李凌志，劉俊才，李遠(yuǎn)，何彥威，李俊，江浩，李忠

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室，四川 瀘州 646000)

骨關(guān)節(jié)炎是目前常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，其特征是軟骨的進(jìn)行性退化，同時伴有滑膜炎癥、骨贅形成和軟骨下骨硬化[1]。脛骨高位截骨術(shù)的主要作用是使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力轉(zhuǎn)移到相對的健康的外側(cè)，使內(nèi)側(cè)間室的軟骨病變部分恢復(fù)，其對膝內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)具有良好的療效[2-4]。與外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)相比，開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)具備更好的矯正精確度和更少的臨床并發(fā)癥，現(xiàn)已得到更為廣泛的應(yīng)用[5]。內(nèi)側(cè)半月板突出(medial meniscus extrusion，MME)是指內(nèi)側(cè)半月板體部向內(nèi)移位超過內(nèi)側(cè)脛骨平臺邊緣，其發(fā)生原因可能與骨關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)半月板撕裂等相關(guān)[6-8]。MME通過減弱半月板的環(huán)箍應(yīng)力和減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室與半月板的接觸面積導(dǎo)致軟骨損傷[9]。MME不僅是KOA的獨立危險因素，還與KOA患者的疼痛密切相關(guān)[6，8，10]。盡管OWHTO治療內(nèi)翻型KOA療效顯著，但鮮有研究關(guān)注OWHTO治療伴MME的內(nèi)翻型KOA的療效。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科自2018年6月至2019年12月收治了17例經(jīng)OWTHO治療的伴MME的內(nèi)翻型KOA患者，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<60歲；(2)主訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為主要疼痛部位；(3)膝內(nèi)翻畸形(5°<膝內(nèi)翻<15°)，且畸形來源于脛骨(脛骨近端內(nèi)側(cè)角<85°)；(4)MME>3 mm；(5)膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度(Outbridge分級<Ⅳ級)且膝關(guān)節(jié)活動度良好；(6)愿意接受OWHTO的治療及康復(fù)計劃，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥胖(身體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2)；(2)膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度(Outbridge分級≥Ⅲ級)；(3)韌帶損傷或其他原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)不穩(wěn)定；(4)既往接受過同側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)；(5)關(guān)節(jié)鏡下證實內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂；(6)合并全身各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)的患者。本研究已獲得所有患者的知情同意及本院倫理委員會同意。

本研究共納入2018年6月至2019年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科接受OWHTO治療的伴MME的內(nèi)翻型KOA患者17例，其中男10例，女7例；左膝8例，右膝9例；年齡42～58歲，平均(49.5±4.4)歲；所有患者術(shù)前均拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢站立位全長X線片以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI。術(shù)前患者的MME距離、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(lateral distal femur angle，LDFA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibia angle，MPTA)、下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置見表1；術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分、美國特種外科醫(yī)院評分(hospital for special surgery knee score，HSS)、疼痛視覺模擬評分(visual analogu scale，VAS)、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分見表2。所有患者均經(jīng)保守治療3個月以上且癥狀無明顯改善。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前規(guī)劃統(tǒng)一在患者雙下肢站立位全長X線片上進(jìn)行，測量患肢LDFA、MPTA以及下肢力線通過脛骨平臺的相對位置，明確膝內(nèi)翻畸形來源于脛骨。按照Miniac[11]的方法，將目標(biāo)力線確定在距離脛骨平臺內(nèi)側(cè)邊緣的62.5%處，并確定截骨的深度及距離。所有手術(shù)均由同一名熟練掌握該術(shù)式的骨科醫(yī)師進(jìn)行?；颊呔邮莒o吸復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，在患肢大腿近端捆扎氣囊止血帶。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，氣囊止血帶充氣至250 mm Hg，作膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)入路，行膝關(guān)節(jié)腔探查，重點對外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、前后交叉韌帶完整性及內(nèi)側(cè)半月板后根進(jìn)行探查，對損傷的內(nèi)側(cè)半月板進(jìn)行修整成形，對不可修復(fù)的內(nèi)側(cè)半月板損傷進(jìn)行部分切除。關(guān)節(jié)鏡術(shù)畢后，作膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨平臺下方約8 cm長倒“L”形皮膚切口，分離淺深筋膜，向前方游離皮瓣，顯露髕腱及脛骨結(jié)節(jié)髕腱止點。掀起鵝足，分離至骨膜，松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點，鈍性分離并顯露脛骨后緣，緊貼脛骨后緣置入骨撬保護(hù)后方血管神經(jīng)束。于脛骨近端內(nèi)側(cè)骨面距離關(guān)節(jié)面約50 mm的位置向腓骨尖方向鉆入第1枚克氏針，針尖距離脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面約10 mm。透視下確認(rèn)第1枚克氏針的位置無誤后，在靠近脛骨后緣皮質(zhì)處與第1枚克氏針平行的方向鉆入第2枚克氏針。使用擺鋸沿上述2枚克氏針?biāo)纬傻牡钠矫娼毓?，透視下見深度以達(dá)到術(shù)前規(guī)劃的合頁位置為準(zhǔn)。再沿冠狀面在脛骨結(jié)節(jié)下方截骨，兩截骨面角度呈110°。在脛骨結(jié)節(jié)止點上方由內(nèi)向外撐開，在截骨間隙置入撐開器至術(shù)前計劃的撐開范圍。截骨完成后，放置力線桿確認(rèn)下肢力線與術(shù)前規(guī)劃目標(biāo)力線相同，鎖定鋼板固定截骨處，置入螺釘。術(shù)后均留置負(fù)壓引流，彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均在術(shù)后接受相同的抗凝、鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染的治療方案，在麻醉清醒后即進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；第2天早晨拔除負(fù)壓引流管后，開始進(jìn)行直腿抬高股四頭肌訓(xùn)練及CPM屈膝訓(xùn)練，并指導(dǎo)床旁坐位屈膝，患者可在非負(fù)重條件下下地活動；術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，根據(jù)截骨處骨質(zhì)愈合情況決定完全負(fù)重行走時間。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后2年隨訪資料收集均由同一手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)師和該項研究醫(yī)師進(jìn)行。在術(shù)后即刻開始記錄切口愈合情況、以及是否有并發(fā)癥的發(fā)生；在術(shù)前及末次隨訪時拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢站立位全長X線片及患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI，進(jìn)行MME距離、MPTA、LDFA、下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置的測量；采用Lysholm評分、HSS評分、VAS評分、Tegner評分對患膝關(guān)節(jié)的疼痛及功能進(jìn)行評價。采用Bae等[12]的方法進(jìn)行MME距離的測量，在所有膝關(guān)節(jié)MRI冠狀面圖像中篩選MME距離最大的層面并于該層面進(jìn)行測量。沿突出的內(nèi)側(cè)半月板最內(nèi)緣及脛骨內(nèi)側(cè)平臺最內(nèi)緣分別作垂線，兩條垂線的距離即為MME距離。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后切口均I期愈合，未出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨不愈合或延遲愈合、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥?；颊呔@隨訪，將術(shù)后2年確定為所有患者的末次隨訪時間。末次隨訪時，MME距離由術(shù)前(4.2±0.9)mm改善至(1.8±0.9)mm，MPTA由術(shù)前(82.4±2.0)°改善至(90.0±1.3)°，下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置由術(shù)前(23.8±2.9)%改善至(59.1±2.7)%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LDFA術(shù)前為(89.2±1.0)°，末次隨訪時為(89.3±0.9)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。在末次隨訪時，Lysholm評分、HSS評分、Tegner評分、VAS評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評分比較分)

典型病例為一45歲女性患者，以“左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛2年余”入院。診斷為左膝內(nèi)翻型KOA，左膝內(nèi)側(cè)半月板病理性突出。術(shù)前左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板病理性突出(MME=4.1 mm)?；颊哂?019年8月7日行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查清理+半月板修整成形+開放楔形脛骨高位截骨術(shù)。術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2年隨訪矯正效果良好，MRI示MME明顯減小(末次隨訪MME=0.8 mm)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎

圖2 末次隨訪時正側(cè)位X線片示鋼板固定在位，無明顯異常

圖3 術(shù)前及末次隨訪時MRI示內(nèi)側(cè)半月板突出距離明顯減少

圖4 術(shù)前與末次隨訪時雙下肢站立位全長X線片對比可見下肢力線明顯改善

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)炎，全世界有超過2.5億人受到影響，并且隨著人口老齡化的增加，骨關(guān)節(jié)炎的患病率將越來越高[13]。膝內(nèi)翻畸形導(dǎo)致下肢應(yīng)力在膝關(guān)節(jié)分布不均，是內(nèi)翻型KOA發(fā)生和發(fā)展的危險因素[4，14]。KOA最常見的軟骨退變主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室[4]。大量研究已證明，OWHTO治療內(nèi)翻型KOA具有良好的中遠(yuǎn)期療效，其手術(shù)目的是將下肢應(yīng)力轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，使患者延遲甚至避免達(dá)到終末期KOA和接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)[2-5]。但鮮有研究關(guān)注OWHTO治療伴有MME的內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)炎的療效。

膝關(guān)節(jié)在運動過程中會對半月板產(chǎn)生拉伸、壓縮和剪切等力量，其中一些力量會轉(zhuǎn)化為對半月板的環(huán)向應(yīng)力[15]。對正常半月板施加應(yīng)力時，半月板會在分散應(yīng)力的同時呈扁平狀，并在不同方向上出現(xiàn)生理性突出來抵消應(yīng)力[16]。雖然每一次膝關(guān)節(jié)運動都會出現(xiàn)生理性半月板突出，但當(dāng)發(fā)生病理性半月板突出時，膝關(guān)節(jié)會承受持續(xù)和過度的負(fù)荷傳遞，使得膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)容易受傷或加劇現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疾病的惡化[6]。生理性和病理性半月板突出尚無明確的定量區(qū)分，Costa等[17]通過對105例MME患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MME距離大于3 mm時，常合并有嚴(yán)重的半月板損傷；Boxheimer等[16]通過對22例無膝關(guān)節(jié)疼痛和半月板損傷病史的成年志愿者進(jìn)行負(fù)重位MRI測量，發(fā)現(xiàn)所有志愿者的生理性MME距離均不大于3 mm；Astur等[18]在回顧性研究中，將MME距離大于3 mm認(rèn)為是病理性半月板突出。故筆者在本研究中將MME距離3 mm作為區(qū)分生理性和病理性半月板突出的標(biāo)準(zhǔn)。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，除了內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂的原因外，MME與膝內(nèi)翻之間也存在密切的關(guān)聯(lián)[6]。內(nèi)翻畸形和MME并存可能是骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險因素[19]。Willinger等[7]通過生物力學(xué)試驗證明了膝內(nèi)翻畸形會增加MME距離和峰值接觸壓力。Goto等[19]發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)翻增加了MME距離，而這種現(xiàn)象在骨關(guān)節(jié)炎分級更高的膝關(guān)節(jié)中更為明顯；該研究同時發(fā)現(xiàn)了在所有膝關(guān)節(jié)骨性因素中MPTA與MME距離相關(guān)性最顯著，其認(rèn)為合并有較小的MPTA和MME患者可能是早期脛骨高位截骨術(shù)干預(yù)的合適人選。當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板損傷伴MME時，單純關(guān)節(jié)鏡治療的手術(shù)效果不令人滿意。Novaretti等[20]通過一項長達(dá)5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對術(shù)前MME距離超過2.2 mm的半月板損傷患者僅行關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除，術(shù)后的臨床療效較差，且骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展迅速。Kim等[21]也指出術(shù)前MME距離與關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后療效呈負(fù)相關(guān)。

筆者認(rèn)為單純通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療伴MME的內(nèi)側(cè)半月板損傷并未解除內(nèi)側(cè)半月板的負(fù)荷，而采用OWHTO治療伴MME的內(nèi)翻型KOA患者，不僅能夠通過矯正下肢力線來減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承載的負(fù)荷，并且能解除導(dǎo)致MME的危險因素—膝內(nèi)翻和較小的MPTA，減輕內(nèi)側(cè)半月板負(fù)荷，進(jìn)而減輕MME距離，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，使患者疼痛減輕，功能恢復(fù)。Astur等[18]進(jìn)行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過OWHTO治療MME患者，能獲得良好的療效并使患者恢復(fù)運動，并且在術(shù)后6周進(jìn)行MRI測量時，發(fā)現(xiàn)MME距離明顯小于術(shù)前，這與本研究結(jié)果一致。該研究還證明了雖然所有患者疼痛及功能均較術(shù)前明顯改善，但術(shù)后MME距離小于1.5 mm的患者比術(shù)后MME距離大于1.5 mm的患者有更好的臨床結(jié)果。這可能是因為MME的程度與KOA嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，術(shù)前MME距離更大的患者具有更嚴(yán)重的KOA[22-23]。同樣，也有研究報道術(shù)前MME距離越大的患者，接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合OWHTO術(shù)后疼痛緩解越小[23]，但該研究在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中均采用半月板部分切除方式，沒有對半月板后根撕裂導(dǎo)致MME的患者進(jìn)行半月板縫合修復(fù)，這可能對研究結(jié)果有一定影響。Bae等[12]研究證明OWHTO能夠使患者M(jìn)ME距離明顯減小、疼痛減輕和功能恢復(fù)，且MME距離隨術(shù)后時間增長而改善，改善度與術(shù)前MPTA顯著相關(guān)，術(shù)后疼痛與功能均較術(shù)前明顯改善，然而術(shù)后MME距離的變化與關(guān)節(jié)鏡二次探查時關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)情況無關(guān)。OWHTO術(shù)后MME距離減小的原因除了脛骨內(nèi)翻矯正之后膝關(guān)節(jié)應(yīng)力向外側(cè)間室分散，還可能與矯正后內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織后張力增加，對半月板突出的約束作用增加有關(guān)[3，24]。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究作為回顧性研究，樣本量少，結(jié)論可能存在一定偏倚。其次，本研究隨訪時間較短，未來需擴大樣本量，觀察長期隨訪的療效。最后，本研究未設(shè)對照組，尚不清楚與單純脛骨高位截骨術(shù)相比，療效是否存在差異。

綜上所述，開放楔形脛骨高位截骨術(shù)治療伴內(nèi)側(cè)半月板突出的內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎有良好的療效，能夠改善下肢力線，減少內(nèi)側(cè)半月板突出距離，有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)活動能力。