馮曉麗

聊城市傳染病醫(yī)院 252000

胃癌是我國發(fā)病率排第二的惡性腫瘤，早期無明顯臨床癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)上消化道反應(yīng)，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)飯后飽脹、腹部突然性疼痛及乏力等情況，臨床主要采取胃癌根治術(shù)輔助化療〔1〕。盡管化療藥物能夠有效殺死癌細(xì)胞，但也降低患者免疫功能，引起骨髓抑制、脫發(fā)等毒副作用，增加患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔2-3〕。紐曼理論認(rèn)為，人是一個(gè)整體的、開放性的、不斷與外界交互的多維系統(tǒng)，需不斷與外界互換壓力源，并經(jīng)自身防御體系使整個(gè)機(jī)體系統(tǒng)維持平衡以及完整性。而當(dāng)人的防御體系遭受破壞或反應(yīng)能力無法維持機(jī)體協(xié)調(diào)平衡時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一系列生理、心理的病理反應(yīng)，引發(fā)危機(jī)狀態(tài)〔4-5〕。本研究應(yīng)用紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式提高了胃癌術(shù)后化療患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1～9月聊城市傳染病醫(yī)院接受化療的86例胃癌患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男23例，女20例；年齡42～70歲，平均(62.85±5.25)歲；TNM分期：ⅢA期12例，ⅢB 期15例，Ⅳ期16例；組織學(xué)分型：未分化癌2例，印戒細(xì)胞癌15例，黏液腺癌12例，腺癌14例。觀察組男22例，女21例；年齡43～70歲，平均(62.93±5.82)歲；TNM分期：ⅢA期13例，ⅢB 期14例，Ⅳ期16例；組織學(xué)分型：未分化癌1例，印戒細(xì)胞癌16例，黏液腺癌11例，腺癌15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌患者具有明確的臨床分期，且組織病理學(xué)檢查為陽性；②患者臨床資料完整；③簽署知情同意書；④對(duì)本研究涉及的藥物均無過敏史；⑤具有化療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原發(fā)性惡性腫瘤的患者；②存在肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；③隨訪困難或失訪的患者；④存在活動(dòng)性感染或嚴(yán)重感染患者；⑤非原發(fā)性胃癌。兩組對(duì)象的分期、組織學(xué)分型、平均年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括給予胃癌相關(guān)知識(shí)的健康宣教、心理干預(yù)、講解化療并發(fā)癥的預(yù)防措施、化療期間注意事項(xiàng)等。觀察組給予紐曼護(hù)理模式〔2〕。具體過程如下。

1.2.1評(píng)估 ①一級(jí)評(píng)估：收集患者精神狀態(tài)、受教育水平、生理心理特點(diǎn)、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等情況。②二級(jí)評(píng)估：收集患者面對(duì)癌痛、化療不良反應(yīng)、營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)等不良刺激的應(yīng)對(duì)情況，主要體現(xiàn)在治療時(shí)痛苦承受力、食欲下降、身體各項(xiàng)機(jī)能減退、生命受威脅、親屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

1.2.2診療與目標(biāo)制定 依據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定患者痛苦原因、壓力源、外部環(huán)境適應(yīng)能力，最終確定目標(biāo)為減輕不良情緒；提高面對(duì)癌痛、手術(shù)、化療刺激的應(yīng)對(duì)能力，減輕壓力源對(duì)身心健康的影響；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。

1.2.3制定并實(shí)施護(hù)理方案

1.2.3.1團(tuán)體干預(yù) 每周二、周五組織健康講座，時(shí)間為40 min。①患者及家屬結(jié)對(duì)式宣教。將胃癌化療患者及其家屬視為一個(gè)干預(yù)對(duì)子，開展胃癌化療相關(guān)知識(shí)的健康宣教；②借助多媒體、書籍、網(wǎng)絡(luò)、手繪動(dòng)畫、報(bào)紙等方式向患者及家屬介紹胃癌的發(fā)生、疾病進(jìn)展、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、化療毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)；課前向其分發(fā)空白記事本、黑筆，要求患者及家屬將本堂課重要知識(shí)點(diǎn)記錄下來。③復(fù)述反饋。待宣教結(jié)束后，要求患者及家屬以小組討論的形式，對(duì)自己掌握知識(shí)進(jìn)行發(fā)言，每人發(fā)言5 min，護(hù)士指出其錯(cuò)誤認(rèn)知及遺漏知識(shí)點(diǎn)，對(duì)表現(xiàn)好的予以中肯點(diǎn)評(píng)。④視頻宣教。在宣教過程中，護(hù)士用手機(jī)錄制視頻，并將視頻復(fù)制給患者及家屬，要求其回家不斷溫習(xí)，提高其對(duì)相應(yīng)知識(shí)的掌握度。

1.2.3.2營養(yǎng)支持 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(NRS2002)〔6〕，總評(píng)分≥3分或患者出現(xiàn)胸水、腹水、水腫等臨床癥狀且血清蛋白<35g/L者表明存在營養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該采取營養(yǎng)支持。總評(píng)分<3分者，提示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)分制定營養(yǎng)干預(yù)策略，每天飲食品種、飲食量、食物注重搭配以及互換，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，保證機(jī)體需要，在正規(guī)餐外，可適量在上下午及睡前加餐。

1.2.3.3建立家庭與社會(huì)支持系統(tǒng) 患者害怕胃癌化療會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，是其化療后主要應(yīng)激源。而在紐曼理論體系中，注重構(gòu)建家庭與社會(huì)支持系統(tǒng)，加強(qiáng)個(gè)體心理防御。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者家屬展開建設(shè)性溝通，解答患者及家屬對(duì)胃癌術(shù)后、化療期間生活的疑慮，解除其化療生理、心理影響顧慮。

1.2.3.4五音療法與延續(xù)護(hù)理 于入院第2天開始，分別在9AM、4PM播放音樂，每次30 min，循環(huán)播放，以轉(zhuǎn)移其注意力。所選樂曲如《花好月圓》《春之聲圓舞曲》《春江花月》《月兒高》《梅花三弄》《梁?！贰端{(lán)色多瑙河》《解放軍進(jìn)行曲》《黃河》《金蛇狂舞》《閑居吟》《山丹丹開花紅艷艷》等。采取電話隨訪的形式，出院后24 h內(nèi)首次電話隨訪，關(guān)心胃癌患者化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)其根據(jù)營養(yǎng)處方進(jìn)食；第2天電話隨訪進(jìn)食情況，指導(dǎo)患者少量多餐；第3天強(qiáng)調(diào)進(jìn)食的重要性，嘔吐者鼓勵(lì)嘔吐后再次進(jìn)食。

1.2.4結(jié)果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)本次護(hù)理結(jié)果，出院前告知患者定期復(fù)診，并組織相應(yīng)護(hù)理隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良情緒。入院24 h內(nèi)、出院前1 d分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估其焦慮、抑郁情緒，分別以50分、53分作為分界，>50分、>53分認(rèn)為存在焦慮、存在抑郁。②癌因性疲乏量表(CFS)〔7〕。采用CFS于入院24 h內(nèi)、出院前1 d評(píng)估兩組患者癌因性疲乏程度，量表包括3個(gè)維度，15個(gè)條目。根據(jù)完全沒有至非常多分別賦值1～5分?？偡衷礁?，說明CFS越嚴(yán)重。無(CFS總分0～8分)、輕度(CFS總分9～23分)、中度(CFS總分24～38分)、重度(CFS總分39～53分)。③比較入院24 h內(nèi)、出院前1 d支持度。采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔4〕評(píng)估，量表合計(jì)10個(gè)條目，評(píng)分12～66 分，評(píng)分越高，提示患者得到的支持越多。④生活質(zhì)量〔8〕。采用生活質(zhì)量評(píng)估量表(QOL)評(píng)估生活質(zhì)量，該量表包含面部表情、治療副作用影響、理解與配合、家庭理解、疼痛、睡眠、精神、食欲等12個(gè)方面。每個(gè)方面評(píng)分為5分，總分60分，評(píng)分越高，提示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)前后不良情緒比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，且觀察組SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后不良情緒比較

2.2 兩組癌因性疲乏程度比較

干預(yù)后，兩組患者CFS程度均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組CFS程度明顯輕于對(duì)照組(χ2=8.722,P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后癌因性疲乏程度比較〔n(%)〕

2.3 兩組支持度及QOL評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組SSRS、QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SSRS、QOL評(píng)分均較護(hù)理前明顯提高，且觀察組均高于對(duì)照組，(P<0.05)，見表3。

表3 兩組支持度及QOL評(píng)分比較

3 討論

胃癌屬于消化道常見惡性腫瘤，早期無特異癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)，已經(jīng)發(fā)展至中晚期。盡管化療方案能夠顯著延長(zhǎng)生存期，但是也產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)及毒副作用，明顯降低機(jī)體耐受性與療效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔9-10〕。紐曼護(hù)理理論認(rèn)為每位患者都是一個(gè)完整的個(gè)體系統(tǒng)，具有生理、文化、成長(zhǎng)、心理、精神等基礎(chǔ)要素特征，護(hù)理人員要從人的整體性出發(fā)進(jìn)行全面評(píng)估，分析其應(yīng)激源問題，并提出針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，促使患者保持整體系統(tǒng)的穩(wěn)定性和健康狀態(tài)，有效降低心理壓力〔11-12〕。本研究中，護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組低于對(duì)照組。經(jīng)過紐曼護(hù)理模式，患者及家屬對(duì)疾病及化療的認(rèn)知度逐漸提高，而且主動(dòng)配合治療及護(hù)理，主動(dòng)與家庭成員溝通，表達(dá)自身想法，主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心痛楚，進(jìn)而減輕其不良情緒。另外，紐曼護(hù)理模式首先收集患者精神狀態(tài)、受教育水平、生理心理特點(diǎn)、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等情況。二級(jí)評(píng)估其面對(duì)癌痛、化療不良反應(yīng)、營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)等不良刺激的應(yīng)對(duì)情況，制定針對(duì)性診療措施與干預(yù)目標(biāo)，從患者心理、飲食、社會(huì)支持等方面進(jìn)行整體干預(yù)，指導(dǎo)患者完成治療和護(hù)理計(jì)劃，可使患者的焦慮、抑郁情緒得到明顯的緩解〔13-14〕。

研究顯示，大部分胃癌患者術(shù)前即有胃腸功能障礙或一定程度的營養(yǎng)不良，實(shí)施胃癌根治手術(shù)，又進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，會(huì)直接或者間接影響患者術(shù)后身體恢復(fù)。CFS是患者一種主觀性、持續(xù)性的疲倦勞累體驗(yàn)，會(huì)降低患者日常生活質(zhì)量，進(jìn)一步加重病情，致使治療中斷。胃癌化療患者較易出現(xiàn)CFS，與腫瘤本身及化療并發(fā)癥密切相關(guān)。丁金霞等〔15〕研究認(rèn)為，晚期腫瘤患者CFS發(fā)生率及疲乏程度較嚴(yán)重，增加腫瘤患者主觀支持。本研究中紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式關(guān)注胃癌患者整體健康及個(gè)體壓力時(shí)的積極應(yīng)對(duì)效果。面對(duì)胃癌及根治手術(shù)這個(gè)巨大壓力源，紐曼護(hù)理模式要求從生理、心理及精神上幫助患者。紐曼護(hù)理模式采用飲食護(hù)理及功能鍛煉，制定合理的食譜，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，保證機(jī)體需要改善，一定程度上改善胃癌化療患者的疲乏狀況。

本研究提示，經(jīng)過紐曼護(hù)理模式患者獲得更多支持，提高了生活質(zhì)量。這與張寧〔16〕研究一致，究其原因在于，紐曼護(hù)理模式實(shí)施過程中，更注重患者個(gè)體化護(hù)理，其通過準(zhǔn)確評(píng)估患者正面臨的壓力源及刺激反應(yīng)，從而制定針對(duì)性的預(yù)防措施。

綜上所述，紐曼護(hù)理模式應(yīng)用于胃癌化療患者護(hù)理中，能夠讓患者獲得更多社會(huì)支持，有利于減輕不良情緒及提高生活質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突