者不配合等情況時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者咳嗽咳痰指標(biāo)〔9-10〕進(jìn)行比較，包含咳嗽癥狀、咳痰難易程度、咳痰量及痰液性質(zhì)4個(gè)維度，其中咳嗽癥狀0分為無咳嗽、1分為偶有短促性咳嗽、2分為頻繁咳嗽并輕度影響生活、3分為頻繁咳嗽并嚴(yán)重影響生活，咳痰難易程度0分為無痰、1分為易咳出、2分為較難咳出、3分為難以咳出，咳痰量以24 h痰量<10 ml、10～50 ml、51～100 ml、>100 ml分別計(jì)0～3分，痰液性質(zhì)0分為無痰、1分為稀薄白痰、2分為黏稠白痰、3分為黏稠濃痰，咳嗽咳痰指標(biāo)總分為4個(gè)維度得分之和，總分0～12分，得分越低表明咳嗽咳痰指標(biāo)越好。②采用COPD生活質(zhì)量評估問卷(CAT評分)〔11〕評估兩組患者生活質(zhì)量，包含咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上樓的感覺、家務(wù)活動(dòng)、外出、睡眠及日常精力8個(gè)項(xiàng)目，采用Likert5級評分法，總分8～40分，得分越低表明生活質(zhì)量越好；采用6 min步行距離(6MWD)〔12〕評估兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力，首先在平直地面上標(biāo)出30.5m的距離，受試者以自身最大能力及速度往返步行，測量受試者6 min內(nèi)步行的實(shí)際距離，測量過程實(shí)時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測。③采用肺功能檢測儀測量兩組患者肺功能指標(biāo)〔13〕，包含肺活量(VC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/FVC)、呼吸峰流速(PEF)及心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者咳嗽咳痰指標(biāo)

研究前兩組患者咳嗽咳痰指標(biāo)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)施震蕩呼氣正壓訓(xùn)練后研究組患者咳嗽咳痰指標(biāo)評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者咳嗽咳痰指標(biāo)(分，

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分及6MWD

研究前兩組患者CTA評分、6MWD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)施震蕩呼氣正壓訓(xùn)練后研究組患者CTA評分顯著低于對照組、6MWD顯著長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分及6MWD比較

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

實(shí)施震蕩呼氣正壓訓(xùn)練后研究組患者VC、FEV1、FEV1/FVC及PEF指標(biāo)顯著高于對照組(P<0.05)，研究組患者心率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)

3 討論

COPD患者由于呼吸肌功能逐漸退化，單純使用藥物治療難以控制病情進(jìn)展，多數(shù)患者會(huì)誘發(fā)肺心病、呼吸衰竭等疾病，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量〔14〕。相關(guān)研究指出〔15-16〕，氣道黏液高分泌是影響COPD患者病情及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一方面長期反復(fù)的氣道炎癥導(dǎo)致氣道呈高分泌狀態(tài)，且分泌物黏彈性顯著增加，另一方面患者氣道上皮細(xì)胞纖毛功能障礙，導(dǎo)致分泌物清除效率降低，黏稠分泌物難以排除而潴留于氣道，形成惡性循環(huán)。因此，及時(shí)有效清除氣道分泌物對改善COPD患者的臨床癥狀，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，延緩肺功能下降具有重要意義。

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，氣道清潔技術(shù)除了藥物治療、體位引流、主動(dòng)呼吸循環(huán)等外，高頻胸壁震蕩、呼氣正壓等新技術(shù)也在不斷推廣應(yīng)用〔17〕。段明珉等〔18〕研究指出，高頻胸壁震蕩排痰是安全、有效且操作簡便的輔助排痰方式，值得臨床推廣應(yīng)用。黃群等〔19〕將正壓振動(dòng)排痰設(shè)備應(yīng)用于胸外科術(shù)后患者后，發(fā)現(xiàn)其能顯著提升患者排痰效果，促進(jìn)通氣障礙的改善，對術(shù)后并發(fā)癥的防治具有積極作用。本研究中選用國產(chǎn)新型震蕩呼氣正壓設(shè)備，具有與傳統(tǒng)震蕩呼氣正壓設(shè)備相似的工作機(jī)制與工作效率，且價(jià)格相對低廉，患者更加容易接受。患者使用設(shè)備進(jìn)行呼氣時(shí)，經(jīng)過出氣口阻力閥使氣道壓力升高以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，并可增加呼氣時(shí)間與肺泡通氣，使氣道內(nèi)分泌物移動(dòng)性增加，有助于氣道分泌物的清除〔20〕；同時(shí)，呼吸觸動(dòng)裝置的簧片通過震蕩產(chǎn)生低頻聲波，規(guī)律敲擊纖毛運(yùn)動(dòng)，降低分泌物黏稠度，幫助分泌物沿氣道向上運(yùn)動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施震蕩呼氣正壓訓(xùn)練后，研究組患者咳嗽咳痰指標(biāo)評分顯著低于對照組，CTA評分低于對照組，6 min步行距離顯著長于對照組，VC、FEV1、FEV1/FVC及PEF指標(biāo)顯著高于對照組，心率顯著低于對照組。說明震蕩呼氣正壓訓(xùn)練可有效促進(jìn)COPD患者的痰液排出，改善患者淺快呼吸模式，提升患者運(yùn)動(dòng)耐力及運(yùn)動(dòng)能力，從而提升患者肺功能及生活質(zhì)量。

綜上所述，在COPD患者的肺康復(fù)中應(yīng)用震蕩呼氣正壓訓(xùn)練，有助于改善患者咳嗽咳痰癥狀，提升患者運(yùn)動(dòng)耐力與運(yùn)動(dòng)能力，從而提升患者肺功能與生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突