張魯靜 王曉丹

聊城市第三人民醫(yī)院外科 252000

結(jié)腸癌是發(fā)生于人體直腸與乙狀結(jié)腸界點的消化道常見惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、預后差、并發(fā)癥多、病情隱匿等特點〔1〕。發(fā)病機制主要與長期缺乏鍛煉、動物蛋白與脂肪攝入量過度、膳食纖維不足等密切相關(guān)，以腹脹、消化不良、便前腹痛、黏液膿性便血或黏液便為主要表現(xiàn)，嚴重者伴有黃疸、腹腔水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等遠端轉(zhuǎn)移癥狀〔2〕?；煘榻Y(jié)腸癌術(shù)后患者的主要鞏固治療方式，但化療藥物會對機體正常組織造成損害，引起惡心、嘔吐、呼吸困難等軀體癥狀，加上患者對疾病和化療認知缺乏，極易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，癌因性疲乏癥狀較為嚴重〔3〕。癌因性疲乏是指在癌癥相關(guān)治療中所引起精力衰竭和極度疲勞感，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在癌癥患者化療期發(fā)生率高達78.23%且癥狀持久緩解率低，對患者的康復和生存質(zhì)量造成嚴重影響〔4〕。相關(guān)研究表明，大部分患者出院后仍需長期面臨軀體疼痛、心理生理及社會生活等方面問題，對院外延續(xù)護理需求以及對專業(yè)知識的渴望遠高于其他患者，實施有效且持續(xù)的延續(xù)護理干預可有利于改善院外患者康復依從性，提升其整體生存質(zhì)量〔5〕。本文擬探討多學科團隊協(xié)作式延續(xù)護理在結(jié)腸癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏、心理健康及生活質(zhì)量中的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2020年3月在聊城市第三人民醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者160例為研究對象，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預組各80例。納入標準：①符合結(jié)腸癌的診斷標準，②無其他既往病史，③具備正常的溝通能力，④對本研究知情且自愿參與者。排除標準：①既往有精神疾病史者，②全身免疫性疾病者，③有酒精或其他藥物依賴史者，④伴有嚴重的心肝功能不全者，⑤合并其他部位腫瘤疾病者，⑥臨床資料不齊者且無法隨訪者。常規(guī)組男48例，女32例；年齡34～78歲，平均(53.63±3.21)歲；婚姻狀況：已婚56例，未婚13例，離異或其他11例；文化程度：小學12例，初中22例，高中37例，大專及以上9例。干預組男46例，女34例；年齡32～75歲，平均(52.78±4.05)歲；婚姻狀況：已婚46例，未婚20例，離異或其他14例；文化程度：小學10例，初中23例，高中33例，大專及以上14例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)護理，包含常規(guī)健康教育、環(huán)境護理、病情護理、化療藥品管理以及常規(guī)出院指導，飲食指導、用藥護理、起居指導、功能訓練、復診提醒等。觀察組則在此基礎(chǔ)上實施多學科團隊協(xié)作式延續(xù)護理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立多學科協(xié)作護理團隊

1.2.1.1成立多團隊小組 建立由主治醫(yī)生2名、護士長2名、專業(yè)護理人員8名、心理咨詢師2名、康復師3名共同組建的臨床護理團隊、隨訪團隊、康復團隊、信息團隊等多團隊護理小組，明確團隊組內(nèi)人員分配，如臨床護理團隊成員有主治醫(yī)生1名、專業(yè)護理人員4名；隨訪團隊成員有護士長1名、專業(yè)護理人員3名；康復團隊成員有康復師2名、心理咨詢師1名；信息團隊成員有心理咨詢師1名、康復師1名、專業(yè)護理人員1名。

1.2.1.2明確團隊成員職責 對各團隊成員進行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓，培訓內(nèi)容包括結(jié)腸癌專業(yè)知識及理論以及結(jié)腸癌手術(shù)患者的護理特點和技能，化療期間的護理操作及并發(fā)癥的預防措施等。最后根據(jù)患者的實際情況和護理需求，小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定多團隊協(xié)作護理具體方案和內(nèi)容。臨床護理團隊主要負責根據(jù)患者的護理需求提供營養(yǎng)指導、生活指導、心理疏導等護理，隨訪團隊負責患者出院指導、院外隨訪、復查咨詢等護理內(nèi)容，康復團隊主要負責患者康復訓練、聯(lián)誼活動組織等，信息團隊主要負責疾病知識宣教、化療注意事項及不良反應的預防教育等。

1.2.1.3制定團隊規(guī)章制度〔6〕方案實施期間，團隊成員每周組織一次病例討論，要求護理人員對患者的病情進行全程監(jiān)測，將患者的康復情況與疾病掌握度動態(tài)評估和反饋，如負責信息團隊匯報患者的一般資料及健康教育效果等，臨床護理團隊評價反饋患者的精神心理狀況、日常營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥的防治效果及患者生活功能的恢復情況，康復團隊反饋患者社會支持情況與患者社會參與感的變化，隨訪團隊主要匯報患者院外康復情況及隨訪發(fā)現(xiàn)的問題等。最后由主治醫(yī)生、護士長根據(jù)匯報情況和查房結(jié)果，進行分析討論從專業(yè)角度提出解決措施，以利于針對病情不斷完善和調(diào)整方案，提高整體護理管理質(zhì)量。

1.2.2多學科團隊協(xié)作式延續(xù)護理的實施

1.2.2.1明確患者延續(xù)護理需求〔7〕采用半結(jié)構(gòu)式訪談法自行設(shè)計結(jié)腸癌術(shù)后化療患者院外延續(xù)護理需求問卷，通過開放式交流提問分析患者的院外護理需求，如“您希望獲取哪些方面的信息和支持？”“您認為化療期間護理重點有哪些？”“你覺得居家護理中有哪些需要幫助的問題？”等。訪談結(jié)束后需對患者反饋問題進行收集和整理，通過組織討論、咨詢專家、文獻檢索、內(nèi)容篩選等方式將結(jié)腸癌化療患者院外延續(xù)護理需求歸納為生理需求(疼痛護理)、疾病相關(guān)知識需求(化療注意事項及不良反應)、心理需求(情感支持、心理疏導)、社會支持服務(wù)(聯(lián)誼活動)等方面。

1.2.2.2信息團隊干預 ①疾病知識宣教：護理人員根據(jù)患者的認知水平，并根據(jù)實際情況通過播放視頻影像資料、發(fā)放健康手冊或進行一對一交流、集體講座的方式對患者進行相關(guān)知識健康宣教，使患者了解結(jié)腸癌相關(guān)診療常識、化療的必要性、化療期間可能出現(xiàn)的毒副反應類型、日常護理的重點、減輕不良反應的技巧和注意事項等，糾正患者和家屬對疾病的錯誤認知，提升其對化療知識的了解程度，使患者做好充分的心理準備，避免引起不必要的恐慌。②化療期間護理:根據(jù)《化療藥物使用管理制度》《化療泵使用護理常規(guī)》《化療患者服務(wù)流程》為患者提供專業(yè)性的化療指導。化療前1 d由主治醫(yī)生提前書面通知化療方案，由護士進行詳細核對并確認無誤后在進行化療操作，同時護理人員應具備如何選擇溶媒、存放化療藥物、配制原則、不同藥物的用藥順序及滴速和不良事件的預處理能力；化療期間加強對患者的病情巡視，及時詢問患者的主觀感受和主訴情況；注意觀察注射部位有無紅腫、藥液外滲等現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)患者身體條件選擇靜脈通路；對于使用化療泵的患者應盡量避免輸液管擠壓、扭曲等對流速的影響而引起的不良反應。

1.2.2.3臨床護理團隊干預 ①心理疏導：護理人員與患者保持有效溝通，通過交談及時掌握患者的心理變化情況，評估患者出現(xiàn)不良心理的原因，針對化療的不良反應而產(chǎn)生害怕心理，對治療的不確定感而產(chǎn)生悲觀、絕望的想法，對治療費用增加家庭經(jīng)濟負擔而出現(xiàn)的無助、失落的情緒等，護理人員應及時給予患者鼓勵和安慰，進行一對一的心理疏導。同時還可通過每日定時為患者播放節(jié)奏舒緩、輕快的音樂，準備與病情及生活相關(guān)的書籍或播放感興趣的電視劇等方式，使患者能夠找到自身的愛好，幫助其進行身心調(diào)節(jié)。②營養(yǎng)指導：結(jié)合患者的飲食愛好與自身需求為其制定科學、合理的飲食指導方案，為其提供充足的營養(yǎng)支持，囑患者應多食用清淡、軟爛、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，食物攝入適量、規(guī)律進餐、營養(yǎng)均衡、充分咀嚼、細嚼慢咽，避免進食蘿卜、豆類、乳制品、黃瓜、洋蔥、西瓜、啤酒、碳酸飲料、啤酒等易產(chǎn)氣食物；洋蔥、魚、蛋類、大蒜、卷心菜易產(chǎn)生異味食物；咖喱、菠菜、冷食、辛辣食品、各種酒類易引發(fā)腹瀉食物；番石榴、巧克力、隔夜茶易致便秘；戒辛辣、油膩、刺激性食物，禁煙禁酒、多飲水，保持飲水量≥2 000 ml/d，以利于毒素排出。③生活指導：囑患者注意衛(wèi)生，預防腹瀉。早上空腹飲加少量食鹽的冷開水1杯，有助于排便。若患者出現(xiàn)便秘，囑多喝水、多吃蔬菜水果如香蕉、紅薯等，用手在臍周順時針或逆時針方向按摩以助腸蠕動，必要時在醫(yī)生指導下服用緩瀉劑。適當鍛煉，散步、打太極拳等有氧運動，每天20～30 min。

1.2.2.4康復團隊干預 ①盆底肌訓練：在恢復狀況良好的情況下進行盆底肌訓練，防止肛門失用而致以后造口還納后出現(xiàn)肛門廢用綜合征，影響正常排便。訓練時囑患者注意只收縮盆底肌，不收縮腹肌、臀肌和腿部內(nèi)彎肌。訓練分為慢收縮和快收縮兩類：慢收縮以慢口令進行，收緊盆底肌(像忍大便一樣)維持5～10 s，10 s/次，每日分5節(jié)進行鍛煉，10次/節(jié)；快收縮則收縮放松、收縮放松、收縮放松為1次，做3～4節(jié)，每節(jié)25次；雙手放于肛門口，以收縮時雙手微微內(nèi)移為標準。②聯(lián)誼活動:每月組織一次院外聯(lián)誼活動，邀請患者及其家屬共同參加，在活動中插入游戲環(huán)節(jié)、交流環(huán)節(jié)、康復問題討論環(huán)節(jié)，促使患者積極發(fā)言，并互相分享生活中的趣事、化療期間自我護理的經(jīng)驗及康復效果體現(xiàn)等，通過彼此溝通使患者之間產(chǎn)生共鳴，找到自我價值感，有助于提高患者的自我效能水平。

1.2.2.5隨訪團隊干預 出院后每周由隨訪團隊對患者進行1次上門或電話隨訪，進行多種形式的預防、宣教和指導工作，囑患者學會自行監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥指征和康復進程，掌握血管通路的護理方法，強化用藥指導及健康宣教。了解是否存在潛在的護理問題，強化造口護理、營養(yǎng)、運動等方面的指導，并強化患者的健康意識以及對病情惡化癥狀的識別及應對，及時疏導患者的各種不良情緒，鼓勵和支持患者參加正常社交活動。告知本科室的電話號碼，如遇無法解決的問題可隨時來電咨詢或入院檢查，并提醒下一次入院復查的時間。

1.3 觀察指標

①癌因性疲乏：采用Piper疲乏評估量表(PFS)〔8〕對患者干預后的癌因性疲乏水平進行評價。該量表共22個條目，其中行為維度(6個)、情感維度(5個)、認知維度(6個)、感知維度(5個)，各條目均采用0～10分評分法，各分值代表的疲乏嚴重程度：0～3分(無疲乏/輕度疲乏)，3～6分(中度疲乏)，6～10分(重度疲乏)，總分為0～220分，分數(shù)越高表明患者的疲乏程度越嚴重。②心理健康：選用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔9〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔10〕對患者干預前后的心理健康狀態(tài)進行評定。HAMD量表共有17個條目，各條目其中0～7分為正常，7～17分輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，≥24分為嚴重抑郁；HAMA量表共有14個條目，各條目采用5級評分法，總分為0～7分為無焦慮，分數(shù)7～14分為輕度焦慮，14～21為中度焦慮，21～29分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，各量表結(jié)果分值越低表明患者的心理狀態(tài)越好。③生活質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量量表(EORTC-QLQ-C30)〔11〕對患者干預后的生活質(zhì)量進行評定。該量表共有36個條目，包括生理(7個條目)、功能(7個條目)、社會/家庭(7個條目)、情感(6個條目)、結(jié)腸癌特異性(9個條目)5個維度，采用Likert 5級評分法，總分為0～144分，分數(shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PFS評分比較

干預后，干預組PFS評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的PFS評分比較

2.2 兩組患者的HAMD、HAMA評分比較

干預后，干預組HAMD、HAMA評分顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者HAMD、HAMA評分比較

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

干預后，干預組生活質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較

3 討論

3.1 結(jié)腸癌術(shù)后化療患者院外延續(xù)性護理重要性

結(jié)腸癌發(fā)生與進展機制復雜且病情隱匿，若出現(xiàn)突發(fā)性便血、腹部疼痛異?；蚺疟阈螤钆c習慣改變則可提示該病的發(fā)生〔12〕。手術(shù)和化療作為治療結(jié)腸癌的主要手段，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存率，但患者預后仍不樂觀，大部分患者還需長期面臨軀體疼痛、心理生理及社會生活等方面問題。在患者住院期間，患者可獲得持續(xù)且有效的醫(yī)療護理服務(wù)，但出院后疾病康復情況醫(yī)護人員只能通過定期入院復查來獲取，患者出院后則意味住院行為的結(jié)束，此時患者需經(jīng)歷由被照顧者-自我照護者的角色轉(zhuǎn)換，故對于疾病護理知識和康復需求較為強烈。大量研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌術(shù)后化療患者出院后的健康問題仍急待解決，其中心理健康、藥物使用、個人照顧、社會支持、身體活動及功能康復是結(jié)腸癌患者院外主要問題〔13〕。因此，臨床護理人員及管理者根據(jù)患者需求和情況進行有效指導與干預，積極采取合理措施將住院護理延伸到院外，對患者的疾病穩(wěn)定和康復可起到積極的促進作用。

3.2 多學科協(xié)作與延續(xù)性護理模式的應用優(yōu)勢

延續(xù)性護理是指通過一系列的行動設(shè)計，在安全和及時的情況下協(xié)助患者順利完成疾病急性期與亞急性期的過渡，或由醫(yī)院到家庭的過程中所提供的護理照顧模式〔14〕。該護理模式解決了患者出院后即結(jié)束治療的狀況，并強調(diào)過渡和轉(zhuǎn)移過程中護理工作的連貫性，為患者提供過渡期護理計劃及家庭回訪，對患者出院后持續(xù)衛(wèi)生保健服務(wù)起到重要作用，使康復護理進一步延續(xù)。多學科協(xié)作模式是指臨床兩個以上的相關(guān)學科針對某種臨床疾病的診斷、治療等，通過多學科會議詳細溝通、重點討論，提出合理的針對性診斷治療方案，給患者提供最優(yōu)化的診治與護理服務(wù)〔15〕。該模式強調(diào)從患者的實際病情出發(fā)，具有相關(guān)科室及專業(yè)協(xié)同、醫(yī)護患互動等特點，通過多種護理方法的科學序貫，以提高患者的生存期，改善患者預后，提高患者的生活質(zhì)量和護理滿意度。有研究證實，該模式護理干預可提高臨床診斷效率，縮短治療時間，促進患者術(shù)后康復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險〔16〕。

3.3 多學科團隊協(xié)作式延續(xù)護理的應用效果

3.3.1可緩解結(jié)腸癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏 結(jié)腸癌患者作為健康領(lǐng)域的弱勢群體之一，患者在治療中需面對巨大生理改變，而回歸家庭或社會后，由于生活中疾病和化療藥物對身體的損害，會導致患者認知功能發(fā)生變化，出現(xiàn)自我感覺降低、心理負擔重等現(xiàn)象，進而產(chǎn)生更為明顯的疲乏感與不良健康行為的意愿。癌因性疲乏〔17〕是癌癥患者治療中生理、情感或認知上最常見和普遍的勞累癥狀，表現(xiàn)為缺乏激情、機體虛弱、注意力不集中及易感受累等，具有發(fā)病急、進展快、程度重、持續(xù)時間長且無法自行緩解的特點。其發(fā)生機制與手術(shù)創(chuàng)傷、化療反應、生活改變、功能下降、心理精神壓力加重等密切相關(guān)，已成為癌癥患者中斷治療最重要的原因之一。本研究通過基于患者需求為導向，以多學科醫(yī)護人員聯(lián)合組成延續(xù)性護理團隊，醫(yī)護協(xié)同為患者制定個性化的醫(yī)護服務(wù)，根據(jù)患者的具體病情分析原因并有效采取相應的護理措施，針對性地為患者解決護理健康問題。整個護理過程以患者為主體，幫助患者建立良好的飲食習慣，指導患者進行功能康復訓練，督促患者積極參與各種社會活動以強化患者康復護理理念，為患者祛除機體內(nèi)疲勞因素，更好地適應自我、社會，幫助患者順利回歸社會，緩解患者癌因性疲乏水平。

3.3.2可改善患者的心理狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量 大部分結(jié)腸癌患者確診后，心理和生理上均會產(chǎn)生嚴重創(chuàng)傷，因?qū)Π┌Y過度缺乏了解和認識，對疾病本身和治療產(chǎn)生害怕和抗拒心理，加上對治療效果和風險的擔心及不確定，導致大量劇烈行為反應或情緒變化，對患者的康復和生活質(zhì)量極為不利〔18〕。本研究多學科團隊協(xié)作式延續(xù)護理的實施，通過明確患者延續(xù)性護理具體需求，以利于制定的護理內(nèi)容及對結(jié)腸癌術(shù)后化療患者的護理宣教與指導更加具有針對性，使護理措施操作性及接受度更強。其次，通過對患者進行不同知識面的健康教育宣教，促進患者對疾病治療相關(guān)知識的了解，加上心理護理的干預，增加患者的心理安全感和對身體的康復信心，能夠有效減少患者的不良情緒，改善患者的心理健康、軀體角色功能及精力水平，減輕患者的生理和心理負擔，提高患者的生活質(zhì)量。

本次研究結(jié)果表明，該護理可有效為患者降低癌因性疲乏癥狀水平，改善患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，多學科團隊協(xié)作式延續(xù)護理充分體現(xiàn)了“以人為本”的護理理念，強化基礎(chǔ)護理服務(wù)，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，醫(yī)護人員通過強化健康護理集體多團隊協(xié)同作用，實現(xiàn)科學有效的院外延續(xù)性護理干預，充分詮釋臨床教育者、指導者、康復者和協(xié)調(diào)者的角色，可確保整體護理質(zhì)量，體現(xiàn)護理工作的價值，值得臨床結(jié)合實際來應用、完善和改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突