高莉麗 林曉紅 徐建珍

南京腦科醫(yī)院心內(nèi)科 210000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是臨床常見(jiàn)的心血管疾病綜合征，簡(jiǎn)稱為冠心病(Coronary heart disease,CHD)，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化、血管腔狹窄或阻塞、心肌缺血缺氧甚至壞死是CHD的主要病理改變。CHD包括缺血性心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、猝死、心肌缺血等，心前區(qū)疼痛為發(fā)病后典型癥狀，若患者未得到及時(shí)有效的治療將增加心源性休克、心臟驟停等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全。WHO調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球CHD死亡人數(shù)在2012年已達(dá)740萬(wàn)人〔1〕，2017年中國(guó)心血管病報(bào)告指出，我國(guó)有1100萬(wàn)CHD患者〔2〕。近年來(lái)，隨著生活方式的改變、老齡化進(jìn)程的加快，CHD的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是目前臨床治療CHD的一種重要手段，通過(guò)介入治療能擴(kuò)張狹窄管腔，有效緩解患者心肌缺血缺氧，增加心肌血液灌注，其中冠脈搭橋術(shù)(Coronary artery bypass graft,CABG)是PCI術(shù)的主要方法之一，但有研究指出，若PCI術(shù)后患者對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素不加以防范，多數(shù)患者仍需行血運(yùn)重建術(shù)〔3〕，雖然PCI術(shù)能取得一定效果，但對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程的逆轉(zhuǎn)無(wú)顯著作用，術(shù)后仍有不少患者會(huì)出現(xiàn)血管再狹窄和阻塞問(wèn)題，對(duì)患者心功能、遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響，加劇家庭、個(gè)人的身心負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量。研究指出，CHD患者PCI術(shù)后預(yù)后效果與其生活習(xí)慣存在密切聯(lián)系〔4〕，培養(yǎng)患者健康意識(shí)、形成健康生活行為將降低患者術(shù)后血管再狹窄和阻塞事件的發(fā)生。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)表明，心臟康復(fù)有利于CHD患者改善心功能，降低再入院率〔5〕。但國(guó)內(nèi)對(duì)于心臟康復(fù)的探索還處于初級(jí)階段，關(guān)注點(diǎn)還主要在患者住院期間，關(guān)于院外心臟康復(fù)及院內(nèi)院外協(xié)作機(jī)制的研究還少，且有調(diào)查研究表明，在介入術(shù)后CHD患者心臟康復(fù)訓(xùn)練的參與率低、長(zhǎng)期依從性較差〔6〕，因此，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，提升CHD術(shù)后患者自我管理能力、促進(jìn)心臟康復(fù)是臨床研究的重要課題之一。行為轉(zhuǎn)變理論(the Transtheoretical Model and Stages of Change,TTM)以社會(huì)心理學(xué)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的行為變化是一個(gè)持續(xù)推動(dòng)的過(guò)程，應(yīng)在不同階段根據(jù)需求與動(dòng)機(jī)制定有針對(duì)性的行為改變計(jì)劃，進(jìn)而引導(dǎo)病人建立健康行為。劉娟等〔7〕研究指出，在慢性病管理中，TTM模式能提高患者自我管理能力，糾正不利于健康的生活方式。該科自2016年嘗試將TTM運(yùn)用于臨床，本研究以92例行CABG術(shù)的CHD患者為研究對(duì)象，探究基于TTM心臟康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。采取隨機(jī)單盲平行對(duì)照研究的方法，選取2016年1月至2020年11月南京腦科醫(yī)院收治的CHD行CABG術(shù)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床冠心病診斷與治療指南》〔8〕中關(guān)于CHD的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀體征、冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、心電圖等診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為CHD；②首次行CABG手術(shù)者；③擇期手術(shù)，術(shù)后3～14 d；④預(yù)計(jì)生存期≥12個(gè)月；⑤美國(guó)紐約心臟病(NYHA)分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)者；⑥意識(shí)清楚，不存在精神疾患史；⑦住院時(shí)間≥3 w；⑧患者與家屬知情研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦、肝、腎嚴(yán)重功能障礙者；②嚴(yán)重心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；③存在嚴(yán)重軀體疾病、肢體活動(dòng)功能障礙者；④急診手術(shù)者。最終有92例CHD患者納入研究，其中男56例，女36例；年齡47～78歲，平均(63.65±6.70)歲；體重指數(shù)(BMI)18.2～25.7 kg/m2，平均(22.40±2.18)kg/m2；病程1～10年，平均(3.17±0.72)年。將92例按組間基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較兩組的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

予以對(duì)照組CABG術(shù)常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容如下：①密切觀察患者術(shù)后傷口情況，有無(wú)疼痛及伴隨癥狀，評(píng)估患者管道情況，遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄患者生命體征、出入量，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。②飲食護(hù)理：囑患者以低鹽、低脂、易消化的飲食為主，注意少量多餐，適量多飲水，保持排便通暢，以免由于用力排便引起不良心血管事件。③藥物護(hù)理：向患者講解所用藥物的目的、方法、可能的不良反應(yīng)等，囑其遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥。④健康指導(dǎo)：向患者介紹疾病和介入治療相關(guān)知識(shí)，例如，便秘時(shí)可使用緩瀉劑，不宜用力排便，術(shù)后不可劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累。⑤出院指導(dǎo)：出院時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，例如急救藥應(yīng)隨身攜帶，以便突發(fā)心絞痛、心肌梗死時(shí)有條件即刻含服硝酸甘油，若癥狀未緩解則及時(shí)來(lái)院診治。囑其定期返院復(fù)診，出院后1個(gè)月電話隨訪1次。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，為觀察組提供以TTM理論為指導(dǎo)的心臟康復(fù)護(hù)理，自患者入院后干預(yù)，隨訪至患者出院后6個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

1.2.1組建干預(yù)小組 成立由我科室1名主任醫(yī)師、2名心血管專科護(hù)士、心臟康復(fù)、造口?？谱o(hù)師各1名，均為心理咨詢師，組成的TTM心臟康復(fù)小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組工作的組織、指導(dǎo)、監(jiān)督。組員均接受TTM理論、心臟康復(fù)訓(xùn)練理論和技能培訓(xùn)，考核合格后在檢索循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合臨床情境與《CHD康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》〔9〕后錄制我科CHD行CBAG術(shù)健康指導(dǎo)視頻，視頻內(nèi)容主要包括自我監(jiān)測(cè)、藥物指導(dǎo)、合理飲食結(jié)構(gòu)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、情緒管理等。

1.2.2TTM心臟康復(fù)護(hù)理具體實(shí)施 (1)前意向階段：這一階段患者對(duì)于CABG術(shù)后護(hù)理知識(shí)較為缺乏，對(duì)影響自身健康的生活方式還不具備系統(tǒng)的認(rèn)知，并在術(shù)后短期還未制定改變生活方式的計(jì)劃，因此該階段的重點(diǎn)在于疾病自我管理知識(shí)宣教。采取知識(shí)講座、微信交流群、微信公眾號(hào)、影像視頻資料、病區(qū)宣傳欄、疾病知識(shí)圖冊(cè)、病友交流會(huì)等形式開(kāi)展健康知識(shí)指導(dǎo)，引導(dǎo)患者初步認(rèn)知不良健康行為在疾病發(fā)生、發(fā)展、不良預(yù)后中的負(fù)性作用，進(jìn)而加強(qiáng)其對(duì)自身不良生活行為的關(guān)注度，提升疾病管理能力。(2)意向階段：該階段患者關(guān)于不健康生活方式對(duì)CABG術(shù)預(yù)后的影響已有一定了解，盡管存在改變不良生活方式的想法，但在改變的行為方面缺乏積極性和動(dòng)力。管理組成員應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)行為改變對(duì)CABG術(shù)預(yù)后改善的重要性和必要性，可介紹既往治療護(hù)理的經(jīng)典案例，激發(fā)其行為轉(zhuǎn)變的潛能，幫助患者盡快進(jìn)而下一個(gè)階段；此外，每周三統(tǒng)一播放視頻健康教育，以視頻與紙質(zhì)資料、一對(duì)一指導(dǎo)的形式豐富患者術(shù)后健康行為的知識(shí)，提高其認(rèn)知程度，強(qiáng)化保健意識(shí)。(3)準(zhǔn)備階段：在該階段患者在意識(shí)上已注重自身健康問(wèn)題，在未來(lái)30 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)改變目前不良生活方式的意愿，因此應(yīng)引導(dǎo)患者參與到自身疾病的管理，與醫(yī)護(hù)人員一起制定個(gè)性化、有針對(duì)性的行為目標(biāo)，預(yù)設(shè)行為轉(zhuǎn)變開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間。例如，就術(shù)后康復(fù)鍛煉而言，結(jié)合患者年齡、病情特點(diǎn)、既往運(yùn)動(dòng)能力等，醫(yī)護(hù)人員共同制定詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，選擇患者感興趣的鍛煉方式，例如慢跑、散步、太極拳、廣場(chǎng)舞等，多種形式結(jié)合，激發(fā)患者的運(yùn)動(dòng)激情。囑患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、心悸等不適時(shí)立即停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行自我急救知識(shí)指導(dǎo)。(4)行動(dòng)階段：此階段為患者行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者、患者對(duì)自身行為轉(zhuǎn)變進(jìn)展的評(píng)價(jià)和反饋，促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變的落實(shí)。①協(xié)助患者形成健康、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，囑其養(yǎng)成記錄運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、身體感受等內(nèi)容的習(xí)慣，為其后續(xù)了解自身運(yùn)動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)對(duì)身體狀況影響提供參考。②在遵循循序漸進(jìn)原則的基礎(chǔ)上，與患者一起制定替代經(jīng)驗(yàn)、直接經(jīng)驗(yàn)、自我承諾、行為轉(zhuǎn)變替代選擇、強(qiáng)化管理、實(shí)施目標(biāo)6種干預(yù)方式的具體內(nèi)容，患者出院后前2個(gè)月每隔2 w通過(guò)電話或門(mén)診隨訪的形式掌握患者行為轉(zhuǎn)變的近期情況，予以行為轉(zhuǎn)變良好者肯定，給予轉(zhuǎn)變不佳者鼓勵(lì)，并與其一同分析原因，后期則每月電話隨訪1次。③行為維持階段：該階段患者已糾正不利于健康的生活方式，但仍存在較多不穩(wěn)定因素，因此需鞏固行為轉(zhuǎn)變效果。每月組織1次病友交流會(huì)，要求至少應(yīng)有1名家屬參與，鼓勵(lì)患者講述出院后自我管理心得、經(jīng)驗(yàn)，并由醫(yī)護(hù)人員、病友、患者指出患者仍存在的不利于健康的生活方式，并探討最佳解決方式。此外，通過(guò)微信、電話、專題講座等形式定期隨訪，評(píng)估患者自我管理情況，強(qiáng)調(diào)家庭、社會(huì)、醫(yī)護(hù)人員支持對(duì)患者健康行為鞏固的作用，減輕由外部不良刺激引發(fā)的不良行為，幫助患者獲得穩(wěn)定、持久的健康生活狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后(干預(yù)6個(gè)月后)比較患者的自我管理能力、生活質(zhì)量，并比較兩組的心功能指標(biāo)。

1.3.1自我管理能力 借助CHD自我管理行為量表(Coronary Heart Disease Self-management Behavior Scale,CSMS)〔10〕評(píng)價(jià)。該量表由我國(guó)學(xué)者任洪艷編制，由3維度、7方面內(nèi)容、27條目組成，分別是情緒管理(情緒認(rèn)知，4個(gè)條目)、日常生活管理(一般生活、不良嗜好，8個(gè)條目)、疾病醫(yī)學(xué)管理(治療依從性、癥狀管理、疾病知識(shí)獲得、急救管理，15個(gè)條目)，各條目以Likert5級(jí)(1～5分)評(píng)分法計(jì)分，“從不”“很少”“偶爾”“經(jīng)常”“總是”分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，各條目得分累計(jì)相加為相應(yīng)維度得分，量表總得分范圍為27～135分，得分越高提示自我管理行為越佳。該量表總體Cronbach α系數(shù)為0.893，信效度良好。

1.3.2病情改善 ①心功能：通過(guò)血漿腦鈉肽(BNP)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)價(jià)，采集患者清晨空腹血，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定BNP水平；LVD和LVEF則通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)定，使用由深圳和科達(dá)超聲設(shè)備有限公司提供的儀器檢測(cè)，采用3S探頭，頻率和掃描速度設(shè)定為2.0～2.5MHz、50 mm/s。②運(yùn)動(dòng)耐力：參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的與6 min步行試驗(yàn)(6MWT)〔11〕相關(guān)的內(nèi)容，即選擇一空曠處作為試驗(yàn)場(chǎng)地，根據(jù)實(shí)際情況確定折返長(zhǎng)度為20 m、30 m或50 m，折返處明顯標(biāo)志，記錄患者6 min內(nèi)折返的累計(jì)行走距離。③臨床療效〔8〕：根據(jù)患者疲乏無(wú)力、胸痛、胸悶等主要癥狀體征的改善程度將療效分為3等級(jí)，顯效：主要癥狀體征完全或基本消失；有效；癥狀體征明顯緩解；無(wú)效：癥狀體征改善不明顯，甚至出現(xiàn)病情加重?？傆行?(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.3.3生活質(zhì)量 參照CHD專用的西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ)〔12〕評(píng)價(jià)，量表由5維度、11個(gè)問(wèn)題、19個(gè)條目組成，分別是疾病認(rèn)知程度(DS，問(wèn)題9～11)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS，問(wèn)題1)、治療滿意程度(TS，問(wèn)題5～8)、心絞痛發(fā)作情況(DS，問(wèn)題3～4)、活動(dòng)受限程度(PL，問(wèn)題2)，問(wèn)題1、2、3、4、5每項(xiàng)賦值1～6分，其他問(wèn)題賦值1～5分，最終各維度得分均轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分的形式，得分越高提示患者體能狀態(tài)、生命質(zhì)量越佳。該量表總Cronbach α系數(shù)為0.843，具有較好信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組CSMS自我管理行為量表評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組該量表3維度評(píng)分與總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組自我管理能力比較

2.2 兩組病情改善比較

干預(yù)前，兩組心功能指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組LVD、BNP低于對(duì)照組，LVEF、6MWT、治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 病情改善比較

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組SAQ量表5維度評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較

3 討論

CHD是目前臨床較為常見(jiàn)和多發(fā)的慢性心血管疾病，據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，CHD已成為居民死亡的主要原因〔13〕。CABG是CHD治療的重要方式，指的是通過(guò)血管橋重新建立心肌血運(yùn)，緩解心肌缺血，進(jìn)而改善患者心絞痛癥狀，延緩心功能損傷。但CABG術(shù)無(wú)法改變冠狀動(dòng)脈的生物學(xué)進(jìn)程，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的潛在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)上還未消除，CHD患者術(shù)后預(yù)后效果的改善依賴于適當(dāng)?shù)目祻?fù)手段。心臟康復(fù)是心血管疾病防治的一項(xiàng)新措施，指為使CHD患者獲得最佳身心狀態(tài)而采取的一系列措施，其對(duì)于心臟和冠脈血管功能恢復(fù)與維持的積極效應(yīng)已得到臨床醫(yī)師肯定，例如降低心肌耗氧量、改善冠脈側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步降低心血管疾病病死率。CHD是一種行為相關(guān)性疾病，患者術(shù)后康復(fù)效果與自我健康行為息息相關(guān)〔14〕，在常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)下，大部分患者住院期間能從醫(yī)護(hù)人員處獲得健康知識(shí)，并保持良好的健康行為，但出院后失去了連續(xù)性、專業(yè)化的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，在缺乏監(jiān)督的情況下患者自我管理意識(shí)薄弱、遵醫(yī)行為較差，可能重復(fù)以往不良生活習(xí)慣。Nielsen等〔15〕研究表明，CABG手術(shù)效果和康復(fù)進(jìn)程在很大程度取決于患者健康相關(guān)行為的建立，還有研究指出，CHD的疾病發(fā)展進(jìn)程與患者日常生活方式之間具有一定相關(guān)性〔16〕，提示CHD患者若僅僅接受治療、護(hù)理干預(yù)，但不摒棄以往不利于健康的生活方式，這將影響其心功能，增加再入院率。TTM也被稱為跨理論模型，在20世紀(jì)80年代由美國(guó)心理學(xué)家普羅查斯提出，要求研究者關(guān)注受試者不同階段的心理需求，并提供多維度、多層面的引導(dǎo)，強(qiáng)化患者的行為支持，促進(jìn)其不良生活方式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人群健康的目標(biāo)。在研究初期，TTM首先被運(yùn)用于吸煙行為的干預(yù)，其效果得到臨床認(rèn)可，近年來(lái)，該理論模式已逐漸應(yīng)用于高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病人群不良生活方式的改變。

已有研究證實(shí)，以TTM理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)在改善外科手術(shù)患者預(yù)后方面具有積極意義〔17〕。且有研究者在CHD的健康教育中結(jié)合TTM理論，并取得較好干預(yù)效果〔18〕。本研究基于TTM理論，為CHD行CABG術(shù)的患者制定心臟康復(fù)護(hù)理方案，探究其應(yīng)用效果并進(jìn)一步豐富臨床實(shí)踐的理論依據(jù)。調(diào)查研究顯示，心血管疾病患者在出院后半年內(nèi)因自我管理行為不佳而再次入院的發(fā)生率達(dá)17%，PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的發(fā)生率也達(dá)12.32%〔19〕，因此，CHD患者術(shù)后形成良好生活習(xí)慣能降低心臟不良事件的發(fā)生率。本研究為觀察組患者提供基于TTM模式的心臟康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組CSMS自我管理行為量表3維度評(píng)分與總分均有提高，且觀察組評(píng)分提高較對(duì)照組明顯，劉彥淑等〔20〕為CHD患者提供基于TTM理論的康復(fù)指導(dǎo)，使患者運(yùn)動(dòng)依從性增強(qiáng)，自我管理意識(shí)增強(qiáng)，促進(jìn)其行為改變，本研究與其研究結(jié)果一致，表明這一干預(yù)模式能夠有效提升CABG術(shù)后患者的自我管理行為。分析原因，研究表明，保持健康行為改變階段與改變措施相一致有利于促進(jìn)患者健康生活方式的建立〔21〕。Patricia等〔22〕研究指出，提高CABG術(shù)后患者的自我管理水平，有利于其建立健康生活方式，加快康復(fù)進(jìn)程。TTM是一個(gè)動(dòng)態(tài)、分階段的干預(yù)模式，將行為改變分為5個(gè)階段，掌握患者在各個(gè)階段的心理特點(diǎn)、疾病需求，給予其有針對(duì)性的行為支持，且各階段環(huán)環(huán)相扣，在確保患者行為改變進(jìn)度的同時(shí)進(jìn)一步鞏固上一階段的干預(yù)效果。此外，CHD患者以中老年為主，其獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑少、積極性低，本研究通過(guò)豐富心臟康復(fù)教育的形式、增加宣教頻率，使患者更加了解自身疾病及治療方式，為行為改變提供知識(shí)基礎(chǔ)，不斷增強(qiáng)健康生活的信念和態(tài)度，調(diào)動(dòng)患者積極性，從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，使其在觀念、行為方面均有實(shí)質(zhì)性進(jìn)步，且知識(shí)、態(tài)度、行為三方面相互影響，不斷提升患者自我管理能力，加強(qiáng)日常生活的情緒管理、疾病自我監(jiān)測(cè)，形成規(guī)律生活方式，戒除吸煙、無(wú)節(jié)制飲酒等不良嗜好，規(guī)范自我管理行為；同時(shí)，對(duì)家屬的同步教育不僅使其給予患者更多的關(guān)心、支持，還對(duì)患者出院居家康復(fù)期間的自我管理行為起到監(jiān)督作用。

宋亞光等〔23〕研究指出，予以CABG術(shù)患者心臟康復(fù)訓(xùn)練能增加其6 min步行距離。本研究為CABG術(shù)患者采取基于TTM的心臟康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組心功能指標(biāo)水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，與對(duì)照組，觀察組LVD、BNP水平低，LVEF、6MWT、治療總有效率高，這與尹琳等〔24〕的研究結(jié)果一致，表明這一TTM護(hù)理能改善患者預(yù)后。分析原因。一方面，程康耀等〔25〕研究指出，在CHD患者介入治療后，通過(guò)心臟康復(fù)護(hù)理能改善心功能、運(yùn)動(dòng)耐力，這可能是由于經(jīng)過(guò)一系列身心干預(yù)措施，患者血管應(yīng)激反應(yīng)被抑制、血管內(nèi)皮功能改善、冠脈血流增加。同時(shí)也有越來(lái)越多的研究證實(shí)，在CABG術(shù)后早期即開(kāi)始心臟康復(fù)護(hù)理不僅不會(huì)導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷增加，安全性較高，還能夠改善患者心功能，有效增加其運(yùn)動(dòng)量〔26〕。本研究為觀察組患者采取基于TTM的心臟康復(fù)，分階段、有側(cè)重點(diǎn)的教育逐漸強(qiáng)化患者對(duì)良好生活方式與運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)知，提高治療依從性，使患者主動(dòng)、積極的配合用藥、運(yùn)動(dòng)，將心臟康復(fù)護(hù)理措施落實(shí)到位，早期進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)鍛煉，能提高CHD患者植物神經(jīng)的穩(wěn)定性，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，有利于改善術(shù)后患者機(jī)體功能，同時(shí)RAAS對(duì)交感神經(jīng)發(fā)揮一定抑制作用，能減輕RAAS激活給心室壁造成的不良影響，改善左心室舒縮功能，逐步改善心肌血流量，有益于建立側(cè)支循環(huán)。另一方面，有研究提到，CHD的發(fā)病和疾病進(jìn)展與患者飲食習(xí)慣、自身不良生活行為存在直接聯(lián)系〔27〕。本研究通過(guò)TTM模式干預(yù)，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及自我管理行為，培養(yǎng)其根據(jù)自身情況進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的能力，這能間接降低患者CHD患者甘油三酯水平、調(diào)整高密度脂蛋白和膽固醇比值，幫助患者避免增加心臟負(fù)擔(dān)的危險(xiǎn)因素，有利于遠(yuǎn)期預(yù)后，在改善患者心功能、提高活動(dòng)耐力方面發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)心肌儲(chǔ)備能力，有效控制病情。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟康復(fù)能提升CHD患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量〔28〕。還有研究指出，在PCI術(shù)后采取TTM模式干預(yù)有利于促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變，提升其生活質(zhì)量〔29〕。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAQ量表5維度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明以TTM為指導(dǎo)的心臟康復(fù)護(hù)理能改善CABG術(shù)患者的生活質(zhì)量。分析原因，馬小菊等〔30〕研究表明，CHD術(shù)后患者通過(guò)心臟康復(fù)提高運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量?；赥TM理論的心臟康復(fù)護(hù)理，為CABG術(shù)患者提供行為改變支持，培養(yǎng)其自我管理行為，提高患者出院后遵醫(yī)行為，加強(qiáng)其我監(jiān)測(cè)、癥狀管理、情緒管理、不良嗜好管理等方面的能力，盡可能規(guī)避不利于病情控制的因素，進(jìn)而鞏固CABG術(shù)后治療效果，減少患者心絞痛癥狀的發(fā)作，改善機(jī)體功能狀態(tài)，減輕患者活動(dòng)受限程度，提高治療滿意度。此外，基于TTM理論的心臟康復(fù)護(hù)理，為患者制定與其需求匹配的行為轉(zhuǎn)變策略，提高護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性，使措施切實(shí)可行，糾正可控的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者健康生活方式的形成，進(jìn)而促進(jìn)給患者心功能改善，獲得較好的預(yù)后效果，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，為采取CABG的CHD患者提供基于TTM的心臟康復(fù)護(hù)理能有效提升患者自我管理能力，改善心功能與活動(dòng)耐力，鞏固治療效果，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

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