秦寧 王媛

濟(jì)南市中心醫(yī)院兒童呼吸重癥科 250013

重癥呼吸窘迫綜合征是兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)中死亡率較高的危重癥之一，國外小兒在PICU中的患病率為0.7%～4.2%，死亡率高達(dá)40%～70%，但因?yàn)檠芯磕甏煌扇〉脑\斷標(biāo)準(zhǔn)不同，各個(gè)研究時(shí)間段無法進(jìn)行比較〔1〕。PICU救治能力的好壞經(jīng)常被用來衡量一家醫(yī)院兒科搶救的水平。降低小兒住院時(shí)間，主要出發(fā)點(diǎn)是為了減少患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但在一定程度上可避免呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生。因?yàn)楝F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)護(hù)人員將工作重點(diǎn)放在了對患兒的治療和護(hù)理方面，忽視了家屬在患兒患病過程中承擔(dān)的角色，導(dǎo)致患兒家屬對待疾病知識及相關(guān)護(hù)理信息不確定而增加迷茫感，影響了患兒轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后的家屬照顧水平。多數(shù)家屬盲目認(rèn)為患兒在PICU多停留幾天，病情才會更加有保證〔2〕，但該理念與國際社會上提出的患兒安全理論相違背。常規(guī)護(hù)理方案往往比較單一，缺少結(jié)構(gòu)層面上的科學(xué)性，其重復(fù)性和推廣采納性不強(qiáng)〔3〕。過渡期護(hù)理可以幫助家屬更好地了解患兒目前的恢復(fù)情況，穩(wěn)定家屬的心理情緒，避免出現(xiàn)其他應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年8月在濟(jì)南市中心醫(yī)院診治的96例小兒重癥呼吸窘迫綜合征患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年《國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識》〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受呼吸機(jī)治療時(shí)間超過1 w；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，且生命體征平穩(wěn)；④家屬是患兒的主要照顧者；⑤家屬身體健康且情緒平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并哮喘、先天性心臟病者；②中途更換照顧者；③病情持續(xù)惡化者；④合并嚴(yán)重肝、腎等重要器官疾病者；⑤伴隨心律失?；驀?yán)重貧血者；⑥近期使用過激素或免疫抑制劑者；⑦中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組48例。對照組：男28例，女20例；年齡3～7歲，平均(5.12±3.15)歲；原發(fā)疾病類型：肺炎31例、膿毒癥10例、溺水5例、其他2例；家屬年齡35～46歲，平均(40.22±3.45)歲。觀察組：男27例，女21例；年齡2～8歲，平均(5.23±3.08)歲；原發(fā)疾病類型：肺炎29例、膿毒癥12例、溺水6例、其他1例；家屬年齡34～45歲，平均(40.07±3.22)歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 待患兒住院后，護(hù)理人員向家屬簡單介紹一下醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員，待患兒進(jìn)入到PICU后，由護(hù)理人員每天與家屬進(jìn)行溝通，匯報(bào)關(guān)于患兒的基本身體情況和飲食等〔5〕。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立過渡期管理小組 小組成員由護(hù)士長、專科護(hù)士、主治醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成。?？谱o(hù)士主要落實(shí)過渡期護(hù)理責(zé)任護(hù)士的工作制定及相關(guān)責(zé)任，協(xié)調(diào)好其他學(xué)科專家的個(gè)體化工作，做好同家屬溝通及健康宣教的基礎(chǔ)工作〔6〕。

1.2.2.2制定統(tǒng)一PICU出室標(biāo)準(zhǔn) 患兒轉(zhuǎn)科前要進(jìn)行基礎(chǔ)的機(jī)體評估，責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師對患兒進(jìn)行危重病例評分(PCIS)，<90分者重回PICU風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.2.2.3優(yōu)化轉(zhuǎn)科流程 為避免ICU特殊護(hù)理的連續(xù)性被中斷，根據(jù)轉(zhuǎn)移患兒的病情實(shí)施不同的過渡期護(hù)理管理，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到連續(xù)性〔7〕。(1)過渡期護(hù)理方案一：PCIS對<90分的患兒采用此護(hù)理方案?；純恨D(zhuǎn)科前評估情況制定相應(yīng)護(hù)理對策，小組團(tuán)隊(duì)的專家作為主要指導(dǎo)，對患兒病情和腸胃營養(yǎng)支持等進(jìn)行評估。為確?；純涸谶^渡期護(hù)理服務(wù)的完整性，增加對患兒的護(hù)理管控，提升與病房間醫(yī)護(hù)人員交接工作的質(zhì)量，避免并發(fā)癥的發(fā)生。由過渡期護(hù)理人員擔(dān)任管控角色，主要工作內(nèi)容為幫助技術(shù)區(qū)域正確區(qū)分患兒病情，落實(shí)正確行為護(hù)理，盡量避免重新返回PICU〔8〕。SBAR(狀態(tài)、背景、評估及建議)交接：目的在于醫(yī)護(hù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息，醫(yī)護(hù)人員對患兒信息采用系統(tǒng)化的傳遞，降低不必要的工作交接，提升信息溝通連接性，當(dāng)患兒PCIS≥90分后方可停止。(2)過渡期護(hù)理方案二：此方案針對PCIS≥90分患兒，由TCN轉(zhuǎn)運(yùn)患兒；SBAR交接模式；回訪內(nèi)容：24 h回訪。①待患兒轉(zhuǎn)出12h內(nèi)對責(zé)任護(hù)士及患兒家屬進(jìn)行回訪，主動與責(zé)任護(hù)士共同對患兒進(jìn)行連續(xù)護(hù)理管理〔9〕。②住院宣教。將上述SBAR溝通方式用在責(zé)任護(hù)士與患兒家屬每日交流中，護(hù)患雙方共同制定每天的護(hù)理方案，爭取在意見上達(dá)成統(tǒng)一。③轉(zhuǎn)出宣教。TCN在患兒轉(zhuǎn)科時(shí)將已經(jīng)接受過宣教的家屬情況向接收科室明確告知，同時(shí)與接收科室護(hù)士評估護(hù)理結(jié)果〔10〕。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)變化，主要包含動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧化碳分壓(PaCO2)和血氧飽和度(SaO2)。

1.3.2分析兩組患兒護(hù)理前后家屬疾病不確定感(Parents' Perception Uncertainty Scale，PPUS)，該量表包含不明確性、復(fù)雜性、缺乏信息、不可預(yù)測性及總評分，共計(jì)31個(gè)條目；采取5級評分法，分?jǐn)?shù)越高，表示家屬對患兒疾病不確定感越高。量表信效度為0.844。

1.3.3比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率，分為呼吸機(jī)肺炎、呼吸衰竭、肺部感染及重返PICU四個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

見表1。

表1 患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組患兒家屬對疾病不確定感評分

見表2。

表2 兩組家屬對患兒疾病不確定感評分比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率

見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

當(dāng)患兒PCIS評分≥80分時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)將患兒轉(zhuǎn)科到常規(guī)病房內(nèi)，既可以保證預(yù)后，也可以在最大限度內(nèi)減少患兒再次進(jìn)入重癥病房的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可降低家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，針對患兒的不同情況整理出兩套方案，使得護(hù)理流程更加清晰化。過渡期管理小組對患兒病情進(jìn)行評估，確定最后護(hù)理方案，從小組團(tuán)體層面保證信息交接無誤。另外，接受科室可以按照不同交接方案配合目前臨床中現(xiàn)有的護(hù)理人力資源，重癥患兒護(hù)理工作交接和連續(xù)性也會更加順利〔11〕。

過渡期護(hù)理是為了保證患兒在接受治療以及恢復(fù)期間可以得到連續(xù)性服務(wù)，注重患兒的實(shí)際需要，避免病情惡化，提升患兒的預(yù)后效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對照組，家屬對小兒疾病不確定感評分更低，并發(fā)癥發(fā)生率也更低。具體原因分析為：觀察組采取的過渡期護(hù)理管理更加利于改善小兒發(fā)病期家屬對疾病的不確定感，提升患兒家屬對該疾病的認(rèn)知。在給予患兒進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)，采取宣教手冊、視頻等方式降低患兒家屬的疾病不確定感〔12〕。在患兒疾病處于嚴(yán)重情況下，患兒家屬對疾病癥狀不夠了解，無法預(yù)判患兒未來發(fā)展情況，在缺少準(zhǔn)確信息情況下很容易發(fā)生不確定，從而家屬的心理壓力也會持續(xù)增加。健康教育及信息宣教是提升患兒家屬正確應(yīng)對方式之舉〔13〕。

由于小兒發(fā)病期會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)平衡紊亂等情況，護(hù)理人員針對患兒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行護(hù)理，以此改善患兒過度通氣，提升肺部呼吸功能。此外，原發(fā)性疾病引起的呼吸窘迫綜合征使患兒機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，護(hù)理人員給予科學(xué)化交接班護(hù)理服務(wù)，可時(shí)刻觀察患兒身體功能，避免患兒血?dú)庵笜?biāo)發(fā)生較大變化〔14〕。過渡期護(hù)理管理中的SBAR溝通模式，可達(dá)到雙方良好溝通的效果，同時(shí)也可有效降低患兒并發(fā)癥。SBAR交接記錄的應(yīng)用避免了常規(guī)護(hù)理口頭交接信息碎片化的缺點(diǎn)，將交接內(nèi)容表達(dá)清晰，明確交接責(zé)任，可降低護(hù)理不良事件，同時(shí)及時(shí)記錄患兒具體情況，減少患兒并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理工作質(zhì)量，進(jìn)而增加患兒生命安全〔15〕。

綜上，對重癥呼吸窘迫綜合征患兒給予過渡期護(hù)理，可改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少家屬對疾病的不確定感。

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