陳品英 鄭偉熙 薛云琴 念金霞

（福建省婦幼保健院手術(shù)室 福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000）

醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的醫(yī)療設(shè)備及器械不斷出現(xiàn)，同時，循證證據(jù)累積及更新速度加快，幾乎國內(nèi)外臨床指南或操作規(guī)范每年都更新，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的動態(tài)發(fā)展，其中手術(shù)室作為外科系列科室的核心治療環(huán)境尤為重要。因此，手術(shù)室護(hù)理人員在臨床工作中仍要定期接受繼續(xù)教育，以提高自身理論和技能水平[1-2]。近年來隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，教育信息化也隨之發(fā)展起來，信息化教育具有克服時間、地域的優(yōu)勢，并且可以按照學(xué)習(xí)者時間進(jìn)行暫停、回放及復(fù)習(xí)等操作，因而大規(guī)模在線課程、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在我國迅速崛起，并且在教育行業(yè)證實(shí)其具有較好的推廣優(yōu)勢[3]。在臨床工作中，受培訓(xùn)場地所限，尋找合適的集中培訓(xùn)場所較為不易，再加上手術(shù)臺數(shù)和夜班制度等因素的制約，難以組織人員現(xiàn)場授課教學(xué)，現(xiàn)場教學(xué)常因各種工作或者私人原因?qū)е聦W(xué)習(xí)者缺席，或者因狀態(tài)不佳無法現(xiàn)場掌握教學(xué)內(nèi)容。我院手術(shù)室管理部改變傳統(tǒng)教學(xué)方式，通過在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺，對護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年2月至2020年5月，采用在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺對我院手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)。參加學(xué)習(xí)的護(hù)理人員共56名，年齡21～50歲，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師10名，護(hù)師18名，護(hù)士27名。學(xué)歷：在職研究生4名，本科26名，大專26名。2019年同時期現(xiàn)場教學(xué)作為研究對照（不同批次的培訓(xùn)人員，培訓(xùn)課程類似），在線培訓(xùn)與現(xiàn)場教學(xué)人員在年齡分布、職稱及學(xué)歷占比中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)計(jì)劃制訂 由手術(shù)室護(hù)士長根據(jù)科室臨床工作、學(xué)科發(fā)展及手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南等，組織業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干護(hù)士制訂培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案和培訓(xùn)內(nèi)容；根據(jù)負(fù)責(zé)教學(xué)護(hù)士的專業(yè)特點(diǎn)，分配教學(xué)任務(wù)。

1.2.2 培訓(xùn)準(zhǔn)備 教學(xué)護(hù)士根據(jù)教學(xué)目的和大綱，廣泛收集素材，包括理論知識、平時工作中積累的相關(guān)圖片和錄像，以及本專業(yè)發(fā)展的最新動態(tài)等資料。將相關(guān)資料有機(jī)結(jié)合，制作幻燈片，根據(jù)需要可配以解說詞，上傳至在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺。為了使得課堂更加生動形象，鼓勵授課護(hù)理骨干結(jié)合臨床案例、進(jìn)行情景模擬等操作。如通過互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理培訓(xùn)視頻，結(jié)合本院操作實(shí)際情況進(jìn)行分析，在案例過程中采訪一線外科醫(yī)師交流經(jīng)驗(yàn)等。這些資料均可作為線上教學(xué)播放的補(bǔ)充資料，選擇性的插入講課過程中。

1.2.3 培訓(xùn)實(shí)施 科室按計(jì)劃每2周1次通過在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行在線授課。學(xué)習(xí)者可根據(jù)自己工作和生活安排，選擇合適時間在任意地點(diǎn)，通過手機(jī)APP或電腦，登錄在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺在線學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)過程中，學(xué)習(xí)者可針對重點(diǎn)、難點(diǎn)及其他內(nèi)容在線提問，主講者亦進(jìn)行在線答疑解惑和互動討論。學(xué)習(xí)者可將幻燈下載，可根據(jù)需要隨時觀看；也可反復(fù)在線播放、強(qiáng)化學(xué)習(xí)。系統(tǒng)可自動記錄學(xué)習(xí)者的觀看時長和記錄，并通過理論考核評估學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果和質(zhì)量。

1.2.4 評價指標(biāo) ①理論考核：每次培訓(xùn)后，通過在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺，對參與在線學(xué)習(xí)的護(hù)士進(jìn)行在線考核，評估學(xué)習(xí)護(hù)士對相關(guān)知識的掌握情況；并與2019年同時期現(xiàn)場教學(xué)的線下理論考核成績比較。②自主學(xué)習(xí)能力：分別于培訓(xùn)前、后，采用自主學(xué)習(xí)能力評價量表對參與在線學(xué)習(xí)的護(hù)士進(jìn)行自主學(xué)習(xí)能力評估。培訓(xùn)護(hù)士對照條目陳述，通過自我感受判斷與各條目描述的符合程度，并選擇相應(yīng)的數(shù)字。③滿意度調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷，由參與在線培訓(xùn)的護(hù)士針對我科既往的現(xiàn)場授課和此階段的在線授課，作出滿意度評價。具體評分標(biāo)準(zhǔn)為：非常不滿意，1分；不滿意，2分；基本滿意，3分；滿意，4分；非常滿意，5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，數(shù)據(jù)計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)；等級資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在線培訓(xùn)開展情況 2020年2月至2020年5月共通過在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺開展授課10次，授課內(nèi)容包括手術(shù)配合、衛(wèi)生管理制度、感染控制等方面。手術(shù)室護(hù)理人員參與在線培訓(xùn)的參與率為100%；而2019年同時期也通過現(xiàn)場教學(xué)進(jìn)行了10次繼續(xù)教育培訓(xùn)，但手術(shù)室護(hù)理人員的參與率僅為85.18%（χ2=125.68，P＜0.001）。

2.2 在線培訓(xùn)的理論考核成績 每次在線培訓(xùn)后，護(hù)士可反復(fù)重放、復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)完畢后，通過在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行相關(guān)知識的理論考核。結(jié)果顯示，全體護(hù)士均參與了10次在線培訓(xùn)后的理論考核，共計(jì)560份考核，而2019年同時期現(xiàn)場教學(xué)進(jìn)行的10次理論考核，每次均有人缺考，共計(jì)449份考核。在線授課后的理論考核成績，明顯高于2019年同期現(xiàn)場授課后的理論考核成績（P＜0.001）。見表1。

表1 在線培訓(xùn)與現(xiàn)場教學(xué)的理論考核成績比較

2.3 在線培訓(xùn)前后自主學(xué)習(xí)能力比較 自主學(xué)習(xí)能力評價量表共包括了自我動機(jī)信念、任務(wù)分析、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)和自我評價4個維度。結(jié)果顯示，在線學(xué)習(xí)后學(xué)員在4個維度上都得到了不同程度的提高，其中任務(wù)分析維度提高最為明顯[由（23.20±2.25）分提高至（25.43±3.33）分]。結(jié)合各個維度綜合評估（總分），培訓(xùn)后護(hù)理人員的自主學(xué)習(xí)能力明顯高于培訓(xùn)前（P＜0.001）。見表2。

表2 在線培訓(xùn)前后自主學(xué)習(xí)能力比較（分，）

表2 在線培訓(xùn)前后自主學(xué)習(xí)能力比較（分，）

2.4 滿意度調(diào)查 針對在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺授課的滿意度平均得分為4.00分，針對既往現(xiàn)場授課的滿意度平均得分為3.34分，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，在線授課的滿意度明顯高于現(xiàn)場授課（Z=5.925，P＜0.001），其中非常滿意的比例明顯升高（12例vs.4例），而不滿意的比例明顯下降（2例vs.11例）。見表3。

表3 針對在線授課和現(xiàn)場授課的滿意度調(diào)查

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)內(nèi)涵不斷延伸，一名合格的臨床護(hù)理人員不僅僅是完成臨床醫(yī)師的醫(yī)囑、配合臨床醫(yī)師操作的被動工作者，還是應(yīng)當(dāng)具備夯實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并能參與護(hù)理質(zhì)量控制過程的醫(yī)療參與者。然而，即使在三級醫(yī)院也存在護(hù)理人員基礎(chǔ)薄弱的問題，而其中手術(shù)室是醫(yī)院外科診療的主要場所，手術(shù)室護(hù)理水平直接影響了診療結(jié)果。因此，這需要通過不斷的繼續(xù)教育提高護(hù)理從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。繼續(xù)教育是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)充、更新、拓寬和提高知識及技能的一種必須而有效的追加教育方法［4］。手術(shù)室的護(hù)理和手術(shù)配合涉及多專業(yè)、多學(xué)科，繼續(xù)教育內(nèi)容范圍廣，對手術(shù)室護(hù)理人員來說是個巨大挑戰(zhàn)［1］。

傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)繼續(xù)教育大多采用現(xiàn)場授課，授課教師多使用傳統(tǒng)PPT進(jìn)行理論教學(xué)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享，過程具有標(biāo)準(zhǔn)化及模式化。我院手術(shù)室護(hù)理人員相對不足，臨床任務(wù)繁重，由于手術(shù)臺次、班次等原因，造成既往采用傳統(tǒng)現(xiàn)場授課課程培訓(xùn)時并不能全部到場。本研究顯示，2019年同期我科護(hù)理人員的現(xiàn)場授課課程培訓(xùn)參與率僅有85.18%。缺課人員多，且無法單獨(dú)進(jìn)行補(bǔ)充授課，易造成知識結(jié)構(gòu)缺陷，培訓(xùn)效果不好。因此如何打破傳統(tǒng)現(xiàn)場授課教學(xué)模式，提高手術(shù)室護(hù)理人員的整體理論和技能水平是繼續(xù)教育培訓(xùn)面臨的主要問題。誠然，傳統(tǒng)授課模式雖然具有面對面交流、便于直接輔導(dǎo)、方便管理及創(chuàng)造教學(xué)氛圍等優(yōu)勢，但因其受到時間及地域限制，并且班外時間的學(xué)習(xí)容易引起學(xué)員內(nèi)心的抵觸行為，因此，探討一種新的繼續(xù)教育模式就顯得非常有必要。

近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的廣泛普及，利用在線平臺進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，已成為傳統(tǒng)教學(xué)方式的有效替代或輔助方式[3,5]。在線平臺授課具有即時性、開放性等優(yōu)勢，學(xué)習(xí)人員可以隨時開始，隨時參加，保證了出勤率[6]。本組護(hù)理人員參與在線培訓(xùn)的參與率高達(dá)100%。此外，與傳統(tǒng)現(xiàn)場授課不同，網(wǎng)絡(luò)授課提供了異步學(xué)習(xí)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)了個性化及互動化。在學(xué)習(xí)過程中聽課者可自主決定學(xué)習(xí)進(jìn)度，并可反復(fù)回放復(fù)習(xí)，因而更有助于學(xué)習(xí)者理解、鞏固所學(xué)知識，對于局部難以理解的點(diǎn)，可以給予線上留言，使得授課教師了解學(xué)員需求及難點(diǎn)，在下次授課過程中有針對性的提高，進(jìn)而提高培訓(xùn)效果。本研究中，在培訓(xùn)人員基礎(chǔ)水平差異不大的情況下，在線授課后的理論考核成績明顯高于2019年同期現(xiàn)場授課后的理論考核成績。

本研究的在線培訓(xùn)是基于新移動技術(shù)的在線護(hù)理教學(xué)管理系統(tǒng)方案，由學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核三大主要模塊組成。實(shí)時在線網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)以來，我們的經(jīng)驗(yàn)和體會包括如下：

3.1 授課安排 我們指定理論知識扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士，結(jié)合目前相關(guān)專業(yè)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和專家建議設(shè)置授課內(nèi)容，更能吸引學(xué)習(xí)人員的興趣；因?yàn)榫€上教學(xué)需要提前準(zhǔn)備視頻及實(shí)物模型/器械作為輔佐資料，因此授課教師相當(dāng)于無形之中進(jìn)行一輪授課預(yù)演，使得授課過程更加順暢。另外，因?yàn)榫€上授課，一些新式器械操作視頻必須進(jìn)行裁剪和重點(diǎn)講解，這使得授課過程更加緊湊，邏輯性更強(qiáng)，有利于理解。

3.2 多樣化教學(xué)內(nèi)容 幻燈片中，除了圖文并茂的教學(xué)內(nèi)容外，還包含了相關(guān)知識鏈接、最新文獻(xiàn)、操作視頻、病例報(bào)告等知識推送，力求生動有趣，以開拓學(xué)習(xí)護(hù)士視野、增加知識的可接受性；授課教師本身作為護(hù)理骨干，在整合這些資料過程中除了使得課程更具有邏輯性及趣味性外，其自身也得到了綜合認(rèn)知的提高。既往傳統(tǒng)教學(xué)過程中，憑借自身的經(jīng)驗(yàn)也能夠很好的完成教學(xué)，但目前醫(yī)學(xué)已經(jīng)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)/循證護(hù)理方面轉(zhuǎn)變，因此授課教師自身認(rèn)知的提高給學(xué)員們打開了一扇嶄新的大門，也認(rèn)識了國內(nèi)外有趣的新進(jìn)展。在結(jié)果中，自主學(xué)習(xí)能力評價中，任務(wù)分析維度是學(xué)員們提高最大的維度，這也反應(yīng)了通過線上教學(xué)，學(xué)員們主動參與到教學(xué)中來，能夠積極主動的提出問題，作為一線護(hù)理人員的提出問題往往促進(jìn)了護(hù)理骨干進(jìn)行工作反思，解決了潛在的工作流程紕漏。

3.3 學(xué)習(xí)人員突破時間與空間上的限制，不強(qiáng)求一次性整節(jié)課學(xué)習(xí)完，可中途暫停，亦可隨時后退回顧學(xué)習(xí)，充分利用碎片時間學(xué)習(xí)。這也正是繼續(xù)教育與系統(tǒng)化學(xué)習(xí)間的明顯差異。參加繼續(xù)學(xué)習(xí)的人員除了剛畢業(yè)年輕護(hù)士外，還有工作多年但從事其他亞?？频呐R床護(hù)士，當(dāng)學(xué)習(xí)與工作及家庭在時間和精力上出現(xiàn)沖突后，往往難以調(diào)和，而在線學(xué)習(xí)克服了這個缺點(diǎn)。因此在在線學(xué)習(xí)實(shí)施后，自我動機(jī)、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)維度的自主學(xué)習(xí)能力也得到了提高，而線上學(xué)習(xí)也需要消耗學(xué)員相應(yīng)的時間和精力，因此，這兩個維度雖然有所提高，但提高的程度卻不如課堂上能直接解決的任務(wù)分析維度，這是繼續(xù)教育普遍存在的問題，只有通過管理層面平衡工作、家庭和學(xué)習(xí)時間才能較好的解決這個問題[7]。

3.4 開通線上交流，學(xué)習(xí)人員可通過文字或語音留言在線提問，授課者空閑時間予以答復(fù)和交流。傳統(tǒng)現(xiàn)場授課進(jìn)行交流溝通時，部分學(xué)習(xí)人員不敢當(dāng)面提問，且由于受到時間限制，往往不能充分溝通[8]。而在線交流克服了這兩大缺點(diǎn)。學(xué)習(xí)人員可在學(xué)習(xí)過程中針對任何問題及時提問，也可在反復(fù)學(xué)習(xí)，對相關(guān)問題充分思考準(zhǔn)備后，就其難點(diǎn)或進(jìn)展等提出問題[9]。在自主學(xué)習(xí)評價中，反應(yīng)為綜合得分的改善，特別是自我評價維度的改善。

通過上述措施，充分調(diào)動了大家的學(xué)習(xí)興趣和主動性，每次在線培訓(xùn)，大家都積極參與討論，學(xué)習(xí)氛圍活躍。本研究中自主學(xué)習(xí)能力評價量表調(diào)查結(jié)果顯示，本組護(hù)理人員在線培訓(xùn)后的自主學(xué)習(xí)能力，包括自我動機(jī)信念、任務(wù)分析、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)和自我評價，均明顯高于培訓(xùn)前。自主學(xué)習(xí)能力的提高恰恰是臨床診治護(hù)理工作中的重點(diǎn)所在，相關(guān)研究證實(shí)手術(shù)室護(hù)士的核心能力是和自主學(xué)習(xí)能力正相關(guān)的[10]，因此，線上教學(xué)可能在提高手術(shù)室護(hù)士整體的核心能力上具有潛移默化的推動作用，相關(guān)的指標(biāo)可能要持續(xù)實(shí)施一段繼續(xù)學(xué)習(xí)改進(jìn)后才能看到，也給未來的研究提供了一個參考方向。

通過在線教學(xué)平臺的網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教育，融合了現(xiàn)代化教學(xué)理念，為平時工作繁忙的手術(shù)室護(hù)理人員提供了便利的學(xué)習(xí)平臺，因而普遍受到大家歡迎，取得了較好效果。本組滿意度調(diào)查顯示，手術(shù)室護(hù)理人員對在線授課的滿意度明顯高于現(xiàn)場授課，與其他研究類似[6]。本研究結(jié)果顯示，在線網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教育具有傳統(tǒng)現(xiàn)場授課所沒有的優(yōu)點(diǎn)，能有效提高護(hù)士的臨床能力，提升護(hù)理質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。然而本文并未就自主學(xué)習(xí)能力各個維度進(jìn)行因子分析，因此無法定量給出各個影響因素及各個維度之間的相關(guān)性，僅僅從較大的層面總結(jié)出了在線網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教育存在的優(yōu)勢。值得注意的是，作為一種新興的教育方式，手術(shù)室護(hù)理的網(wǎng)絡(luò)在線繼續(xù)教育和其他在線教育一樣，目前尚存在諸多不足，并有很大的改善和提高空間[11-13]。如培訓(xùn)方式主要以理論為主，操作訓(xùn)練為輔，缺乏課堂學(xué)習(xí)氛圍感等。目前這也是線上教育存在的通病[14]，根據(jù)現(xiàn)有研究，今后可結(jié)合現(xiàn)實(shí)虛擬技術(shù)提供操作在線模擬操作培訓(xùn)、將線上考核與線下考核相結(jié)合、引入學(xué)分制度、提高網(wǎng)絡(luò)教學(xué)質(zhì)量、擴(kuò)大基層醫(yī)院受眾人群等。如何因地制宜的使用這些策略，也是未來研究的重點(diǎn)所在，是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的難點(diǎn)，同時也是繼續(xù)教育的熱點(diǎn)所在。

綜上所述，鑒于繼續(xù)教育的重要性及存在問題，在線教育的推廣實(shí)施對于提高手術(shù)室護(hù)士繼續(xù)教育具有很大的意義，能夠提高護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)效果，改善課堂滿意度，值得臨床護(hù)理推廣借鑒，同時在推廣過程中不斷嘗試及改進(jìn)在線護(hù)理教學(xué)是未來繼續(xù)教育的趨勢所在。