周海清 馬若云 王明雪 王盼盼 婁連玉 高肖 張明華 劉蕾 李曉莉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科 266000

食管癌是全球十大惡性腫瘤之一，目前我國發(fā)病率居世界首位，手術(shù)治療是可切除食管癌的首選治療方法〔1〕。以達芬奇機器人為代表的微創(chuàng)技術(shù)較開胸手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，但仍具有手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量較差〔2〕。因此，如何優(yōu)化圍術(shù)期管理、減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)是加速食管癌患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。Kehlet最先提出快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念，即通過多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化圍術(shù)期處理從而減少手術(shù)并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)。既往研究證實，加強食管癌患者圍術(shù)期功能增強基線運動能力，能夠減少心肺系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短功能恢復(fù)時間〔4-5〕。但傳統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)時機多始于術(shù)后，因術(shù)后患者存在疼痛、管路束縛、擔心傷口愈合等問題，而術(shù)前患者已安排手術(shù)，正焦急等待并需要更多的解釋和安慰，因此術(shù)前預(yù)康復(fù)已成為臨床研究熱點〔6-7〕?！邦A(yù)康復(fù)”是基于ERAS理念提出的術(shù)前管理策略，即增強患者術(shù)前功能儲備，更好地承受手術(shù)應(yīng)激〔8〕。Li等〔9〕研究表明，多模式預(yù)康復(fù)(包括身體、營養(yǎng)、心理)較單一運動模式更利于改善患者預(yù)后。因此目前倡導(dǎo)三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略，即中高強度的有氧鍛煉，蛋白補充為主的營養(yǎng)支持及心理支持消除焦慮〔10〕。本文擬探討護士主導(dǎo)的三聯(lián)康復(fù)管理模式對食管癌患者圍術(shù)期功能狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便抽取青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科2019年3～12月住院行達芬奇機器人下食管癌手術(shù)的患者為研究對象，選取2019年3～7月的患者48例為對照組，8～12月的患者44例為觀察組。納入標準：①年齡18～75歲；②預(yù)計擇期在該院行達芬奇機器人下食管癌手術(shù)；③意識清楚，無語言交流障礙。排除標準：①病情危重，伴有嚴重心腦腎等并發(fā)癥；②肢體或認知功能障礙不能配合研究；③不能耐受訓(xùn)練者。剔出標準：①受試者要求終止測試，②因各種原因失訪者。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。觀察組男28例，女16例；年齡46～87歲，平均(67.25±10.53)歲；體重指數(shù)(BMI)17.8～32.7kg/cm2，平均(21.31±3.25)kg/cm2；高中及以上教育29例(65.71%)，高中以下15例(34.09%)；血清白蛋白27.47～51.93 g/L，平均(42.73±5.26)g/L；有基礎(chǔ)疾病27例(61.36%)，無基礎(chǔ)疾病17例(38.63%)；術(shù)前干預(yù)時間22～38 d，平均(29.36±4.25)d。對照組男30例，女18例；年齡42～89歲，平均(63.09±9.25)歲；BMI 18.1～35.4 kg/cm2，平均(22.72±3.83)kg/cm2；高中及以上教育34例(70.83%)，高中以下14例(29.17%)；血清白蛋白26.92～52.63 g/L，平均(41.94±4.93)g/L；基礎(chǔ)疾病32(66.67%)例，無基礎(chǔ)疾病16例(33.33%)；術(shù)前干預(yù)時間17～41 d，平均(28.81±5.73)d。兩組患者的性別(χ2=0.028，P=0.742)、年齡(t=1.526,P=0.295)、BMI(t=0.718,P=2.167)、高中及以上教育(χ2=0.741，P=1.682)、血清白蛋白(t=1.182,P=0.083)、基礎(chǔ)疾病(χ2=0.874，P=0.823)、術(shù)前干預(yù)時間(t=0.547，P=1.712)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實行該院胸外科常規(guī)術(shù)前管理，包括術(shù)前宣教、飲食指導(dǎo)、深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉方法指導(dǎo)；術(shù)中及術(shù)后按該院達芬奇機器人食管癌手術(shù)ERAS流程進行干預(yù)〔11〕。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)前實施多學(xué)科協(xié)作的三聯(lián)預(yù)康復(fù)管理模式，具體內(nèi)容如下：(1)建立預(yù)康復(fù)管理團隊，明確各成員職責。團隊成員包括胸外科醫(yī)生、專職護士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成，由護士長擔任組長。團隊成員均經(jīng)過預(yù)康復(fù)相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格，各成員具體職責如下：①胸外科醫(yī)生和專職護士于患者首次就診時共同對患者進行整體評估，建檔管理；②康復(fù)治療師負責患者預(yù)康復(fù)活動方案的制定；③營養(yǎng)師負責患者預(yù)康復(fù)營養(yǎng)支持方案制定〔12〕；④心理咨詢師負責患者心理支持方案制定；⑤由專職護士對患者進行預(yù)康復(fù)方案具體指導(dǎo)，并每周兩次隨訪評價其執(zhí)行效果；⑥組長負責整體把控，協(xié)調(diào)各學(xué)科間溝通與合作。(2)制定以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作預(yù)康復(fù)管理模式，具體內(nèi)容包括：①制訂多學(xué)科合作的管理制度，包括團隊成員管理制度、預(yù)康復(fù)方案實施制度等，為多學(xué)科協(xié)作預(yù)康復(fù)管理的有效運作提供保障。②制定患者評估流程，編制患者一般資料評估表，團隊成員對患者生理、心理、社會等方面進行綜合評估。③制定術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)管理方案，根據(jù)患者評估結(jié)果，制定并實施集鍛煉、營養(yǎng)、心理為一體的個體化預(yù)康復(fù)方案。④規(guī)范預(yù)康復(fù)方案實施流程及質(zhì)量標準，動態(tài)觀察患者的臨床效果，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。⑤及時評價并更新方案：由專科護士每周兩次電話隨訪評價患者執(zhí)行情況，建立微信群每天收集患者鍛煉情況數(shù)據(jù)，不斷更新預(yù)康復(fù)管理方案。具體多學(xué)科協(xié)作預(yù)康復(fù)管理流程及內(nèi)容，見圖1。

圖1 護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊預(yù)康復(fù)管理模式

1.3 評價指標

(1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計，包括患者的性別、年齡、教育程度、BMI、血清白蛋白水平、合并基礎(chǔ)疾病等情況。(2)患者功能狀態(tài)：①六分鐘步行試驗(6-Minute Walking Test，6MWT)：根據(jù)美國胸科協(xié)會(ATS)指南標準進行測定〔13〕，評估患者活動能力。②肺功能指標：采用便攜式肺功能儀(MIR spirodoc)進行評估肺功能，包括FEV1、FVC、PEF。③營養(yǎng)狀況包括ALB、BMI。(3)心理狀況和生活質(zhì)量：①心理狀況：焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)，包括焦慮(Anxiety,A)和抑郁(Depression,D)兩個子量表，每個子量表有7個條目，每條0～3分，任一個子量表>8分表明存在心理障礙〔14〕。②健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36)評估生活質(zhì)量，SF-36 共36個條目、8個維度，每個維度0～100分，分為生理健康總評分(Physical Component Summary,PCS)和心理健康總評分(Mental Component Summary,MCS)，分值越高、生活質(zhì)量越高〔15〕。(4)患者恢復(fù)情況：①引流管帶管時間：按照手術(shù)結(jié)束置管時間和拔管時間計算；②住院時間：按照辦理胸外科住院手續(xù)時間和出院時間計算；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，如活動性出血、肺炎、肺不張、吻合口瘺、乳糜胸等。

1.4 資料收集方法

由科室內(nèi)經(jīng)培訓(xùn)的兩位專職護士負責患者相關(guān)數(shù)據(jù)收集，內(nèi)容包括：①患者一般人口學(xué)資料和臨床資料；②分別于干預(yù)前、術(shù)前1 d和術(shù)后4 w進行6 MWT測量患者步行距離，同時采用便攜式肺功能儀測量患者FEV1、FVC、PEF；③患者HADS量表及SF-36量表的發(fā)放與收集。④患者恢復(fù)情況數(shù)據(jù)收集表，包括帶管時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能狀態(tài)比較

兩組患者活動能力比較，干預(yù)前兩組6MWT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d和術(shù)后4 w觀察組6MWT高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組內(nèi)比較，觀察組術(shù)前1 d 6MWT明顯高于干預(yù)前，而對照組術(shù)后4 w明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較

兩組患者肺功能比較，干預(yù)前兩組FEV1、FVC、PEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)前1 d，觀察組FEV1、FVC明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組內(nèi)比較，觀察組術(shù)前1 d FEV1、FVC、PEF均優(yōu)于干預(yù)前，而對照組術(shù)后4 w FEV1和PEF明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

兩組研究對象營養(yǎng)狀況比較，干預(yù)前兩組ALB、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)前1 d觀察組ALB、BMI均高于對照組，且術(shù)后4 w觀察組ALB仍明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組內(nèi)比較，對照組術(shù)前1 d ALB、BMI較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.4 兩組患者心理狀況和生活質(zhì)量比較

兩組焦慮抑郁程度比較，干預(yù)前兩組HADS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d、術(shù)后4 w觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組內(nèi)比較，觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后4 w的HADS得分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后HADS評分比較

2.5 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較

兩組患者生活質(zhì)量比較，干預(yù)前兩組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d、術(shù)后4 w觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組內(nèi)比較，觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后4 w的PCS、MCS得分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較

2.6 兩組患者引流管帶管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者恢復(fù)情況比較，觀察組住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；但是兩組胸腔引流管帶管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后帶管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作預(yù)康復(fù)管理模式有利于改善患者功能能力

三聯(lián)預(yù)康復(fù)是ERAS基礎(chǔ)上提出的新理念，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，優(yōu)化術(shù)前管理方案，通過提高患者生理和心理儲備，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)〔16〕。外科患者80%為擇期手術(shù)，為預(yù)康復(fù)提供了客觀條件。Moran等〔17〕研究證實，通過預(yù)康復(fù)優(yōu)化術(shù)前管理路徑，能夠減少腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)。郭仲等〔18〕研究顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)能夠改善食管癌患者營養(yǎng)狀況，增強機體功能儲備。本研究結(jié)果表明，通過手術(shù)等待期的一系列康復(fù)運動訓(xùn)練后，患者基線運動能力增強，活動能力和肺功能儲備均明顯增加。6MWT是客觀評價患者運動功能狀態(tài)的指標。本研究結(jié)果提示，運動訓(xùn)練可改善運動耐力，提高患者身體機能，而未進行預(yù)康復(fù)的患者運動能力明顯下降。García等〔19〕研究結(jié)果證實，運動能力下降將會延長肺切除術(shù)患者住院時間，增加醫(yī)療花費，同本研究結(jié)果一致。

呼吸功能鍛煉可增加膈肌活動度、提高氣體交換效能、減少能量消耗，且術(shù)前掌握咳嗽排痰技巧有利于緩解術(shù)后疼痛體弱等因素干擾。Sabate等〔20〕研究指出，術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善微創(chuàng)手術(shù)患者肺功能，提高患者對手術(shù)的耐受性，尤其是胸部手術(shù)患者，減少其術(shù)后心肺部并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，預(yù)康復(fù)可改善食管癌患者肺功能，增加對手術(shù)的耐受程度。肺功能是胸部手術(shù)患者康復(fù)的主要指標，其中最大呼氣流量PEF能反映肌肉力量及主觀用力程度，與咳嗽咳痰能力相關(guān)，可減少術(shù)后肺部感染機會，本研究通過呼吸功能鍛煉改善患者肺功能與Shannon〔21〕的研究結(jié)果一致。

食管癌患者起病隱匿，就診時多為中晚期，營養(yǎng)狀況較差，嚴重影響術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者通過實施個體化營養(yǎng)支持方案后，ALB、BMI水平明顯高于對照組。既往研究證實，73%的腫瘤患者均存在營養(yǎng)不良，患者對治療耐受性降低、身體機能受損，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增大、生活質(zhì)量下降〔22〕。因此，術(shù)前補充乳清蛋白，可增強營養(yǎng)儲備、調(diào)節(jié)免疫能力、提高肌肉力量，以最佳營養(yǎng)狀態(tài)提高承受手術(shù)耐力。本研究營養(yǎng)師通過對術(shù)前患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者提供個體化營養(yǎng)支持方案，如口服乳清蛋白、必要時給予腸外營養(yǎng)等，取得了較好效果。結(jié)果提示，術(shù)前營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀況，也為術(shù)前運動訓(xùn)練提供營養(yǎng)基礎(chǔ)。

3.2 護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作預(yù)康復(fù)管理模式改善患者心理狀況和生活質(zhì)量

食管癌多發(fā)生于老年男性，患者心理狀況較差，針對特殊群體宣教時更應(yīng)有耐心，不強調(diào)結(jié)果但要堅持，通過宣教指導(dǎo)放松和呼吸技巧、音樂療法等訓(xùn)練幫助患者緩解術(shù)前焦慮。HADS 及 SF-36 可作為預(yù)康復(fù)的主觀功能狀態(tài)評估指標對患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進行評估〔23〕。本研究結(jié)果提示，個體化心理干預(yù)能夠減輕患者焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量水平。

食管癌術(shù)后生理和功能儲備不同程度下降，同時受傷口疼痛、管路束縛等因素影響，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善生活質(zhì)量，包括生理質(zhì)量和心理質(zhì)量?；颊呔驮\時，等待手術(shù)期間心理狀態(tài)和接受能力均優(yōu)于術(shù)后恢復(fù)期，因此預(yù)康復(fù)更利于患者功能能力。有研究報道，術(shù)前4～8 w的預(yù)康復(fù)鍛煉更有利于遠期預(yù)后。結(jié)合該院實際情況，達芬奇機器人食管癌患者術(shù)前等待時間約2～4 w，利用這段手術(shù)等待期給予護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊預(yù)康復(fù)管理模式，利于患者改善機體功能，緩解焦慮情緒，從而促進術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3.3 護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作預(yù)康復(fù)管理模式符合ERAS理念

達芬奇機器人為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、操作精準等優(yōu)勢，利于縮短患者恢復(fù)時間，符合加速康復(fù)外科理念。同時護士主導(dǎo)的預(yù)康復(fù)管理團隊通過運動、營養(yǎng)和心理干預(yù)促進患者康復(fù)，有利于減少患者并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果證實，觀察組患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。Gillis等〔24〕研究顯示，術(shù)前營養(yǎng)支持能夠提高結(jié)直腸癌患者功能水平，從而適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激縮短住院時間，同本研究結(jié)果相近。Bradley等〔25〕研究結(jié)果表明，預(yù)康復(fù)方案也利于食管癌達芬奇機器人患者術(shù)后快速康復(fù)。

以護士為主導(dǎo)的預(yù)康復(fù)管理方案成功建立是護理團隊專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展的標志，提高了多學(xué)科團隊效率，同時有利于促進護理學(xué)科的建設(shè)發(fā)展。目前，該團隊工作取得了較好的臨床效果，且護士在多學(xué)科團隊中承擔評估者、觀察組等多重角色，在實現(xiàn)預(yù)康復(fù)計劃和落實整體化措施中起重要作用，體現(xiàn)護士的職業(yè)價值，也得到患者和醫(yī)療團隊的一致認可。

4 小結(jié)

術(shù)前多學(xué)科協(xié)作的預(yù)康復(fù)管理策略是新興理念，能夠保證患者在手術(shù)等待期得到最佳優(yōu)化方案，增強功能能力、降低負性情緒，從而實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。然而預(yù)康復(fù)模式仍缺乏標準化，尤其是患者依從性強的家庭預(yù)康復(fù)方案，因此下一步研究將基于更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，增加樣本量和研究對象，以進一步驗證預(yù)康復(fù)方案及對患者預(yù)后的長期效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突