黃維維 施忠英

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心護理部，上海 200030

抑郁癥是一種常見的由各種原因引起的情感性精神障礙〔1〕，以抑郁心境、興趣或愉快感喪失為核心癥狀，并伴有精神活動遲滯、認知功能損害和軀體癥狀等〔2-3〕。調(diào)查顯示，抑郁癥的終生患病率約為11.1%(中低收入國家)至14.6%(高收入國家)〔4〕，到2020年可能將成為人類第二大疾患〔5-6〕，臨床護理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。護理質(zhì)量評價是一個具有客觀性的工具，主要作用在于對臨床護理工作進行評價，同時以此可進行質(zhì)量管理〔7〕，指標若具有科學(xué)性，可對護理質(zhì)量管理起到一定導(dǎo)向之用〔8〕。但目前評價抑郁癥的護理質(zhì)量未有實用性的指標，所以構(gòu)建符合我們國家自己的抑郁癥護理質(zhì)量的評價指標對規(guī)范抑郁癥臨床護理行為，提升抑郁癥護理質(zhì)量和內(nèi)涵具有重要意義。本研究旨在構(gòu)建抑郁癥護理質(zhì)量評價指標。

1 資料與方法

1.1 研究步驟

1.1.1成立研究小組 本次研究小組共有10人組成，高級職稱：4名，職稱中級：6名；職務(wù)：護理部主任1名，副主任1名，護士長5名，質(zhì)控專員3名；學(xué)歷：碩士2名，本科8名。小組人員主要負責(zé)指標的擬定，咨詢專家的選擇，咨詢問卷的編制、發(fā)放、回收和分析以及數(shù)據(jù)處理。

1.1.2評價指標的擬定-初稿 在文獻查閱以及結(jié)構(gòu)訪談支持下，結(jié)合我國目前專科護理質(zhì)量評價現(xiàn)狀和抑郁癥護理質(zhì)量的自身特點，初步擬定抑郁癥護理質(zhì)量評價指標。①文獻查閱：通過網(wǎng)絡(luò)以及各資料庫，查詢有關(guān)抑郁癥護理質(zhì)量評價的各項內(nèi)容，包括臨床實踐分析、系統(tǒng)評價分析、實驗項目等等，并且查詢有關(guān)的法律法規(guī)、衛(wèi)生政策等等。②結(jié)構(gòu)訪談。所采用的訪談法為半結(jié)構(gòu)式，選取精神科護理管理人員以及專門從事該護理工作的護理人員共15名進行訪談，結(jié)合訪談的內(nèi)容，通過會議的方式進行交流，擬定初定指標，分成一級指標3個、二級指標12個、三級指標64個，將第一輪專家咨詢問卷擬定完成。

1.1.3問卷的發(fā)放、回收和修訂 共分兩輪進行，采用電子郵件和現(xiàn)場調(diào)查的方式發(fā)放和回收問卷。安排專人指導(dǎo)問卷填寫，讓問卷具有有效性。問卷由三部分構(gòu)成：①說明：對研究目的、背景、填寫要求等進行介紹；②專業(yè)情況調(diào)查：包括基本情況、判斷基礎(chǔ)、指標熟悉情況。③指標咨詢：采用Likert 5級評分法對各項指標重要性開展評分、分析，旁邊設(shè)置修改項，專門給專家用于提意見使用?？偨Y(jié)一輪咨詢分析結(jié)果、專家意見后，擬定第二輪的問卷。

1.1.4函詢專家確定 選擇專家時，以權(quán)威性、代表性作為原則，納入標準：①精神?？漆t(yī)院護理部主任、護士長、精神科醫(yī)生；②連續(xù)在精神科工作的10年以上的臨床專家；③學(xué)歷最低本科；④副高及以上職稱；⑤積極性高的且同意參與調(diào)查的。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

1.3 指標納入標準

指標的納入應(yīng)滿足以下要求：重要性賦值均數(shù)>3.50，滿分比>0.20，變異系數(shù)<0.25〔9〕，并結(jié)合專家意見，經(jīng)過研究小組討論后對納入結(jié)果進行確認。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1專家基本信息 第一輪和第二輪境均有22位專家參加，專家平均年齡(44.32±6.69)歲；臨床工作年限(23.14±10.77)年；專家學(xué)歷：本科19名(86.36%)，研究生3名(13.64%)。

2.1.2專家的積極性 本研究共進行兩輪咨詢，第1輪和第 2輪問卷的有效回收率分別為95.45%、100%；共有8名專家提出了建設(shè)性的意見，占36.36%，說明專家對研究問題積極性非常高。

表1 專家的權(quán)威程度

2.1.4專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度以Kendall和諧系數(shù)表示，一輪系數(shù)0.248；二輪為0.206，可見兩輪意見基本一致，結(jié)果具有可靠性。見表2。

表2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.2 專家函詢結(jié)果

分成一級指標3個、二級指標12個、三級指標64個，將第一輪專家咨詢問卷擬定完成。經(jīng)專家咨詢，修改如下指標：①刪除1個二級指標和5個三級指標，包括難以界定標準的二級指標“專業(yè)資質(zhì)護士構(gòu)成比”以及該二級指標下的3個三級指標，分別是“精神科適任護士構(gòu)成比”、“心理咨詢師構(gòu)成比”、“心理治療師構(gòu)成比”；刪除三級指標中的“患者住院期間出走發(fā)生率”、“患者好轉(zhuǎn)出院率”。②增加2個三級指標，包括“營養(yǎng)狀況評估準確率”和“營養(yǎng)護理措施落實率”。③修改1個三級指標，將“護士抑郁癥護理知識和技能的掌握率”拆分為“護士抑郁癥相關(guān)知識掌握率”和“抑郁癥護理技能掌握率”。部分專家對個別指標的語言、語序、術(shù)語進行調(diào)整。通過小組討論采納專家意見。修改之后行第二輪問卷編制。其中一級、二級、三級指標分別為3、11、62個。第二輪專家咨詢中根據(jù)指標選擇標準、意見，結(jié)合課題組分析，將指標內(nèi)的“康復(fù)治療落實率”、“康復(fù)治療主動參與率”、“抑郁情緒評估準確率”，將“患者滿意度”修改為“患者對護理工作的滿意度”。最后形成的抑郁癥護理質(zhì)量評價指標，一級、二級、三級指標分別為3、11、59個。各個指標的重要性賦值、變異系數(shù)及權(quán)重見表3。

表3 三級指標重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)

3 討論

3.1 抑郁癥護理質(zhì)量評價指標的科學(xué)性與可靠性較好

本研究以Donabedian的“要素-環(huán)節(jié)-終末”質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，文獻研究、訪談化、小組討論基礎(chǔ)上，擬定最初稿，根據(jù)德爾菲法標準、流程，開展兩次專家咨詢，擬定抑郁癥護理質(zhì)量評價的指標體系。同時，采用層次分析法，對各層次指標權(quán)重進行分析、量化，研究方法具有合理、科學(xué)性。

指標可靠性和咨詢專家積極、權(quán)威性、一致性相關(guān)〔10〕。本次參加研究的專家共22 名，他們均長時間從事精神科護理、醫(yī)療、管理工作，這和本次研究的內(nèi)容緊密相關(guān)。這些專家在該領(lǐng)域有著極為豐富的理論知識和實踐的經(jīng)驗，代表性好。而且22位專家還對臨床護理實際情況提出了具有價值的見解和良好的判斷，專家對本次研究表示支持。Cr值兩輪分別為0.90、0.89，說明專家預(yù)測的精度非常高。同時，Kendall's W兩輪分別為0.248、0.206，表明專家對各級指標意見在兩輪專家咨詢之后基本一致。同時，本次研究將調(diào)查結(jié)果和層次分析法有機結(jié)合，檢驗各個指標權(quán)重一致性，且該比率不足0.1，這也代表各級指標的權(quán)重分布時科學(xué)、合理，確保權(quán)重結(jié)果的客觀及科學(xué)性。

3.2 指標的內(nèi)容分析

3.2.1要素質(zhì)量是抑郁癥護理質(zhì)量的保障 要素指標包括病室物理環(huán)境管理、社會環(huán)境管理和專病護理能力3個二級指標和9個三級指標，其中二級指標權(quán)重最大的是專病護理能力，權(quán)重為0.364，說明專病護理能力在抑郁癥護理質(zhì)量中的重要性。精神科病房常有一些突發(fā)事件發(fā)生，因此指標著重突出了護士應(yīng)該擁有抑郁癥相關(guān)知識、技能以及危機預(yù)防、識別、處理能力，以便有效地應(yīng)對各種突發(fā)事件。

3.2.2環(huán)節(jié)質(zhì)量凸顯抑郁癥護理的特色 環(huán)節(jié)指標在本研究一級指標中權(quán)重最大(0.349)，也是整個指標體系數(shù)量最多的部分，說明環(huán)節(jié)護理質(zhì)量是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵〔11〕。二級指標是以“評估-診斷-計劃-實施”護理程序為框架，其中護理措施實施情況權(quán)重最大(0.274)，其次是護理評估落實情況(0.261)，對抑郁癥患者進行“生物-心理-社會”三方面完整、準確的評估是落實護理措施的前提，而護士根據(jù)評估結(jié)果落實有針對性、專業(yè)的護理措施則是保障抑郁癥患者護理質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究最終確定的35個三級指標，與抑郁癥護理均密切相關(guān)，為專家的重點關(guān)注點。35項指標權(quán)重較為接近，說明各項護理環(huán)節(jié)質(zhì)量對患者同等重要。抑郁癥患者不僅在情緒、思維、軀體及意志活動方面損害比較突出，在認知功能〔12-13〕及社交功能方面〔14-15〕損害也很明顯。因此，本研究確定的環(huán)節(jié)指標不僅包括營養(yǎng)、睡眠、藥物自我管理、風(fēng)險防范等方面，還包括支持性心理治療、認知重建、情緒壓力管理、運動治療、社交技能訓(xùn)練被研究〔16-18〕證實對抑郁癥患者有效的干預(yù)措施。

3.2.3終末質(zhì)量體現(xiàn)抑郁癥患者結(jié)局的特異性 終末質(zhì)量包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者結(jié)局和安全事件4個二級指標，其中患者結(jié)局和安全事件權(quán)重最大(0.259)。本研究應(yīng)用孟惠〔19〕從NOC中篩選，并通過修訂、臨床應(yīng)用，最終確定的8個抑郁癥患者核心護理結(jié)局作為患者結(jié)局的三級指標，它們能反映出抑郁癥患者最常見護理問題的解決情況、又最具有重要性。Yamagishi等〔20〕研究后認為，不良事件指標能反映護理結(jié)局，是醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)測的最佳內(nèi)容。安全事件的3個三級指標能充分反映抑郁癥護理的特殊性以及抑郁癥患者結(jié)局的特異性。

本研究以Donabedian質(zhì)量評價模式為基礎(chǔ)，采用半結(jié)構(gòu)訪談法、德爾菲法構(gòu)建了符合抑郁癥疾病特色的護理質(zhì)量評價指標，這些指標可以規(guī)范臨床護理人員的工作程序，還能使護士有工具去評價他們對抑郁癥患者實施的護理措施，以此可以提高抑郁癥疾病的護理質(zhì)量。后續(xù)研究小組將對構(gòu)建指標的信效度、可行性、適宜性、臨床意義以及有效性進行檢驗，確保指標的科學(xué)性和有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突