張世進，施冬冬，羅遠國，林舟丹，李貴謙，韋葛堇

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530021)

手部外傷占急診外傷的20%[1]，在Yamano分區(qū)中，Ⅰ區(qū)為指動脈弓處遠節(jié)，Ⅱ區(qū)為末節(jié)指間關(guān)節(jié)至指動脈弓處，Ⅲ區(qū)為末節(jié)指間關(guān)節(jié)到中節(jié)指骨遠端1/3處[2]。對于Yamano Ⅱ區(qū)以遠的離斷傷，常因動脈損傷嚴(yán)重而失去再植條件。為了盡可能保留手指的外觀和功能，以往多采用原位縫合、手指再造、腹部皮下包埋等手術(shù)方式[3]，但原位縫合有成活率低、感覺功能差等問題[4]。王輝等[5]在2019年提出采用掌側(cè)皮下埋藏法手術(shù)治療末節(jié)手指離斷傷具有操作簡單、并發(fā)癥少、傷指外形美觀、功能恢復(fù)好等優(yōu)點。本研究回顧性分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院2019年12月至2021年6月收治的16例(18指)手指末節(jié)離斷傷患者，采用掌側(cè)皮下包埋法治療，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例；年齡18～55歲，平均(39.67±10.53)歲。共18個手指，14例單指離斷傷，2例雙指離斷傷；YamanoⅠ區(qū)10指，Yamano Ⅱ區(qū)8指，兩區(qū)各1例雙指。皮帶絞傷8指，夾傷4指，擠壓傷2指，切傷4指。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Yamano Ⅱ區(qū)以遠非拇指的手指末節(jié)離斷傷；(2)失去動脈血管吻合條件；(3)離斷指節(jié)兩端外觀形態(tài)尚完整；(4)患者及家屬知情并且同意采用該方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯微鏡下探查斷指至少有一條動脈符合吻合條件；(2)Yamano Ⅲ區(qū)及近端的手指離斷傷；(3)斷指兩端軟組織毀損嚴(yán)重；(4)因其他情況不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)技巧

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功、血凝、輸血前常規(guī)、心電圖及X線片檢查，入科后即刻給予抗破傷風(fēng)肌注、抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 麻醉與體位 采用指根雙側(cè)、手掌魚際處局部麻醉。使用2%利多卡因注射液5 mL+0.9%氯化鈉注射液5 mL，必要時咪達唑侖注射液+鹽酸右美托咪定靜脈強化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?；颊哐雠P位，上肢外展90°平放在操作臺上，局部麻醉后，指根處用引流膠片環(huán)扎止血，常規(guī)清洗傷口、消毒、鋪巾。

1.2.3 手術(shù)操作 碘伏浸泡傷指5 min，環(huán)形切除傷口邊緣1～2 mm的失活污染組織，顯微鏡下探查離斷指節(jié)無可吻合動脈(失去再植條件)，修平斷端骨面，用刀片刮除斷端末節(jié)表皮層并分離掉指甲，保留甲床及甲半月下的生發(fā)基質(zhì)。將離斷指節(jié)復(fù)位并縱向鉆入0.8 mm直徑克氏針固定骨折端，用3-0肌腱線縫合屈伸肌腱，Yamano Ⅱ區(qū)患者嘗試用9-0無創(chuàng)傷線顯微鏡下吻合2～3針指神經(jīng)，Yamano Ⅰ區(qū)患者放棄吻合神經(jīng)，用1-0普通絲線間斷縫合斷端皮膚皮下。屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，于手掌魚際處2～4 cm處作一橫切口，切開皮膚及皮下組織，分離筋膜層空間形成皮下兜，將斷指遠端埋藏于兜內(nèi)，于斷端近側(cè)5 mm處用1-0普通絲線關(guān)閉掌側(cè)切口(注意保持傷指無明顯張力)，用石膏沿屈指塑形置于手指背側(cè)加強穩(wěn)定。每2～3天傷口用生理鹽水按1︰1稀釋碘伏換藥1次，保持傷口清潔干燥。3周后拆除皮兜周圍及斷指縫線，取出手指，適當(dāng)修剪手掌切口周圍硬化皮膚后閉合手掌切口，取出手指后可見原離斷指節(jié)表面滲血豐富，用凡士林紗布覆蓋，外層再用紗布包扎，每日換藥1次，換藥時無需拆開凡士林紗布層，若傷指干燥可用肝素鈉鹽水紗條置于凡士林紗布表面，至創(chuàng)面愈合后拔出克氏針。

1.3 功能評價 分別記錄存活17指的疼痛視覺模擬評分(vsual analogue scale，VAS)、兩點辨別覺，按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 16例患者(18指)中，存活17指，14指行包埋取出術(shù)后順利表皮化愈合創(chuàng)面，3指取出包埋后出現(xiàn)指尖骨外露并感染，行清創(chuàng)換藥4周后愈合，1例Ⅱ區(qū)雙指包埋患者術(shù)后出現(xiàn)1指末節(jié)萎縮壞死，行殘端修整術(shù)，總成活率94.44%。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪6～20個月，平均(10.25±4.04)個月。術(shù)后VAS均較術(shù)前明顯改善(見表1)，在包埋期間Yamano Ⅱ區(qū)患者VAS高于Yamano Ⅰ區(qū)(t=-3.412，P=0.004)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后手指外觀形態(tài)良好，兩點辨別覺具有一定恢復(fù)，兩點辨別覺4～14 mm，Ⅰ區(qū)10指均未吻合神經(jīng)，兩點辨別覺(7.70±2.79)mm，Ⅱ區(qū)存活7指均吻合神經(jīng)，兩點辨別覺(5.43±1.13)mm，末次隨訪，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.024，P=0.061)，感覺恢復(fù)達S3。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價，優(yōu)10指，良6指，差1指，優(yōu)良率94.12%。

表1 存活17指各時間節(jié)點VAS評分比較分)

2.3 典型病例 46歲女性患者，左食指Yamano Ⅱ區(qū)刀切完全離斷傷，經(jīng)抗感染抗破傷風(fēng)治療后急診行手掌皮下包埋術(shù)治療，術(shù)后7個月外觀、指甲生長良好，指腹飽滿，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 包埋前照片可見離斷部位，遠端已去除指甲及表皮組織 圖2 包埋外觀，將離斷指節(jié)原位縫合后埋入掌側(cè)皮下 圖3 包埋術(shù)后3周取出包埋斷指，可見指尖滲血豐富

圖4 術(shù)后6周出現(xiàn)遠端指尖骨外露 圖5 術(shù)后7個月時外觀、指甲生長良好，指腹飽滿

3 討 論

目前，臨床上對于斷指外傷的治療主要以保指為主，對部分受傷時間短、血管條件好、軟組織損傷較輕的病例采取吻合動靜脈的斷指再植手術(shù)治療[6-8]。對于無血管再植條件的病例多采用短縮患指方式達到閉合創(chuàng)面的目的。其他適合腹部皮下包埋或鄰近皮瓣治療的病例也同樣存在疼痛、行動不便、成活率低、外觀不佳、感覺功能差的弊端[9]。手掌皮下埋藏法手術(shù)治療末節(jié)手指離斷傷屬于皮下包埋法的一種，具有保留傷指外形美觀、功能恢復(fù)好等優(yōu)點。與其他包埋術(shù)式相比操作更為簡便，且不影響患者基本日常生活活動。通過充分的表面接觸，利用血漿蛋白、組織滲液滋潤真皮及甲床，使離斷指存活得到保障，待周圍毛細血管生成后與近端建立血供而愈合創(chuàng)面。本研究中存活17指達到手術(shù)盡量保留傷指長度的目的，且感覺血運良好。

3.1 病例的選擇 本研究共18指，其中Yamano Ⅰ區(qū)10指，Yamano Ⅱ區(qū)8指，患指均未修復(fù)血管。選擇Yamano Ⅱ區(qū)以遠末節(jié)離斷指進行研究，一是因為Yamano Ⅲ區(qū)血管吻合條件要優(yōu)于遠端，二是因為手掌空間有限，如斷指過長則需進一步屈曲指間關(guān)節(jié)，擴大皮兜容積，容易因張力過高而致使傷指撕脫出來。當(dāng)Yamano Ⅱ區(qū)同時埋藏兩指時，此時包埋難度較大，本組中壞死指即因脫出后(共脫出2次)離斷指節(jié)得不到血漿蛋白和纖維素的充分浸潤，無法獲得足夠營養(yǎng)支持導(dǎo)致指體萎縮。Yamano Ⅱ區(qū)斷指包埋深度大于Yamano Ⅰ區(qū)，從VAS評分可以看出，在包埋期間，Ⅱ區(qū)病例VAS評分要高于Ⅰ區(qū)，這是因為手術(shù)當(dāng)中需要盡可能屈曲指間和掌指關(guān)節(jié)，雖然有石膏外固定的維持，但Yamano Ⅱ區(qū)包埋指近端縫合區(qū)承受的拉扯力度更為明顯。

3.2 手術(shù)技巧 在處理皮膚時，用刀片均勻切除離斷指表皮，保留真皮層，去皮時應(yīng)盡量避免損傷真皮層。本組中有3指在取出皮下后出現(xiàn)指尖皮膚缺損、末節(jié)指骨外露，考慮為去表皮時指尖真皮損傷引起，加上需克氏針穿透固定，導(dǎo)致最后指骨尖外露，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面愈合。手指雙側(cè)神經(jīng)多在遠節(jié)指骨基底部分別向指背和腹側(cè)分散遠行，其外徑細小，為0.2～0.4 mm[10]。本組存活的17指中，只有Ⅱ區(qū)7指吻合了神經(jīng)，Ⅰ區(qū)10指均未修復(fù)神經(jīng)，雖然末次隨訪顯示兩點辨別覺比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在修復(fù)斷指時應(yīng)重視神經(jīng)的修復(fù)，修復(fù)神經(jīng)能改善斷指遠端營養(yǎng)恢復(fù)、指體飽滿度，從遠期效果來看可以促進指甲再生，提升外形美觀。

3.3 技術(shù)的優(yōu)缺點 手掌包埋法治療手指末節(jié)離斷傷易于操作，手術(shù)時間短，風(fēng)險低，實用性強，術(shù)后恢復(fù)效果較好。其缺點為需分期手術(shù)，術(shù)后長時間關(guān)節(jié)僵硬，需要后期加強康復(fù)鍛煉。

綜上所述，對于失去血管吻合條件的斷指，手掌皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷可提供一種操作簡單、方便護理的手術(shù)方式，從近期效果來看，具有保留斷指外形、恢復(fù)感覺功能等優(yōu)點。