周巍

（本溪市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 本溪 117000）

昏迷作為一種完全喪失意識(shí)的一種類型，其產(chǎn)生主要是由于患者腦皮質(zhì)功能產(chǎn)生了障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者無意識(shí)，表現(xiàn)為多種感覺器官、運(yùn)動(dòng)器官、反應(yīng)及對(duì)外界刺激毫無反應(yīng)，但患者仍存在呼吸和心跳[1-2]。臨床中意識(shí)喪失存在于多種情況，其中患者在昏厥后會(huì)出現(xiàn)短暫性的意識(shí)喪失，大部分患者可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[3-4]。對(duì)于輕度昏迷和中度昏迷患者來說，患者會(huì)存在不自主自發(fā)動(dòng)作的概率，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。重癥昏迷患者的整體肌肉松弛，存在大腦強(qiáng)直現(xiàn)象，無瞳孔及吞咽反射，伴隨失禁[5-6]。由于長(zhǎng)時(shí)間昏迷無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，身體肌肉會(huì)逐漸萎縮，在這種情況下患者極易出現(xiàn)壓瘡，繼而影響整體健康。重癥昏迷患者的預(yù)后差，具有發(fā)展迅速、致殘率高、致死率高的特征。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展顯著降低了重癥昏迷患者的病死率，但患者在術(shù)后面臨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤以壓力性損傷最為常見[7-8]。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方法無法預(yù)見壓力性損傷的發(fā)生，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[9-10]。因此我院對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用壓瘡預(yù)警干預(yù)機(jī)制聯(lián)合問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式，所取得的護(hù)理效果滿意，詳細(xì)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院收治的46例重癥昏迷患者，本組病例入選時(shí)間為2018年12月至2019年11月，按照患者的入院順序?qū)⑵浞譃樵囼?yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組患者23例，男17例，女6例；平均年齡（46.74±8.73）歲；高處跌落患者11例、腦血管意外患者7例、交通事故傷患者5例。對(duì)照組患者23例，男16例，女7例；平均年齡（47.15±8.06）歲；高處跌落患者10例、腦血管意外患者6例、交通事故傷患者7例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以比較。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床資料完整，家屬知情并自愿參與。②經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI等檢查確診為重癥腦出血等情況。③自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因中途退出本次研究者。②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙者。③合并胸腔或腹腔大出血征象者。

1.3 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員針對(duì)患者建立個(gè)人護(hù)理檔案，密切觀測(cè)各項(xiàng)生命體征變化情況；遵醫(yī)囑合理用藥，隨時(shí)觀察患者身體狀態(tài)，記錄皮膚溫度。試驗(yàn)組患者接受壓瘡預(yù)警干預(yù)機(jī)制聯(lián)合問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理方案包括：護(hù)理人員按照科室病床數(shù)量，采用問題導(dǎo)向的方法，正確評(píng)估患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，通過查閱文獻(xiàn)的方法，總結(jié)壓力性損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素；科室內(nèi)定期開展宣教，深化全體護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)，并形成護(hù)理方案，在護(hù)士長(zhǎng)、科室主任的協(xié)助下監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理方案的實(shí)施。具體護(hù)理實(shí)施如下。①壓力性損傷預(yù)防護(hù)理。合理使用翻身墊，在協(xié)助患者翻身期間保證動(dòng)作輕柔，減少不必要的拖拽，確保能夠有效緩解患者的身體壓迫情況；對(duì)于長(zhǎng)期受壓位置，護(hù)理人員適當(dāng)溫敷，并對(duì)受壓部位按摩，強(qiáng)化血液循環(huán)。在按摩過程中注意評(píng)價(jià)患者的皮膚狀況，對(duì)于皮膚有壓痕的情況，隨時(shí)更換床單與貼身衣物，減少皮膚受壓?jiǎn)栴}。護(hù)理人員準(zhǔn)備干燥的油菜籽，將其裝入到100 cm×80 cm的棉布袋中，放置在肩胛與臀部位置，這樣有助于進(jìn)一步緩解肢體承受的壓力，不僅保證了受壓部位的干燥，而且能降低壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率。②壓力性損傷患者的護(hù)理。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者，護(hù)理人員用氯化鈉注射液沖洗無壞死組織創(chuàng)面，用水凝膠活性敷料覆蓋創(chuàng)面，避免細(xì)菌的進(jìn)入。針對(duì)Ⅱ、Ⅲ期創(chuàng)面，在沖洗后用泡沫類敷料覆蓋；針對(duì)Ⅳ期創(chuàng)面，需用手術(shù)器械清除表面的膿性分泌物，在加快創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)上，再配合創(chuàng)面處理等方法，加快受損組織恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 使用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[11-12]評(píng)估患者的意識(shí)恢復(fù)情況，得分越高證明患者的意識(shí)狀態(tài)越好。同時(shí)記錄患者的壓力損傷情況，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①Ⅰ級(jí)。患者皮膚完整，有少量局限性紅斑。②Ⅱ級(jí)。患者皮膚處出現(xiàn)淺層潰瘍，出現(xiàn)部分皮膚缺失情況。③Ⅲ級(jí)?；颊咂は轮境霈F(xiàn)明顯的潰瘍現(xiàn)象，可見明顯缺失的皮層，腐肉可見。④Ⅳ級(jí)。出現(xiàn)肌肉顯露以及皮層缺失情況[13-14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者護(hù)理前的GCS評(píng)分為（7.25±0.87）分，對(duì)照組為（7.62±0.72）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.874，P＞0.05；試驗(yàn)組患者護(hù)理后的GCS評(píng)分為（14.26±0.76）分，對(duì)照組為（11.42±0.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=9.417，P＜0.05。試驗(yàn)組患者的壓力性損傷總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組壓力性損傷分布情況（n，%）

3 討論

重癥腦出血術(shù)后昏迷患者無法活動(dòng)、翻身，常規(guī)護(hù)理方法主要借助防壓用具避免壓力性損傷，效果較差，所以需提升術(shù)后護(hù)理干預(yù)力度，進(jìn)一步降低壓力性損傷發(fā)生概率，改善患者的預(yù)后[15-16]。大部分腦出血患者是因?yàn)槭艿椒峭鈧阅X部?jī)?nèi)血管破裂產(chǎn)生的，而腦部?jī)?nèi)血管破裂后會(huì)對(duì)患者的自主活動(dòng)及認(rèn)知產(chǎn)生嚴(yán)重影響[17-18]。腦出血發(fā)生的主要原因與基礎(chǔ)疾病有著直接的聯(lián)系，如高血脂、高血壓等會(huì)促使腦出血的發(fā)生[19-20]。目前，常見的腦出血病因包括小動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等，大部分患者術(shù)后仍或多或少存在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言及意識(shí)方面的障礙[21-22]。術(shù)后昏迷期較長(zhǎng)，在這期間，腦出血患者會(huì)因?yàn)閱适ё灾饕庾R(shí)而無法自我完成翻身、活動(dòng)等行為，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率大大提高。壓瘡不僅會(huì)加重患者的痛苦，而且會(huì)影響疾病的后續(xù)治療[23]。傳統(tǒng)護(hù)理方法是一種被動(dòng)護(hù)理干預(yù)方法，是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的癥狀進(jìn)行護(hù)理，患者在護(hù)理過程中的依從性差[24-25]。為了能夠有效規(guī)避傳統(tǒng)護(hù)理方法的弊端，我院對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行了改進(jìn)，積極使用壓瘡預(yù)警干預(yù)機(jī)制聯(lián)合問題導(dǎo)向模式，取得了令人滿意的效果。

壓瘡預(yù)警干預(yù)機(jī)制聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，是基于壓瘡預(yù)防性護(hù)理干預(yù)發(fā)展而來的新型護(hù)理方法。結(jié)合當(dāng)前的臨床經(jīng)驗(yàn)，該護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①問題導(dǎo)向護(hù)理使臨床護(hù)理工作更加具體，護(hù)理人員以“重癥昏迷患者壓瘡發(fā)生率高”的問題為導(dǎo)向，確保各項(xiàng)護(hù)理措施能夠滿足患者的臨床干預(yù)需求，使護(hù)理方法更加規(guī)范、合理，最終全面提高護(hù)理質(zhì)量。②壓瘡預(yù)警干預(yù)機(jī)制根據(jù)壓瘡護(hù)理要求制定更加詳細(xì)、具體的護(hù)理方法。護(hù)理人員通過定期協(xié)助患者翻身、按摩受壓部位等方法，有助于預(yù)防壓瘡的發(fā)生；同時(shí)，通過干燥油菜籽裝入純棉布袋作為鋪墊的支撐，減少人體局部受壓情況，保證局部組織干燥，這在預(yù)防壓瘡發(fā)生、降低壓力性損傷中發(fā)揮著重要的作用。③該護(hù)理方法可積極預(yù)見各種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)壓瘡的影響，通過密切觀察受壓部位、對(duì)受壓部位熱敷按摩，協(xié)助患者翻身，避免因不合理操作而引起的患者不適。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者護(hù)理前的GCS評(píng)分為（7.25±0.87）分，對(duì)照組為（7.62±0.72）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.874，P＞0.05；試驗(yàn)組患者護(hù)理后的GCS評(píng)分為（14.26±0.76）分，對(duì)照組為（11.42±0.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=9.417，P＜0.05。試驗(yàn)組患者的壓力性損傷總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，臨床上針對(duì)重癥昏迷患者實(shí)施壓瘡預(yù)警干預(yù)機(jī)制聯(lián)合問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式具有可行性，該護(hù)理方法能夠降低壓力性損傷發(fā)生率，改善昏迷情況，有助于加快患者的康復(fù)。