任強(qiáng)，馮彥華*，李京宴，郝建宗，田苡任，張放

(1.河北省兒童醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050000)

兒童急性骨髓炎是小兒外科嚴(yán)重感染性疾病，多發(fā)生在四肢的長(zhǎng)骨如股骨、脛骨、肱骨和尺橈骨，尤其是股骨和脛骨，發(fā)病率高，約為0.08‰[1]，具有嚴(yán)重的破壞性，致殘率高，嚴(yán)重者可引起膿毒癥進(jìn)而危及患兒生命[2-3]。對(duì)兒童急性長(zhǎng)骨骨髓炎采取合理有效的治療是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵，臨床上對(duì)兒童急性長(zhǎng)骨骨髓炎多主張手術(shù)治療，但手術(shù)方式多樣，具體何種手術(shù)方式具有更好的療效仍存在較大爭(zhēng)議。本文回顧性分析河北省兒童醫(yī)院骨一科2015年6月至2020年6月收治的267例急性長(zhǎng)骨骨髓炎患兒資料，分別采用開(kāi)窗減壓引流和鉆孔減壓引流治療，旨在探討其療效，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性長(zhǎng)骨骨髓炎患兒；(2)急性長(zhǎng)骨骨髓炎首次手術(shù)治療患兒；(3)臨床資料完善患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性長(zhǎng)骨骨髓炎合并血液疾病者；(2)急性長(zhǎng)骨骨髓炎合并腫瘤疾病者；(3)急性長(zhǎng)骨骨髓炎但臨床資料不完善者。

1.2 一般資料 本研究共納入267例患兒資料，依據(jù)術(shù)中減壓方式不同將其分為開(kāi)窗減壓引流組和鉆孔減壓引流組，其中開(kāi)窗減壓引流組132例，男65例，女67例；年齡2～16歲，平均年齡(6.45±3.78)歲；其中股骨骨髓炎45例，脛骨骨髓炎42例，肱骨骨髓炎34例，尺橈骨骨髓炎11例。鉆孔減壓引流組135例，男69例，女66例；年齡2～17歲，平均年齡(7.24±3.46)歲；其中股骨骨髓炎47例，脛骨骨髓炎45例，肱骨骨髓炎31例，尺橈骨骨髓炎12例。兩組患兒性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有治療和各項(xiàng)指標(biāo)化驗(yàn)檢測(cè)均征得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并如實(shí)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 治療方法 所有入院確診的急性長(zhǎng)骨骨髓炎患兒均予以積極抗感染及全身支持治療，并在病情穩(wěn)定可耐受手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)治療。所有患兒手術(shù)前需完善病變部位MRI檢查，明確病變范圍并制定完整的手術(shù)方案，在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

開(kāi)窗減壓組：手術(shù)采用縱行切口，輕柔的分離肌肉組織，直視下暴露病變部位，開(kāi)窗位置及大小的選擇依據(jù)病變位置而定，開(kāi)窗的長(zhǎng)度一般為1～2 cm，寬度不超過(guò)長(zhǎng)骨直徑的1/5～1/4，開(kāi)窗后將髓腔內(nèi)的膿液及膿性分泌物等壞死組織充分清除干凈。骨膜下有積膿者留取骨膜下膿液和骨髓腔內(nèi)膿液均送培養(yǎng)，骨膜破壞者則留取骨髓腔內(nèi)膿液送培養(yǎng)。鉆孔減壓組：手術(shù)方法同開(kāi)窗減壓組，暴露骨病部位后用直徑1.5 mm克氏針依據(jù)病變范圍的不同鉆數(shù)個(gè)至10余個(gè)孔，充分引流髓腔內(nèi)的膿液，術(shù)中留取標(biāo)本送培養(yǎng)。

無(wú)論采用開(kāi)窗減壓還是鉆孔減壓，術(shù)中用大量生理鹽水反復(fù)沖洗病灶，直至肉眼觀察下沖洗液清亮，兩組患兒均留置引流管沖洗病灶，在引流管側(cè)面預(yù)留3～4個(gè)孔并將側(cè)孔靠近病灶，引流管長(zhǎng)度跨過(guò)病灶范圍于健康組織處戳口穿出后用絲線固定引流管，防止引流管滑動(dòng)、脫出、扭轉(zhuǎn)以及成角，術(shù)后生理鹽水持續(xù)引流管沖洗病灶，每日4 000～5 000 mL直至病灶沖洗清亮后拔管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄急性長(zhǎng)骨骨髓炎患兒體溫恢復(fù)正常天數(shù)、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用；(2)記錄兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7天的C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降鈣素原(procallcitonin，PCT)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)及淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)；(3)所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間1年，依據(jù)Levin評(píng)分記錄并比較兩組末次隨訪優(yōu)良率以及治療期間兩組出現(xiàn)的病理性骨折例數(shù)。

2 結(jié) 果

末次隨訪開(kāi)窗減壓引流組優(yōu)良率為93.18%(123例)，鉆孔減壓引流組優(yōu)良率為92.59%(125例)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.851)；治療期間開(kāi)窗減壓引流組13例發(fā)生病理性骨折，鉆孔減壓引流組11例發(fā)生病理性骨折，經(jīng)積極處理病理性骨折均治愈，未遺留明顯功能障礙及畸形，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.627)；但在體溫恢復(fù)正常天數(shù)、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用方面開(kāi)窗減壓引流組低于鉆孔減壓引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表1)。

表1 兩組治療時(shí)間、治療費(fèi)用及預(yù)后情況比較

開(kāi)窗減壓引流組和鉆孔減壓引流組術(shù)前CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、3、5、7天CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA恢復(fù)情況比較顯示開(kāi)窗減壓引流組優(yōu)于鉆孔減壓引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表2～6)。

表2 兩組CRP情況比較

表3 兩組ESR情況比較

表4 兩組PCT情況比較

表5 兩組IL-6情況比較

表6 兩組SAA情況比較

典型病例一為9歲男性患兒，主因發(fā)熱6 d，左小腿疼痛4 d入院。入院后查血感染指標(biāo)提示感染性疾病，查MRI示脛骨遠(yuǎn)端骨髓炎。術(shù)前診斷：左脛骨骨髓炎。給予全麻下行左脛骨骨髓炎開(kāi)窗減壓灌洗引流術(shù)，術(shù)后患兒血炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)正常，左小腿疼痛消失。術(shù)后定期隨訪1年，患兒未出現(xiàn)病理性骨折，未遺留明顯功能障礙及畸形。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常 圖2 術(shù)前MRI示脛骨遠(yuǎn)端髓腔信號(hào)改變，考慮脛骨骨髓炎 圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)開(kāi)窗樣骨質(zhì)缺損

典型病例二為8歲男性患兒，主因右小腿遠(yuǎn)端疼痛、活動(dòng)受限伴發(fā)熱5 d入院。入院后查血感染指標(biāo)提示感染性疾病，查MRI示右脛骨遠(yuǎn)端骨髓炎。術(shù)前診斷：右脛骨骨髓炎。給予全麻下行右脛骨遠(yuǎn)端骨髓炎鉆孔減壓術(shù)，術(shù)后患兒血炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)正常，右小腿疼痛消失。術(shù)后定期隨訪1年，患兒未遺留明顯功能障礙及畸形。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常 圖5 術(shù)前MRI示脛骨遠(yuǎn)端髓腔信號(hào)改變，考慮脛骨骨髓炎 圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)多孔樣改變

3 討 論

兒童骨髓炎最常見(jiàn)的原因是血源性感染，一般按病程分為急性(<14 d)、亞急性(14 d～3個(gè)月)和慢性(>3個(gè)月)，多發(fā)生在四肢的長(zhǎng)骨如股骨、脛骨、肱骨和尺橈骨，尤其是股骨和脛骨，身體其他部位不規(guī)則骨骨髓炎發(fā)病率低，即使發(fā)生急性骨髓炎保守治療多能達(dá)到良好療效[4-5]。故本次研究未將其納入，只將急性長(zhǎng)骨骨髓炎納入進(jìn)行研究。

兒童和成人最大的區(qū)別是存在骨骺，骨骺是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的二次骨化中心，因此對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育起著至關(guān)重要的作用，而兒童急性骨髓炎又多發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，雖然骺板在一定程度上起到阻擋感染擴(kuò)散的屏障作用，但是干骺端血源性感染以后其細(xì)菌通常會(huì)在局部停留并繁殖形成感染性病灶，大范圍的感染性病灶很容易穿過(guò)骺板引起骨骺的感染，而骨骺的感染會(huì)引起骨骺部分甚至完全破壞進(jìn)而影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)成角畸形或肢體短縮畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-8]。另外由于兒童機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，細(xì)菌侵入血并釋放毒素一旦控制不佳容易引起膿毒癥[9-10]。因此，早期積極合理有效的治療是避免急性骨髓炎出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵，目前臨床上對(duì)兒童急性骨髓炎多主張手術(shù)治療，早期手術(shù)治療可最大程度上清除感染病灶，明顯降低病變骨組織髓腔內(nèi)的壓力，避免出現(xiàn)骨壞死的發(fā)生，同時(shí)防止感染病灶進(jìn)一步突破骺板造成骨骺的損傷。另外在手術(shù)時(shí)無(wú)論是開(kāi)窗減壓還是鉆孔減壓都要注意避免損傷骨骺和骺板而造成再次傷害，避開(kāi)兩者進(jìn)行手術(shù)。

急性長(zhǎng)骨骨髓炎手術(shù)前需完善X線片、CT及MRI檢查。X線片通常在骨髓炎發(fā)病2周后才能夠顯示骨組織的改變，早期只是表現(xiàn)為單純軟組織腫脹[11-13]。雖然對(duì)骨髓炎的診斷無(wú)特異性，但術(shù)前完善此項(xiàng)檢查可排除其他骨組織疾患以及術(shù)后隨訪中對(duì)骨質(zhì)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。CT檢查對(duì)診斷骨髓炎的敏感性高于X線片，但由于其輻射量大，且對(duì)骨髓炎整體的評(píng)估不如MRI，因此對(duì)兒童而言在臨床上應(yīng)用受到一定的限制[14-15]。MRI和X線片、CT相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，MRI診斷骨髓炎的證據(jù)是骨髓的信號(hào)在T1WI上信號(hào)減低，在T2WI或STIR上信號(hào)增強(qiáng)，通俗來(lái)講為呈現(xiàn)“蟲(chóng)蝕樣”改變，這種表現(xiàn)一般在骨髓炎起病的3 d左右就會(huì)出現(xiàn)，并且MRI可全面整體的反映骨髓炎病灶變化情況，為制定完善的手術(shù)方案提供良好的依據(jù)。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為開(kāi)窗減壓對(duì)骨質(zhì)的損傷較大，開(kāi)窗后會(huì)造成骨生物力學(xué)改變，骨強(qiáng)度減低，另外加上骨髓炎后感染本身會(huì)降低骨質(zhì)的強(qiáng)度，發(fā)生病理性骨折的可能性較大[16]。Wilsonl等[17]研究發(fā)現(xiàn)在股骨上開(kāi)窗長(zhǎng)度不超過(guò)20 mm，寬度不超過(guò)長(zhǎng)骨直徑的1/4，和正常骨質(zhì)比較其生物力學(xué)和骨骼強(qiáng)度無(wú)明顯改變，在相同的承載力下骨折發(fā)生率并未增加。本次研究中開(kāi)窗減壓均按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)其病理性骨折發(fā)生率和鉆孔減壓組無(wú)明顯差異，即使發(fā)生病理性骨折通過(guò)積極的治療，也并未出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，1年隨訪優(yōu)良率和鉆孔減壓組無(wú)差異。但通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)在同等病情條件下術(shù)前開(kāi)窗減壓組和鉆孔減壓組CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩種不同的治療方案在體溫恢復(fù)正常天數(shù)、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用等方面相比開(kāi)窗減壓引流明顯低于鉆孔減壓引流，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面于術(shù)后1、3、5、7 d分別檢測(cè)CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA，觀察上述指標(biāo)的恢復(fù)情況并進(jìn)行比較顯示開(kāi)窗減壓引流明顯優(yōu)于鉆孔減壓引流，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這也說(shuō)明雖然開(kāi)窗減壓和鉆孔減壓最終優(yōu)良率無(wú)明顯差異，但開(kāi)窗減壓后患兒各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均較鉆孔減壓恢復(fù)快，縮短了體溫恢復(fù)正常時(shí)間、留置引流管天數(shù)，降低了住院天數(shù)和住院總費(fèi)用。

分析開(kāi)窗減壓較鉆孔減壓炎癥恢復(fù)快的原因如下：(1)開(kāi)窗減壓具有更徹底的減壓效果，對(duì)骨髓腔的減壓充分，首先術(shù)中可以對(duì)骨髓腔內(nèi)的膿液及壞死組織進(jìn)行充分的引流及清理，另外術(shù)中大量生理鹽水反復(fù)徹底沖洗病灶，使病灶內(nèi)的炎癥因子及壞死組織得到再次清除。而鉆孔減壓由于鉆孔直徑小，髓腔內(nèi)的膿液和壞死組織無(wú)法得到充分的清除，即使大量生理鹽水反復(fù)沖洗也無(wú)法徹底清除上述物質(zhì)，需術(shù)后依靠敏感抗生素及機(jī)體免疫功能兩方面對(duì)局部炎癥進(jìn)行控制，故需較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到和開(kāi)窗減壓相同的結(jié)果；(2)病灶周?chē)能浗M織同樣受到感染的破壞，開(kāi)窗后除了使骨髓腔得到充分的減壓，由于局部骨質(zhì)的缺損還使周?chē)浗M織壓力明顯減小，這也是促使炎癥較鉆孔減壓恢復(fù)快的原因之一；(3)急性骨髓炎發(fā)生后隨著炎癥的逐漸加重骨膜會(huì)遭到不同程度的破壞，骨膜的完整與否在很大程度上決定了骨髓炎恢復(fù)期的長(zhǎng)短，開(kāi)窗減壓雖然在開(kāi)窗部位會(huì)破壞部分骨膜，但由于減壓充分，在不破壞周?chē)悄さ耐瑫r(shí)也可以達(dá)到引流骨膜下膿腫及壞死組織的目的，而鉆孔減壓則不能充分引流骨膜下膿腫及壞死組織，這是鉆孔減壓后期炎癥恢復(fù)較慢的另一原因；(4)無(wú)論采用何種手術(shù)方式術(shù)中均不能完全清除炎癥因子和壞死組織，另外在炎癥未控制時(shí)病灶會(huì)持續(xù)產(chǎn)生炎癥因子加重病情，兩種手術(shù)后常規(guī)采用生理鹽水持續(xù)引流，開(kāi)窗減壓后局部骨質(zhì)缺損為術(shù)后持續(xù)沖洗引流預(yù)留了足夠的沖洗空間，單位面積沖洗引流量增加，且可再次對(duì)骨髓腔進(jìn)行沖洗，這從另一方面也促進(jìn)了炎癥因子的排出，縮短了炎癥恢復(fù)時(shí)間；(5)無(wú)論開(kāi)窗減壓還是鉆孔減壓均會(huì)增加骨髓腔內(nèi)和周?chē)浗M織的出血量，引流速率降低可增加血凝塊堵塞引流管的概率，且鉆孔減壓后局部引流空間小，同樣也增加了軟組織堵塞引流管的概率，引流管堵塞不但會(huì)降低引流效果，還會(huì)使引流時(shí)間延長(zhǎng)，開(kāi)窗減壓較鉆孔減壓引流速率快，這是開(kāi)窗減壓優(yōu)于鉆孔減壓的又一原因。

兒童急性長(zhǎng)骨骨髓炎屬于小兒外科急診，如不能早期合理的處置后期可能預(yù)后很差，通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)是治療兒童急性長(zhǎng)骨骨髓炎的有效方法，開(kāi)窗減壓和鉆孔減壓最終臨床療效一致，但術(shù)后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)恢復(fù)情況開(kāi)窗減壓明顯好于鉆孔減壓，且術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、留置引流管天數(shù)縮短，降低了住院天數(shù)和住院總費(fèi)用，這無(wú)疑在很大程度上減輕了疾病造成的痛苦，同時(shí)也降低了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。