劉暢，汪淼，陳峒江，連邱健，李博，林楷豐，喬蘇遲，韓雪松，王志偉，*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，上海 200433；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院骨科，福建 福州 350025；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，上海 201805)

骨與軟組織腫瘤的診斷，需要遵循臨床、影像、病理三結(jié)合的原則。對于利用臨床表現(xiàn)和影像學(xué)來判斷良惡性腫瘤有困難的，活檢必不可少。準(zhǔn)確的活檢有助于了解腫瘤的惡性程度、制定治療方案、設(shè)計(jì)手術(shù)切緣、評估患者的預(yù)后，達(dá)到精準(zhǔn)治療的要求[1]。相反，錯(cuò)誤的活檢結(jié)果可能增加腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成無法挽回的后果。

切開活檢一直是骨與軟組織腫瘤活檢的金標(biāo)準(zhǔn)，但是穿刺活檢憑借其經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，已經(jīng)在骨與軟組織腫瘤的活檢中得到廣泛應(yīng)用。芯針穿刺活檢相比于傳統(tǒng)的細(xì)針抽吸活檢，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，能取得更多的標(biāo)本，已成為最常用的穿刺活檢方法。但是，現(xiàn)有評估穿刺活檢對于骨科腫瘤臨床效用的研究中，還存在許多困惑和爭議。大部分研究沒有對腫瘤類別進(jìn)行細(xì)化，導(dǎo)致數(shù)據(jù)之間難以比較。骨與軟組織的惡性腫瘤由于大部分具有更強(qiáng)的異質(zhì)性，細(xì)胞學(xué)特征更多樣，導(dǎo)致了穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確性可能低于良性腫瘤。此外，惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤之間也存在組織學(xué)的不同，不加區(qū)分的比較也可能造成結(jié)果的偏差。因此，作者總結(jié)海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科的病例資料，對比芯針穿刺活檢對原發(fā)惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤的臨床效用，并分析影響診斷準(zhǔn)確性的因素，為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2014年1月至2021年9月收治的四肢及骨盆原發(fā)惡性骨與軟組織腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根治性手術(shù)前進(jìn)行了芯針穿刺活檢，并有病理報(bào)告；(2)進(jìn)行根治性手術(shù)并取得術(shù)后病理診斷；(3)術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)惡性骨腫瘤或軟組織肉瘤；(4)術(shù)前有MRI影像學(xué)資料；(5)腫瘤位于四肢或骨盆。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活檢或根治性手術(shù)的病理結(jié)果缺失，病例資料不完整；(2)活檢前已接受過一次或多次根治性手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的骨或軟組織腫瘤；(3)活檢前患肢有皮膚破潰或局部感染，可能影響活檢結(jié)果；(4)患者有其他部位的惡性腫瘤病史；(5)病理為轉(zhuǎn)移性腫瘤；(6)腫瘤位于脊柱。

共有302例原發(fā)惡性骨腫瘤或軟組織肉瘤的患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中惡性骨腫瘤118例，男62例，女56例；年齡12～79歲，中位年齡49歲。軟組織肉瘤184例，男79例，女105例；年齡范圍8～83歲，中位年齡52歲。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、MRI壞死區(qū)域比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者病例資料比較(例)

1.2 穿刺活檢方法 穿刺前的輔助檢查：活檢前完善腫瘤所在部位的CT、MRI、超聲以及血常規(guī)、凝血功能、生化等檢查。對于鄰近重要血管的腫瘤，視情況完善CT血管造影等檢查?；顧z前已懷疑為惡性腫瘤的，還需行胸部CT檢查。

穿刺活檢取材：活檢前在影像學(xué)圖像上定位腫瘤位置，評估腫瘤大小，測量相關(guān)參數(shù)。選定腫瘤特征最典型的實(shí)體部分，局部消毒、鋪單后，CT、超聲或C型臂引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺?；顧z針道首選于根治性手術(shù)預(yù)計(jì)的切口處(見圖1a)。對于通過預(yù)計(jì)手術(shù)切口處活檢存在困難或風(fēng)險(xiǎn)的患者，活檢通道位于根治性手術(shù)中可以同時(shí)切除的部位(見圖1b)。每個(gè)腫瘤分別在不同的典型部位取得至少4塊組織。活檢后標(biāo)記活檢通道位置?；顧z過程中嚴(yán)格遵循無菌、無瘤原則。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)病理診斷準(zhǔn)確：活檢結(jié)果與根治性手術(shù)后病理結(jié)果的腫瘤性質(zhì)完全相符或基本支持。病理診斷準(zhǔn)確率：病理診斷準(zhǔn)確的病例數(shù)/活檢的總?cè)藬?shù)。(2)腫瘤分級：根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的骨與軟組織腫瘤組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)，將高分化的腫瘤定為“低級別”，將中分化、低分化、未分化的腫瘤定為“高級別”。分級診斷準(zhǔn)確率：活檢結(jié)果與根治性手術(shù)后病理結(jié)果的病理學(xué)分級相符的人數(shù)/取得病理學(xué)分級的總?cè)藬?shù)。(3)診斷失敗：穿刺活檢無法取得病理診斷結(jié)果，或僅僅有描述性的結(jié)果。診斷失敗率：診斷失敗的人數(shù)/活檢的總?cè)藬?shù)。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)/活檢的總?cè)藬?shù)。

a 活檢通道通過根治性手術(shù)預(yù)計(jì)切口 b 活檢通道位于根治性手術(shù)時(shí)可以同時(shí)切除的部位

1.4 根治性手術(shù)的實(shí)施 對于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、穿刺活檢均支持惡性的腫瘤患者，直接進(jìn)行根治性手術(shù)，或新輔助化療后進(jìn)行根治性手術(shù)。對于三者判斷存在沖突的腫瘤，在根治性手術(shù)開始前再進(jìn)行切開活檢，根據(jù)切開活檢時(shí)的腫瘤特征及病理結(jié)果，制定手術(shù)方案。

惡性骨腫瘤患者采用瘤段切除假體重建術(shù)、瘤段切除同種異體骨段重建術(shù)、半骨盆切除術(shù)、截肢術(shù)。軟組織肉瘤患者采用擴(kuò)大切除術(shù)、半骨盆切除術(shù)、截肢術(shù)。腫瘤切除時(shí)確保足夠的切緣范圍，并在術(shù)中取至少6塊切緣組織及殘端髓腔再行術(shù)中冰凍和術(shù)后病理，明確無腫瘤殘留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。兩獨(dú)立樣本的組間比較采用χ2檢驗(yàn)(總例數(shù)小于40，或有理論頻數(shù)<1時(shí)，采用Fisher確切概率法)。單向有序資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 原發(fā)惡性骨腫瘤患者根治性手術(shù)后的病理結(jié)果包括：骨肉瘤68例，軟骨肉瘤29例，尤文肉瘤5例，惡變的骨巨細(xì)胞瘤5例，其他原發(fā)惡性骨腫瘤11例。軟組織肉瘤患者根治性手術(shù)后的病理結(jié)果包括：脂肪肉瘤43例，滑膜肉瘤38例，平滑肌肉瘤29例，纖維肉瘤26例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤18例，其他肉瘤30例。

2.2 病理診斷準(zhǔn)確率 原發(fā)惡性骨腫瘤為89.8%(106/118)，軟組織肉瘤為72.3%(133/184)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.410，P<0.001)。

診斷錯(cuò)誤的12例惡性骨腫瘤中，3例(25.0%)被誤診為良性腫瘤，3例(25.0%)骨肉瘤被誤診為其他惡性腫瘤，2例(16.7%)其他惡性腫瘤誤診為骨肉瘤，4例(33.3%)診斷失敗。9例(75.0%)MRI壞死區(qū)域≥50%。

診斷錯(cuò)誤的51例軟組織肉瘤中，17例(33.3%)被誤診為良性腫瘤；分別有7例(13.7%)平滑肌肉瘤、5例(9.8%)纖維肉瘤、3例(5.9%)滑膜肉瘤、3例(5.9%)多形性肉瘤、1例(2.0%)惡性纖維組織細(xì)胞瘤被誤診為其他肉瘤；15例(29.4%)為診斷失敗。42例(82.3%)MRI壞死區(qū)域≥50%。

2.3 分級診斷準(zhǔn)確率 64例在穿刺活檢與根治性手術(shù)后均進(jìn)行了分級診斷。分級診斷準(zhǔn)確率上，原發(fā)惡性骨腫瘤為84.0%(21/25)，軟組織肉瘤為56.4%(22/39)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.260，P=0.022)。

診斷錯(cuò)誤的惡性骨腫瘤，包括3例高級別腫瘤被誤診為低級別腫瘤，1例低級別腫瘤被誤診為高級別腫瘤。診斷錯(cuò)誤的軟組織肉瘤，包括13例高級別肉瘤被誤診為低級別肉瘤，4例低級別肉瘤被誤診為高級別肉瘤。

2.4 診斷失敗率 原發(fā)惡性骨腫瘤為3.4%(4/118)，軟組織肉瘤為8.2%(15/184)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.766，P=0.096)。

2.5 指導(dǎo)治療正確率 原發(fā)惡性骨腫瘤為95.8%(113/118)，軟組織肉瘤為100%(184/184)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.060)。所有穿刺活檢被誤診為良性或診斷失敗的患者，均在切開活檢或術(shù)中冰凍時(shí)被確認(rèn)為惡性，并接受恰當(dāng)?shù)闹委煛?例活檢中被誤診為其他惡性腫瘤的骨肉瘤患者，術(shù)前未接受新輔助化療，在術(shù)后開始化療。2例活檢中被誤診為骨肉瘤的患者，術(shù)前接受了新輔助化療，術(shù)后未接受化療。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率 原發(fā)惡性骨腫瘤為2.5%(3/118)，軟組織肉瘤為1.6%(3/184)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.012，P=0.083)。并發(fā)癥包括活檢通道感染4例(原發(fā)惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤各2例)，出血2例(原發(fā)惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤各1例)。

2.7 典型病例 (1)惡性骨腫瘤活檢診斷錯(cuò)誤病例：24歲男性患者，因“左大腿疼痛1個(gè)月”入院。術(shù)前X線和MRI示左股骨下段占位。芯針穿刺活檢結(jié)果為軟骨肉瘤?；颊呓邮芰俗蠊晒沁h(yuǎn)端瘤段切除腫瘤型人工關(guān)節(jié)重建術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為骨肉瘤(見圖2～4)。(2)軟組織肉瘤活檢診斷錯(cuò)誤病例：67歲女性患者，因“右側(cè)髂腰部疼痛3個(gè)月”入院。術(shù)前MRI示右骨盆軟組織肉瘤。CT引導(dǎo)下芯針穿刺活檢考慮為低度惡性纖維母細(xì)胞腫瘤。患者接受了右側(cè)半骨盆切除術(shù)，術(shù)后病理為纖維肉瘤(見圖5～7)。

圖2 術(shù)前X線片及MRI示左股骨下段占位 圖3 術(shù)中瘤段剖面可見活檢通道位置 圖4 術(shù)后X線片示假體位置良好

圖5 術(shù)前MRI示右骨盆軟組織腫瘤 圖6 術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺活檢 圖7 術(shù)后X線片示受累骨盆被移除

3 討 論

目前，芯針穿刺活檢對于骨與軟組織腫瘤診斷的效用還存在爭議，各個(gè)文獻(xiàn)之間的數(shù)據(jù)難以比較[2]。主要原因在于各項(xiàng)研究中，病例的納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量的大小、各指標(biāo)的計(jì)算方法、腫瘤的構(gòu)成分布各不相同。許多研究沒有區(qū)分良性和惡性的腫瘤，甚至將骨腫瘤與軟組織腫瘤統(tǒng)稱為骨骼肌系統(tǒng)腫瘤，從而造成了數(shù)據(jù)偏倚。因此，在研究中細(xì)化分組，并探索可能存在的影響因素十分重要。

本研究中，作者聚焦于骨與軟組織惡性腫瘤，比較了芯針穿刺活檢的臨床效用以及影響因素。因?yàn)榕R床實(shí)踐中大部分良性腫瘤都有典型的臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)，無需經(jīng)過活檢便可直接切除，而接受活檢的患者大部分為影像學(xué)難以判斷良惡性腫瘤的患者。納入良性腫瘤的病例，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的腫瘤，已有的病理結(jié)果對活檢具有參考意義，也予以排除。

研究顯示，芯針穿刺活檢對于原發(fā)惡性骨腫瘤的病理診斷準(zhǔn)確率和分級診斷準(zhǔn)確率均高于軟組織肉瘤，軟組織肉瘤的芯針穿刺活檢分級準(zhǔn)確率低，尤其是容易將高級別腫瘤誤診為低級別腫瘤。大部分活檢診斷錯(cuò)誤的腫瘤，MRI存在50%以上的壞死區(qū)域。由此看出，芯針穿刺活檢對于惡性的骨與軟組織腫瘤，尤其是軟組織肉瘤，診斷的效用沒有文獻(xiàn)所述的那么樂觀。值得一提的是，本研究對于軟組織肉瘤的病理診斷和分級診斷準(zhǔn)確性分別只有72.3%和56.4%，低于現(xiàn)有大部分不區(qū)分良惡性軟組織腫瘤中的研究結(jié)果[3-6]，也低于一些區(qū)分軟組織肉瘤中的研究數(shù)據(jù)[7-8]。原因可能包括：(1)本研究中很多體積較小的肉瘤，或者臨床和影像學(xué)上惡性特征明顯的肉瘤，往往不需要活檢直接進(jìn)行了根治性手術(shù)；(2)本研究中很多接受活檢的肉瘤，臨床和影像學(xué)上的惡性特征并不明顯，而這些肉瘤在病理上也很可能不具有特征性，導(dǎo)致活檢的準(zhǔn)確性低；(3)被納入研究的肉瘤類型的構(gòu)成比不同，例如有研究顯示平滑肌肉瘤[9]、黏液樣腫瘤[10-11]、脂肪源性腫瘤[5，10]、低級別肉瘤[10]中，芯針穿刺活檢的準(zhǔn)確性偏低；(4)本研究將穿刺活檢診斷準(zhǔn)確性極高的轉(zhuǎn)移性腫瘤和復(fù)發(fā)性腫瘤排除出了研究隊(duì)列；(5)與其他學(xué)者研究中評價(jià)準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)并不一致，例如有些研究計(jì)算診斷準(zhǔn)確性時(shí)沒有納入活檢失敗的樣本；(6)成功的穿刺活檢診斷需要有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、病理科醫(yī)生三方面的共同配合[12]，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺失，都可能導(dǎo)致結(jié)果的不理想。其他文獻(xiàn)中的高準(zhǔn)確性可能是納入了更多易于取得正確診斷的標(biāo)本。本研究中每次活檢均按照文獻(xiàn)的推薦，在不同的典型部位取得至少4塊組織[3-4]，但并未提高準(zhǔn)確率。實(shí)際上，即使初次穿刺活檢失敗后再次穿刺，很大可能也無法取得診斷結(jié)果[13-15]。免疫組化和分子檢測可以提高活檢的診斷準(zhǔn)確性，但仍然存在缺陷[16-17]。因此，在芯針穿刺活檢前應(yīng)分析腫瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，對于預(yù)計(jì)穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率較低的腫瘤，直接采用切開活檢可能更為合適。

綜上所述，芯針穿刺活檢對于診斷原發(fā)性惡性骨腫瘤具有較高的準(zhǔn)確性，但對于診斷軟組織肉瘤的準(zhǔn)確性可能沒有預(yù)期的那么樂觀。對于需要進(jìn)行活檢的腫瘤，要綜合分析腫瘤的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的活檢方法。骨與軟組織惡性腫瘤的患者能否獲得正確的治療，術(shù)前臨床癥狀和影像學(xué)的判斷同樣重要，而不能完全依賴于芯針穿刺活檢的結(jié)果。