夏麗萍 季彩芳 唐曉芳

1蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院精神科 215137；2蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部 215137；3蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院精神康復(fù)科 215137

精神分裂癥患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，在長(zhǎng)期治療與康復(fù)過(guò)程中，會(huì)增加肥胖、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。骨質(zhì)疏松屬于隱匿性發(fā)展性疾病，臨床上多難以形成足夠重視。研究顯示，精神分裂癥與正常人群相比，骨質(zhì)疏松與骨折風(fēng)險(xiǎn)更高〔2〕。當(dāng)骨質(zhì)疏松癥發(fā)展到一定程度，患者在跌倒?fàn)顟B(tài)下極易引起骨折、骨損傷等嚴(yán)重問(wèn)題，且恢復(fù)周期長(zhǎng)、創(chuàng)口愈合慢，容易導(dǎo)致患者殘疾、甚至死亡情況〔3〕。同時(shí)，精神分裂癥患者容易伴發(fā)認(rèn)知功能下降，常規(guī)的跌倒干預(yù)效果難以滿足臨床需求〔4〕。團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是將認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練以團(tuán)體干預(yù)形式來(lái)實(shí)現(xiàn)，達(dá)到改善患者的認(rèn)知功能及康復(fù)訓(xùn)練效果的目的〔5〕。本研究旨在探討團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥康復(fù)期骨質(zhì)疏松癥患者跌倒認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月入住蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院的精神分裂癥康復(fù)期骨質(zhì)疏松癥患者126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，各63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神與行為障礙分類》(ICD-10)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③處于疾病穩(wěn)定期；④采用雙能X線骨密度檢測(cè)儀確定為骨質(zhì)疏松癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者監(jiān)護(hù)人或法定代理人拒絕參與該項(xiàng)研究；②伴有骨關(guān)節(jié)炎、偏癱、甲亢等影響骨密度或運(yùn)動(dòng)機(jī)能的疾病；③合并酒精或物質(zhì)濫用者；④妊娠或哺乳期女性；⑤受病情變化影響中斷研究者；⑥存在認(rèn)知功能障礙。對(duì)照組男45例，女18例；年齡18～70歲，平均(52.46±6.28)歲；已婚37例，未婚26例。觀察組男46例，女17例；年齡18～70歲，平均(53.27±6.35)歲；已婚38例，未婚25例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，如用藥觀察與指導(dǎo)、遵醫(yī)囑進(jìn)行治療性護(hù)理，日常生活中防跌倒相關(guān)常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，以及合理補(bǔ)充維生素D、鈣質(zhì)等，為患者開具運(yùn)動(dòng)處方，以步行或回春保健操、八段錦運(yùn)動(dòng)形式完成運(yùn)動(dòng)處方，20～30 min/d，并安排4個(gè)組長(zhǎng)為患者記錄運(yùn)動(dòng)日記。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。分為團(tuán)體認(rèn)知宣教、團(tuán)體飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)、環(huán)境康復(fù)干預(yù)4個(gè)方面。①團(tuán)體認(rèn)知宣教：抽調(diào)3名責(zé)任護(hù)士，共同設(shè)計(jì)并制定骨質(zhì)疏松相關(guān)微課課件、視頻課件等，課件以幫助患者了解自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)為主，通過(guò)視頻課件、微課課件，對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)加以分析。于每周三以團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)形式，分批次對(duì)患者進(jìn)行微課團(tuán)體教育，教育內(nèi)容分為骨量減少的定義、骨質(zhì)疏松癥飲食方案、日照指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、防跌倒指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素、疾病知識(shí)的宣教等骨質(zhì)疏松相關(guān)內(nèi)容，并發(fā)放宣傳手冊(cè)，供患者自行學(xué)習(xí)。②團(tuán)體飲食指導(dǎo)：每日的10時(shí)為患者發(fā)放1個(gè)雞蛋、牛奶或酸奶250ml，并為家屬開設(shè)骨質(zhì)疏松課堂，組織患者家屬參與該院的“補(bǔ)鈣”課堂，每周組織1次，在家屬探視時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，讓家屬在會(huì)客時(shí)食用含鈣量高的魚蝦等食物。③運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)：每月15日對(duì)患者的體位性低血壓情況進(jìn)行篩查，每日播放體位性低血壓宣教視頻，對(duì)患者進(jìn)行起床“三部曲”的操作指導(dǎo)。組織患者討論改變體位的場(chǎng)景，如久坐站起，床架上取放物品、上廁所等并進(jìn)行實(shí)際演練，使患者熟練掌握預(yù)防跌倒的各項(xiàng)措施。每周組織患者進(jìn)行2次室外日照運(yùn)動(dòng)，20 min/次，并組織患者步行20 min/d，步行運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行回春保健操、八段錦運(yùn)動(dòng)30 min/d由護(hù)理人員帶領(lǐng)下進(jìn)行。④環(huán)境康復(fù)干預(yù)：將患者安置在朝南、離廁所最近的房間；并在廁所、洗澡間加裝扶手。組織患者分批進(jìn)行洗澡、洗漱；分批從病房到淋浴間、洗手間進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)。對(duì)患者家屬進(jìn)行居家防跌倒環(huán)境教育，護(hù)理人員以圖片、微課形式，介紹夜燈、床旁或走廊扶手、家具擺設(shè)等，為患者的居家安全環(huán)境布置提供幫助。依據(jù)患者身體、合并證情況選擇副作用小的藥物，保持患者按時(shí)按量服用藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥對(duì)患者血壓、步態(tài)、平衡能力影響，防范跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1跌倒效能 采用跌倒效能量表(中文版)(modified falls efficacy scale，MFES)對(duì)患者的跌倒效能加以測(cè)查，分為室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)兩個(gè)維度，共計(jì)14個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～10分，總分0～140分，能夠明確患者活動(dòng)時(shí)不跌倒的自信心程度，評(píng)分越高患者的跌倒效能越高，量表的Cronbach α系數(shù)為0.977〔6〕。測(cè)定時(shí)間點(diǎn)為干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月。量表共發(fā)放252份，回收252份，回收率100%。

1.3.2跌倒認(rèn)知程度 采用自制跌倒認(rèn)知問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括骨量減少的定義、骨質(zhì)疏松相關(guān)飲食、日照時(shí)間、生活中防控跌倒的注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)對(duì)骨質(zhì)疏松影響5個(gè)方面，以選擇題形式，每個(gè)題目設(shè)3個(gè)干擾項(xiàng)，1個(gè)正確答案，于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月進(jìn)行測(cè)查。問(wèn)卷共發(fā)放252份，回收252份，回收率為100%。當(dāng)患者填寫答案與正確答案相符時(shí)視為該項(xiàng)內(nèi)容的認(rèn)知達(dá)標(biāo)，當(dāng)5個(gè)方面有4個(gè)方面達(dá)標(biāo)視為跌倒認(rèn)知達(dá)標(biāo)，以跌倒認(rèn)知達(dá)標(biāo)率作為跌倒認(rèn)知程度的評(píng)估指標(biāo)。

1.3.3運(yùn)動(dòng)依從性 干預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行測(cè)查，以運(yùn)動(dòng)日記方式記錄兩組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)頻次，以運(yùn)動(dòng)日記記錄為依據(jù)，當(dāng)患者能夠完成4次/w者視為運(yùn)動(dòng)依從，<4次/w者視為運(yùn)動(dòng)不依從，依從性=依從/總例數(shù)×100%〔7〕。并統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)的跌倒發(fā)生率，跌倒率以發(fā)生跌倒的患者比例計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者跌倒效能

兩組患者的MFES量表評(píng)分在干預(yù)后6個(gè)月與干預(yù)前相比均有所升高，且觀察組升高更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)FES量表評(píng)分變化情況

2.2 兩組患者跌倒認(rèn)知程度

兩組患者的跌倒認(rèn)知程度在干預(yù)后6個(gè)月與干預(yù)前相比均有所升高，且觀察組升高更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者跌倒認(rèn)知程度〔n(%)〕

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)依從性與跌倒發(fā)生率

干預(yù)后6個(gè)月觀察組患者運(yùn)動(dòng)依從性顯著高于對(duì)照組，且跌倒發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)依從性及跌倒發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

3.1 精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒的護(hù)理防控現(xiàn)狀

精神分裂癥患者會(huì)受到精神癥狀支配，意識(shí)模糊，行動(dòng)力不足，衰弱且自護(hù)能力不佳，容易發(fā)生跌倒事件，增加不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。Stubbs等〔9〕研究認(rèn)為，精神分裂癥患者的身體健康狀況、止痛藥物應(yīng)用、骨質(zhì)疏松和既往骨折是跌倒所致骨折的重要原因?？梢?jiàn)，精神分裂癥伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)防控，有助于改善患者護(hù)理質(zhì)量及降低護(hù)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)針對(duì)精神分裂癥伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥的護(hù)理方案，多數(shù)局限于單純精神分裂癥，或骨質(zhì)疏松癥的跌倒風(fēng)險(xiǎn)防控。

3.2 團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒認(rèn)知改善價(jià)值

精神分裂癥穩(wěn)定期患者雖然病情趨于穩(wěn)定，但仍需堅(jiān)持服藥，伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者作為跌倒后容易產(chǎn)生高致殘的疾病患者，容易產(chǎn)生跌倒效能下降問(wèn)題〔10〕。常規(guī)護(hù)理對(duì)跌倒主要以健康教育為主，并未與患者的日常生活相結(jié)合，且輸入的信息量過(guò)多，患者難以吸收，疾病認(rèn)知下降〔11〕。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者跌倒效能、跌倒認(rèn)知程度均較對(duì)照組升高更為顯著?？梢?jiàn)，團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒認(rèn)知的改善。究其原因，精神分裂癥穩(wěn)定期患者已經(jīng)適應(yīng)在院內(nèi)的醫(yī)療管理升高，能夠主動(dòng)參與團(tuán)體活動(dòng)，以團(tuán)體干預(yù)形式所構(gòu)建的團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練〔12-13〕。吳穎華等〔14〕以社區(qū)專病護(hù)理干預(yù)方式對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者提高平衡力及防跌倒意識(shí)，起到明顯改善作用，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似。但該研究局限于社區(qū)內(nèi)認(rèn)知功能正常者，有別于精神分裂癥患者，存在一定的局限性。研究表明，預(yù)防跌倒的本質(zhì)是形成正確的跌倒防范意識(shí)，而前提條件是獲取知識(shí)并形成正確的態(tài)度〔14〕。團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是以團(tuán)體干預(yù)形式進(jìn)行的，可以分批次，循環(huán)進(jìn)行，在無(wú)須大量工作人員操作的前提下，提升患者的跌倒認(rèn)知程度〔15〕。

3.3 團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)依從性改善價(jià)值

運(yùn)動(dòng)鍛煉作為精神分裂癥患者體質(zhì)量控制的有效調(diào)整方式，能夠?yàn)榛颊叩恼J(rèn)知功能改善及軀體健康提供幫助。研究證實(shí)，社區(qū)運(yùn)動(dòng)能夠有效提升絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性骨密度水平〔16〕。可見(jiàn)，提升精神分裂癥伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)依從性具有促進(jìn)患者軀體健康及改善骨密度的作用。但國(guó)內(nèi)外鮮少針對(duì)患兩種疾病患者的有效提升運(yùn)動(dòng)依從性護(hù)理方案。本研究結(jié)果證實(shí)，干預(yù)后6個(gè)月觀察組患者運(yùn)動(dòng)依從性在顯著高于對(duì)照組，且跌倒發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明了團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善患者的運(yùn)動(dòng)依從性，下調(diào)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，通過(guò)體位性低血壓篩查，起床三部曲等操作指導(dǎo)，并通過(guò)類似于情景模式的方式，幫助患者熟悉跌倒相關(guān)的日常生活中的防范方法〔17〕。同時(shí)，組織患者以室外日照運(yùn)動(dòng)方式，強(qiáng)化患者運(yùn)動(dòng)主動(dòng)性及依從性〔18〕。本研究引入環(huán)境康復(fù)干預(yù)，對(duì)患者洗漱環(huán)境加以改良，并利用微課形式指導(dǎo)患者家屬為患者家庭生活中，防控跌倒所需準(zhǔn)備的要?jiǎng)?wù)加以提醒，從院內(nèi)到院外的跌倒防控進(jìn)行全面干預(yù)，與宋博等〔19〕研究結(jié)果相似。觀察組患者在護(hù)理人員的帶領(lǐng)下，患者活動(dòng)參與主動(dòng)性提升，依從性升高。合理運(yùn)動(dòng)能夠有效改善患者步態(tài)、平衡力，為軀體穩(wěn)定性提升提供幫助。

綜上所述，團(tuán)體認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥康復(fù)期骨質(zhì)疏松癥患者，能夠有效提升患者跌倒認(rèn)知程度及運(yùn)動(dòng)依從性，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突