楊梓涵，謝菲，李靜

（天津市天津醫(yī)院，天津，300202）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎［1］，KOA 臨床表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能喪失、觸覺(jué)靈敏度降低［2］、肢體部位識(shí)別損傷［3］、本體感覺(jué)靈敏度降低［4］。KOA 患者自我意識(shí)是患者對(duì)自己身體疾病的感知程度，研究表明［5］，對(duì)KOA 患者進(jìn)行自我意識(shí)測(cè)評(píng)，不僅可以確定膝關(guān)節(jié)炎自我意識(shí)與疾病狀態(tài)是否一致，而且還能研究KOA 患者這種被擾亂的自我意識(shí)與臨床疾病狀態(tài)之間的關(guān)系。為了評(píng)估KOA 患者自我意識(shí)，2017年，NISHIGAMI 等［5］編制弗里曼膝關(guān)節(jié)自我意識(shí)問(wèn)卷（freemankneeself-awarenessquestionnaire，F(xiàn)reKAQ-J）信效度檢驗(yàn)良好，該量表已在KOA 患者自我意識(shí)評(píng)估研究中被應(yīng)用［6-7］。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)適合漢語(yǔ)文化背景下KOA 患者自我意識(shí)的測(cè)量工具。本研究旨在漢化FreKAQ-J 問(wèn)卷，為評(píng)估我國(guó)KOA 患者的自我意識(shí)提供可靠工具。

1 資料與方法

1.1 量表介紹

FreKAQ-J 問(wèn)卷由NISHIGAMI 等［5］編制，共9個(gè)條目，包括忽視與癥狀相關(guān)（條目1、2 和3），本體感覺(jué)敏銳度降低（條目4 和5）、意識(shí)身體的形狀和大?。l目6、7、8 和9）。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分(0＝從不，1＝很少，2＝偶爾，3＝經(jīng)常，4＝總是)，得分越高表示膝關(guān)節(jié)自我意識(shí)水平越高。英文版FreKAQ-J 問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.880。

1.2 FreKAQ-J 漢化及文化調(diào)試

1.2.1 問(wèn)卷的漢化 在取得原作者NISHIGAMI 教授授權(quán)的情況下，采用Brislin［8-9］翻譯模式對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行翻譯、修訂、文化調(diào)試。①由2 名具有良好中英雙語(yǔ)基礎(chǔ)的護(hù)理學(xué)碩士獨(dú)立對(duì)原問(wèn)卷進(jìn)行翻譯，并與第3 名對(duì)問(wèn)卷漢化有資深研究經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家對(duì)兩個(gè)中文版問(wèn)卷進(jìn)行對(duì)比分析，初步形成一份中文版問(wèn)卷。②邀請(qǐng)2 名未接觸過(guò)原量表的、熟練掌握中英文的翻譯者進(jìn)行正譯版問(wèn)卷回譯。翻譯小組（所有翻譯者、回譯者和護(hù)理專家）對(duì)回譯的概念、語(yǔ)義、條目與原量表的等價(jià)性進(jìn)行審查，對(duì)有差異的部分進(jìn)行翻譯和回譯步驟的不斷循環(huán)，直至回譯稿和原量表在概念和語(yǔ)言上可以相互替換。

1.2.2 文化調(diào)試 量表漢化的過(guò)程是一個(gè)跨文化調(diào)試的過(guò)程。依據(jù)自評(píng)量表跨文化調(diào)試指南（guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures）［10］的規(guī)定對(duì)中文版膝關(guān)節(jié)意識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行文化調(diào)試。邀請(qǐng)關(guān)節(jié)外科任職的臨床醫(yī)療及護(hù)理專家對(duì)中文版問(wèn)卷的內(nèi)容、文化相關(guān)性、語(yǔ)言表達(dá)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，且在關(guān)節(jié)外科工作年限10年以上。在翻譯問(wèn)卷過(guò)程中，對(duì)于不符合漢語(yǔ)文化或不能正確理解的條目，經(jīng)研究小組討論進(jìn)一步修改，如將條目2“我必須集中精力”，改為“我必須使出全部力氣”；將條目3“有時(shí)我感覺(jué)我的膝關(guān)節(jié)移動(dòng)與我的目標(biāo)沒(méi)有聯(lián)系”改為“有時(shí)我感覺(jué)我的膝關(guān)節(jié)根本不能按照我的意愿移動(dòng)”。

1.2.3 預(yù)實(shí)驗(yàn) 選取在本院關(guān)節(jié)外科門(mén)診就診的KOA 患者10 例進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～85 歲，意識(shí)清楚；②符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］的KOA 患者；③知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志或精神異常，不能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查；②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；③合并其他疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷，骨腫瘤，骨折未愈合）；④患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如肌無(wú)力、感覺(jué)或反射消失）。要求每位患者對(duì)問(wèn)卷的條目和回答方式做出評(píng)價(jià)，確定其是否有不理解之處。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，最終將條目4“當(dāng)進(jìn)行日?；顒?dòng)（家務(wù)、工作等）時(shí)，我不知道我的膝關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)多少”改為“當(dāng)進(jìn)行日?；顒?dòng)（家務(wù)、工作等）時(shí)，我不知道我的膝關(guān)節(jié)什么時(shí)候突然不能活動(dòng)”；條目5“當(dāng)進(jìn)行日?；顒?dòng)（家務(wù)、工作等）時(shí)，我不知道我的膝關(guān)節(jié)處于什么位置”改為“當(dāng)進(jìn)行日常活動(dòng)（家務(wù)、工作等）時(shí)，我不知道我的膝關(guān)節(jié)處于什么狀態(tài)”。研究者根據(jù)患者的反饋，對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)一步完善，修改容易產(chǎn)生歧義、難以理解的條目，確?；颊呖梢岳斫饷總€(gè)條目的意思，最終形成中文版FreKAQ-J。問(wèn)卷完成時(shí)間為5～10min。

1.3 中文版FreKAQ-J 的信、效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 2017年12月至2018年2月，采用便利抽樣法，選取在本院關(guān)節(jié)外科門(mén)診就診的KOA 患者為研究對(duì)象。根據(jù)樣本量是問(wèn)卷?xiàng)l目的10倍以上，且驗(yàn)證性因子分析至少要達(dá)到200 例，因子結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定［12］，同時(shí)考慮到10%的樣本流失率，本研究估計(jì)納入200 例患者。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。間隔2w 后，隨機(jī)選取30 例患者進(jìn)行重測(cè)信度的檢驗(yàn)。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理號(hào)2017-032)。

1.3.2 資料收集 由調(diào)查人員將調(diào)查問(wèn)卷一對(duì)一發(fā)放給研究對(duì)象。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)和解釋，使研究對(duì)象充分理解本研究的目的、意義和問(wèn)卷的填寫(xiě)方式。由研究對(duì)象獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷208 份，回收問(wèn)卷208 份，10%以上題目未作答，或者呈現(xiàn)規(guī)律做答均視為無(wú)效問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷200 份，有效回收率96.15%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件和AMOS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等描述調(diào)查對(duì)象的一般資料。量表效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析；信度分析采用內(nèi)部一致性系數(shù)和Pearson 相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

200 例患者中，男68 例（34.00%），女132 例（66.00%），年齡40～85 歲，平均（65.94 ±6.64）歲；文化程度為小學(xué)及以下99 例（49.50%），初中45 例（22.50%），高中及以上56 例（28.00%）；疼痛時(shí)間為3年及以上132 例（66.00%），3年以下68 例（34.00%）；婚姻狀況為已婚169 例（84.50%），離異21 例（10.50%），其他10 例（0.50%）。

2.2 條目分析

通過(guò)決斷值（critical ration，簡(jiǎn)稱CR 值法），將量表總分進(jìn)行高低分組（各占27%），比較兩組在每個(gè)條目得分上的差異，結(jié)果顯示，所有條目得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用Pearson 相關(guān)分析計(jì)算各條目與總分之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.708～0.824，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 中文版弗里曼膝關(guān)節(jié)自我意識(shí)問(wèn)卷各條目與總分之間的相關(guān)性檢驗(yàn) （n=200）

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因素分析 KMO 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO＝0.924，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)χ2＝512.65（P＜0.01），提示該問(wèn)卷適合做探索性因子分析。采用主成分分析和方差最大法做正交旋轉(zhuǎn)，以特征值＞1，因子載荷＞0.4 為標(biāo)準(zhǔn)［13］，共旋轉(zhuǎn)出1 個(gè)公因子，累計(jì)解釋61.33%的總方差。中文版FreKAQ-J 因子載荷情況見(jiàn)表2。

表2 中文版弗里曼膝關(guān)節(jié)自我意識(shí)問(wèn)卷各條目因子載荷情況

2.3.2 驗(yàn)證性因素分析 采用最大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。模型擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)［14］：當(dāng)χ2/df＜3，近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）≤0.08 時(shí)表示模型擬合良好。本研究中擬合指數(shù)優(yōu)度（goodness of fit index，GFI）、比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、遞增擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）均大于0.9。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 驗(yàn)證性因素分析擬合指數(shù)

2.3.3 內(nèi)容效度評(píng)價(jià) 采用內(nèi)容效度指數(shù) （itemlevel CVI，I-CVI）對(duì)各個(gè)條目的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，SCVI）對(duì)量表水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，S-CVI 又分為全體一致性(universal agreement S-CVI，S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave)。結(jié)果顯示，量表S-CVI/UA 為0.50，SCVI/Ave 為0.90；條目1～9 的I-CVI 值在0.83～1.00之間，條目5 的I-CVI 值為0.80。

3 討論

3.1 FreKAQ-J 的條目可行性分析

本研究將英文版FreKAQ-J 問(wèn)卷進(jìn)行漢化，并在KOA 患者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。本研究采用決斷值及項(xiàng)目—總分相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明，9 個(gè)條目均滿足兩種分析方法所設(shè)定的條件，條目設(shè)定合理，能夠準(zhǔn)確測(cè)量研究概念，并區(qū)別高分組與低分組，各條目在高分組和低分組的得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明所有條目具有較好的鑒別力。相關(guān)性分析顯示，各條目得分與維度總分的相關(guān)系數(shù)＞0.4，表明各條目有一定的代表性，能較好的反映問(wèn)卷的測(cè)量目的［15］。

3.2 中文版FreKAQ-J 信度分析

本研究結(jié)果顯示，問(wèn)卷的各條目與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.708～0.824。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明該問(wèn)卷的內(nèi)部一致性較好。英文版FreKAQ-J 問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.880，中文版FreKAQ-J 問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.820，Cronbach’s α 系數(shù)＞0.8，說(shuō)明該問(wèn)卷的內(nèi)部一致性較好［16-17］，與國(guó)外研究結(jié)論一致［18-19］。本研究結(jié)果顯示，中文版FreKAQ-J 的重測(cè)信度為0.804，重測(cè)信度能夠反應(yīng)量表在時(shí)間測(cè)量上的穩(wěn)定性，重測(cè)信度在0.7 以上表明該量表的信度較好［20］。本研究結(jié)果符合NISHIGAMI 教授［5］的單因素模型，即量表形成一個(gè)維度，項(xiàng)目分析發(fā)現(xiàn)，原量表中的所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4，予以保留。這與原作者的研究結(jié)果一致，本研究最終保留了所有條目。這說(shuō)明此量表在中國(guó)文化背景下依然適用。

3.3 中文版FreKAQ-J 效度分析

效度主要用于評(píng)價(jià)研究工具的準(zhǔn)確性和有效性［21］。本研究選取內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度來(lái)檢驗(yàn)該評(píng)估表的效度。內(nèi)容效度主要是評(píng)價(jià)量表各條目是否反映了量表所要表達(dá)的內(nèi)容［22］。中文版FreKAQ-J的S-CVI 為0.90，I-CVI 值均大于0.8，說(shuō)明該評(píng)估表的內(nèi)容效度良好［23］。此外，專家委員會(huì)認(rèn)為，該問(wèn)卷的所有條目?jī)?nèi)容表達(dá)明確，均能較好地反應(yīng)關(guān)節(jié)炎患者的自我意識(shí)水平。結(jié)構(gòu)效度用來(lái)描述量表與其所依據(jù)的理論的結(jié)合度［24］，有探索性因子和驗(yàn)證性因子兩種方法。探索性因子分析顯示，各條目在其所歸屬的公因子上的載荷值均＞0.4，各條目因子負(fù)荷＞0.557，解釋變異量的61.33%，滿足因子分析的條件，即因子負(fù)荷均＞0.4 且累計(jì)貢獻(xiàn)率＞40%［25］，與NISHIGAMI 等［5］對(duì)英文版的檢驗(yàn)結(jié)果保持一致。驗(yàn)證性因子分析顯示:χ2=512.66，df=360，χ2/df=1.42＜3，GFI=0.930，AGFI=0.869，IFI=0.970，CFI=0.970，TLI=0.958，RMSEA=0.05 符合模型擬合較好的標(biāo)準(zhǔn)［13］。以上分析說(shuō)明中文版FreKAQ-J 效度較好。

4 結(jié)論

本研究對(duì)英文版FreKAQ-J 問(wèn)卷進(jìn)行了漢化，并對(duì)該中文版問(wèn)卷進(jìn)行了信度和效度的檢驗(yàn)，結(jié)果證明中文版FreKAQ-J 問(wèn)卷具有良好的信效度。并且該問(wèn)卷的條目比較清晰、利于患者理解，可用于評(píng)估KOA 患者對(duì)疾病的自我意識(shí)，同時(shí)可為后續(xù)研究者了解KOA 患者的自我意識(shí)水平提供及實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)。但是本研究局限于在天津市1 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，且采用便利抽樣方法，樣本具有一定的局限性，后續(xù)將擴(kuò)大研究的范圍，在不同城市的醫(yī)院進(jìn)行取樣，采取更加合理的取樣方法，進(jìn)一步完善相關(guān)研究。