張超南 陳穎穎 孫彩霞 馬純雪

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 325000；2溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 325000；3溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 325000；4溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 325000

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2019年主要經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，60歲及以上老年人口達(dá)2.54億人，占比高達(dá)18.1%〔1〕，老年人口數(shù)量持續(xù)增加將對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的能力和質(zhì)量提出更高的要求。目前我國(guó)老年人的養(yǎng)老仍以居家養(yǎng)老為主流方式〔2〕，各地市政府為著力解決居家社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展桎梏，著眼于滿足老年人需求，以購買服務(wù)的形式引入社會(huì)力量，為老人提供生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)服務(wù)，充分發(fā)揮政府財(cái)政資金的杠桿調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，引導(dǎo)養(yǎng)老企業(yè)參與居家養(yǎng)老服務(wù)，推動(dòng)社會(huì)力量成為養(yǎng)老服務(wù)提供主體。政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的政策在實(shí)踐應(yīng)用中效果顯著，但其仍處于探索階段〔3-4〕，目前相關(guān)研究多聚焦于服務(wù)本身的供給模式、績(jī)效問題和路徑優(yōu)化等，而對(duì)于具體實(shí)踐中老年人的服務(wù)體驗(yàn)調(diào)查研究較少，因此，本研究將通過挖掘老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度數(shù)據(jù)，了解目前政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量中的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵指標(biāo)，以改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2019年7～11月對(duì)浙江省溫州地區(qū)接受政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助的941例居家老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，知情同意，愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重交流障礙，無法配合完成問卷者。共發(fā)放問卷1 000份，回收982份，其中有效問卷946份，有效問卷回收率為94.6%。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)而成，包括老年人年齡、性別、居住地等一般人口學(xué)資料以及目前接受的照料服務(wù)項(xiàng)目、提供照料服務(wù)的護(hù)理員每月上門次數(shù)等照料相關(guān)資料。

1.2.2Barthel指數(shù)(the Barthel index of ADL)〔5〕該量表是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種日常生活活動(dòng)評(píng)定方法，可信度和靈敏度均較高。本研究采用該量表作為診斷“失能”的標(biāo)準(zhǔn)。量表包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí)，總分為100分。ADL能力的缺陷程度分級(jí)：<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。因此，本研究將Barthel得分≤60分定義為失能〔6〕。

1.2.3老年人照料滿意度評(píng)估 由兩部分組成：①老年人對(duì)服務(wù)內(nèi)容的滿意度，包括醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、生活照料服務(wù)質(zhì)量、精神慰藉服務(wù)質(zhì)量三個(gè)方面；②老年人對(duì)服務(wù)提供者滿意度，包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)兩個(gè)方面。最終滿意度評(píng)估結(jié)果由問題“總體來講，您對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度如何”得到，采用Likert 5分法將老年人總體感知到的滿意度水平分為5級(jí)，分別為：滿意、較滿意、一般、較不滿意和不滿意。

1.3 調(diào)查方法

本研究屬于橫斷面調(diào)查。調(diào)查前對(duì)4名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及模擬調(diào)查。經(jīng)老年人知情同意后，調(diào)查員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年人進(jìn)行入戶面對(duì)面問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象回答后由調(diào)查員代填問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用判別分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人一般資料

946例老年人男443例(46.8%)，女503例(53.2%)；年齡61～103歲，平均(86.02±6.64)歲；居住地為農(nóng)村536例(56.7%)，城鎮(zhèn)410例(43.3%)；失能老年人771例(81.5%)，接受國(guó)家低保救助者196例(20.7%)。照料服務(wù)過程中，每月接受照護(hù)人員上門服務(wù)1次者175例(18.5%)，2次531例(56.1%)，3次233例(24.6%)，4次7例(0.7%)；照料服務(wù)項(xiàng)目方面，老年人接受醫(yī)療保健服務(wù)者756例(79.9%)，所有老年人(100%)均接受照護(hù)人員提供的生活照料服務(wù)與精神慰藉服務(wù)。

2.2 老年人照料滿意度情況

本研究結(jié)果分析時(shí)將滿意和較滿意的數(shù)據(jù)合并為滿意，將較不滿意和不滿意的數(shù)據(jù)合并為不滿意，結(jié)果顯示，841例(88.9%)老年人對(duì)照料服務(wù)表示滿意，3例(0.3%)老年人表示一般滿意，102例(10.8%)老年人表示不滿意。老年人照料滿意度在不同年齡、是否失能、是否接受低保救助、每月接受服務(wù)次數(shù)及是否接受醫(yī)療保健服務(wù)五個(gè)方面存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 老年人照料滿意度情況〔n(%)〕，

2.3 老年人照料滿意度判別分析

判別分析是一種常用的多元統(tǒng)計(jì)方法，常用來進(jìn)行對(duì)觀察體的預(yù)測(cè)與分類，適用于因變量為三分以上類別變量的分析。在老年人滿意度水平評(píng)估中，判別分析可以用于尋找老年人做出滿意或不滿意評(píng)價(jià)影響較大的指標(biāo)，并可以驗(yàn)證分析結(jié)果的可靠性。本研究期待通過判別分析識(shí)別老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)價(jià)影響最大的因素。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，系統(tǒng)對(duì)原始數(shù)據(jù)逐一判別的準(zhǔn)確率為76.5%，判別結(jié)果可以接受，共得出2個(gè)典型判別函數(shù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化典型區(qū)別系數(shù)可知，是否提供醫(yī)療保健服務(wù)、每月上門次數(shù)、是否失能、年齡以及是否接受低保補(bǔ)助這5個(gè)因素是本研究中影響老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素，見表2、表3。

表2 老年人照料滿意度分類正確率〔n(%)〕

表3 老年人照料滿意度判別分析

3 討論

3.1 老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)分析

老年人作為養(yǎng)老服務(wù)的享受者，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和效益具有最直接的發(fā)言權(quán)，老年人滿意度評(píng)價(jià)是政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要組成部分〔7〕。本研究說明，使用政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人滿意度較高，這反映政府購買的社會(huì)化照料服務(wù)能夠滿足大部分老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，分擔(dān)部分養(yǎng)老壓力，是居家養(yǎng)老服務(wù)的有益補(bǔ)充。邵鑠淇〔8〕指出政府購買居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的工作已初見成效，在部分地區(qū)取得良好效果，有助于養(yǎng)老難題的解決，與本研究結(jié)果相似。本研究調(diào)查顯示，部分老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)表示一般滿意(0.3%)甚至不滿意(10.8%)，與楊菲菲〔9〕對(duì)溫州地區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果相似，可能與老年人年齡結(jié)構(gòu)與需求偏好有關(guān)〔10〕，部分老年人對(duì)新事物的接受能力有限，認(rèn)為生活照料等事務(wù)應(yīng)由子女承擔(dān)，這提示需要進(jìn)一步思考兩方面內(nèi)容，①對(duì)于老年人的長(zhǎng)期照護(hù)，其自身及家庭所需要的具體服務(wù)需求是什么，能夠接受的社會(huì)化服務(wù)水平是什么；②完善對(duì)服務(wù)提供者的規(guī)范，通過定期檢查和評(píng)估，保證養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。

3.2 老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的關(guān)鍵影響因素

本研究結(jié)果顯示，老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)在年齡、是否失能、是否接受低保救助、每月接受服務(wù)次數(shù)及是否接受醫(yī)療保健服務(wù)五方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中是否接受醫(yī)療保健服務(wù)、每月接受服務(wù)次數(shù)和是否失能是老年人從滿意到一般滿意的核心影響因素。這從側(cè)面說明了老年人對(duì)多樣化、專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的照護(hù)需求，提示各地政府購買的居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容不應(yīng)該僅停留在家政等專業(yè)性較低的“硬服務(wù)”層面，還需要注重康復(fù)保健護(hù)理，注重精神慰藉等“軟服務(wù)”。服務(wù)提供者上門次數(shù)多意味著與老年人互動(dòng)機(jī)會(huì)較多，能夠幫助老年人的機(jī)會(huì)增加，老年人與服務(wù)提供者更容易熟悉，因此老年人每月接受服務(wù)次數(shù)成為其滿意度評(píng)價(jià)的重要影響因素之一。失能老人是我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的重點(diǎn)人群之一，也是政府購買養(yǎng)老服務(wù)關(guān)注的特殊人群之一〔11-14〕，本研究結(jié)果也提示各地政府要加大失能老人的福利投入，增加服務(wù)提供者每月上門次數(shù)，為老年人提供兼顧生活照料及康復(fù)保健護(hù)理，幫助失能老年人盡早適應(yīng)失去自理能力后的生活，一定程度上減輕其對(duì)外界的依賴，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。

年齡和是否接受低保補(bǔ)助是老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)從一般滿意到不滿意的核心影響因素，說明年齡和經(jīng)濟(jì)狀況應(yīng)該成為各地政府支持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的考慮因素。有研究報(bào)道，國(guó)家應(yīng)重點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)困難失能老年人提供養(yǎng)老服務(wù)〔15〕，謝婷〔16〕也指出，養(yǎng)老事業(yè)屬于政府?；径档拙€范疇，對(duì)低收入老年人、困難老年人、高齡失能老年人很重要，這與本研究結(jié)果一致。我國(guó)老年人口基數(shù)龐大，老齡化進(jìn)程快，老年人高齡化和失能率不斷增長(zhǎng)的特征明顯，這無疑給家庭及社會(huì)均帶來了沉重的壓力〔17〕，而老年人接受低保補(bǔ)助意味著其自身及家庭可能無法承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)能在一定程度上滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，使老年人享受社會(huì)照料資源，減輕其家庭負(fù)擔(dān)，因此年齡和是否接受低保補(bǔ)助能夠影響老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)。

3.3 判別分析結(jié)果對(duì)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的指導(dǎo)意義

政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量需要接受廣大老年群體的監(jiān)督，老年人滿意度反饋是老年群體向政府反映服務(wù)質(zhì)量的有效方式，政府要根據(jù)實(shí)際服務(wù)反饋，不斷優(yōu)化和創(chuàng)新服務(wù)水平。本研究結(jié)果顯示，年齡、是否失能、是否接受低保救助、每月接受服務(wù)次數(shù)及是否接受醫(yī)療保健服務(wù)這五個(gè)因素區(qū)別老年人不同照料滿意度的總預(yù)測(cè)率為76.5%，其區(qū)別力較好。該結(jié)果從數(shù)據(jù)層面為政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的資源分配提供了參考依據(jù)，建議政府相關(guān)部門在統(tǒng)籌養(yǎng)老資源配置方面要重點(diǎn)完善低收入老年人、困難老年人、高齡失能老年人群養(yǎng)老服務(wù)的托底措施，保障各層次老年人老有所養(yǎng)。另一方面，在不斷適應(yīng)人民群眾增長(zhǎng)的健康需求基礎(chǔ)上，政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)化供給的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，專業(yè)的醫(yī)療保健和護(hù)理資源與養(yǎng)老資源融合是養(yǎng)老體系完善過程中亟待解決的問題〔18〕，因此，政府需要進(jìn)一步推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展，通過組織志愿者團(tuán)隊(duì)和衛(wèi)生照護(hù)專業(yè)人員加入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)建設(shè)或通過購買“醫(yī)養(yǎng)融合”產(chǎn)品等方式，促進(jìn)更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，滿足老年人多樣化的健康服務(wù)需求。此外，在加強(qiáng)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)督方面，老年人的滿意度反饋有助于保證監(jiān)督效果的真實(shí)客觀，政府應(yīng)當(dāng)暢通監(jiān)督渠道，通過微信、網(wǎng)站等信息系統(tǒng)拓寬監(jiān)督數(shù)據(jù)來源渠道，同時(shí)，重視老年人的監(jiān)督意見，對(duì)存在的問題和意見進(jìn)行及時(shí)反饋，通過開展座談會(huì)等形式，提出解決方案，不斷提高政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突