李連紅，成 晨，饒友花，李 霞，孫 玥，宋林霞，沈會紅，王冬梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210011)

血流感染是一種嚴(yán)重的全身性感染性疾病。研究[1-2]報道，血流感染患者病死率為27%～40%?；颊甙l(fā)生血流感染，住院費(fèi)用顯著增加，住院治療時間顯著延長，且極易引起嚴(yán)重膿毒癥，甚至發(fā)生膿毒癥休克，病情進(jìn)一步惡化者可導(dǎo)致死亡[3-4]。早識別、早發(fā)現(xiàn)危險因素是防治血流感染的關(guān)鍵[5]。既往研究[6-7]往往聚焦患者單一菌血流感染，但近年來復(fù)數(shù)菌感染的報道逐步增多，死亡風(fēng)險顯著增高[8-9]。此類患者由于病原學(xué)復(fù)雜，危險因素不明確，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后。目前國內(nèi)外對于復(fù)數(shù)菌血流感染及臨床預(yù)后的報道較少，因此，本研究分析比較住院患者復(fù)數(shù)菌和單菌血流感染的臨床特征、病原學(xué)分布特征及預(yù)后的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月1日—2021年12月31日某三級甲等醫(yī)院血培養(yǎng)陽性的住院患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實驗室血培養(yǎng)陽性且符合臨床診斷的血流感染患者；(2)成人患者，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童患者；(2)標(biāo)本污染；(3)臨床信息缺失嚴(yán)重的病例；(4)一周內(nèi)重復(fù)送檢血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)搜集 本研究為回顧性研究，通過電子病歷信息和杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)測平臺提取年齡、性別、科室、入院診斷、標(biāo)本送檢、實驗室檢查(血培養(yǎng)、血常規(guī)、炎癥指標(biāo))、抗菌藥物使用情況、住院時長等情況。采用固定調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并由專人收集資料及雙人核查。

1.2.2 診斷定義 復(fù)數(shù)菌血流感染：指48 h內(nèi)血培養(yǎng)分離出2種及以上病原菌，或同一患者住院期間反復(fù)發(fā)生的不同病原菌導(dǎo)致的血流感染[10]。單菌血流感染為48 h內(nèi)血培養(yǎng)分離出一種病原菌，并符合血流感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]。

1.2.3 細(xì)菌鑒定 采用全自動血培養(yǎng)儀(生物梅里埃公司，法國)對靜脈血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，陽性瓶報警后轉(zhuǎn)種血平板和中國藍(lán)平板培養(yǎng)；分離菌采用VITECT MS質(zhì)譜儀(生物梅里埃公司，法國)進(jìn)行菌種鑒定。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Stata 15.1 SE版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究主要的臨床結(jié)局為住院期間全因死亡。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)描述，并根據(jù)正態(tài)性檢測結(jié)果選擇t檢驗或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗。采用logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，P<0.1進(jìn)入模型且充分考慮指標(biāo)間共線性構(gòu)建模型。采用優(yōu)勢比(odd ratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。Mann-Whitney法比較兩組送檢日期至出院時間間隔的差異。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染患者基本情況 共有430例血流感染患者，單菌為367例(85.3%)，復(fù)數(shù)菌為63例(14.7%)，兩種菌感染50例，占11.6%(50/430)。單菌組患者年齡為66(55～67)歲，復(fù)數(shù)菌組患者為65(55～67)歲。單菌組中男性243例，女性124例；復(fù)數(shù)菌組中男性44例，女性19例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 血流感染患者臨床特征及預(yù)后分析 復(fù)數(shù)菌組患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平均高于單菌組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。復(fù)數(shù)菌組患者中醫(yī)院感染所占比率較單菌組高，復(fù)數(shù)菌組患者中下呼吸道感染比率較單菌組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。侵入性操作中，復(fù)數(shù)菌組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管和留置導(dǎo)尿管的比例均較單菌組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。復(fù)數(shù)菌組患者的住院時間較單菌組高[24(16～39)d VS 19(13～26)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。復(fù)數(shù)菌組患者的病死率高于單菌組(12.7% VS 3.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。見表1。

表1 單菌組與復(fù)數(shù)菌組患者的臨床特征及預(yù)后分析

2.3 血流感染患者預(yù)后的影響因素分析 考慮協(xié)變量的共線性，調(diào)整年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓)、侵入性操作后，復(fù)數(shù)菌(OR=3.24，95%CI: 1.20～8.75)、消化道腫瘤(OR=3.28，95%CI: 1.21～8.84)、有創(chuàng)機(jī)械通氣(OR=3.40，95%CI: 1.22～9.42)、深靜脈置管(OR=2.76，95%CI: 1.00～7.64)、留置導(dǎo)尿管(OR=3.28，95%CI: 1.04～10.40)是血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素，見表2?；颊哐囵B(yǎng)標(biāo)本送檢時間與出院時間的間隔時長，復(fù)數(shù)菌組患者為20(15～36) d，單菌組患者為16(10～22) d，采用Mann-Whitney檢驗方法進(jìn)行比較，復(fù)數(shù)菌組較單菌組間隔時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.779，P<0.001)，見圖1。

表2 血流感染患者預(yù)后的logistic回歸分析

圖1 單菌組與復(fù)數(shù)菌組患者血培養(yǎng)送檢時間至出院時間的間隔時長比較

2.4 血流感染患者病原菌分析 兩組患者共檢出病原菌509株。單菌組患者檢出病原體前五位為大腸埃希菌(56株，占15.3%)、金黃色葡萄球菌(54株，14.7%)、人葡萄球菌(37株，10.1%)、肺炎克雷伯菌(30株，8.2%)、表皮葡萄球菌(26株，7.1%)等，另外還檢出白念珠菌7株(1.9%)。復(fù)數(shù)菌組患者檢出病原體前5位為肺炎克雷伯菌(14株，9.9%)、人葡萄球菌(10株，7.0%)、溶血葡萄球菌(9株，6.3%)、大腸埃希菌(8株，5.6%)、表皮葡萄球菌(7株，4.9%)、屎腸球菌(7株，4.9%)。單菌組與復(fù)數(shù)菌組患者檢出的金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和大腸埃希菌的構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 單菌組與復(fù)數(shù)菌組患者主要病原體分布比較

3 討論

本研究探討復(fù)數(shù)菌與單菌血流感染的區(qū)別及不良預(yù)后的危險因素，其中14.7%的血流感染患者為復(fù)數(shù)菌感染，復(fù)數(shù)菌感染患者的死亡風(fēng)險是單菌感染的3.24倍。

有醫(yī)療行為即存在醫(yī)院感染風(fēng)險，而入院重癥患者往往伴有高頻醫(yī)療操作，高頻醫(yī)療行為導(dǎo)致復(fù)數(shù)菌血流感染風(fēng)險增高。本研究表明單數(shù)菌與復(fù)數(shù)菌組感染患者在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性病例間分布存在統(tǒng)計學(xué)差異，醫(yī)院獲得性血流感染中復(fù)數(shù)菌比例更高。侵入性操作(有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管)易對黏膜屏障造成損傷，為細(xì)菌定植侵入門戶導(dǎo)致血流感染提供了條件。復(fù)數(shù)菌感染患者有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管的比例較單菌組高。因此，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、患者有創(chuàng)部位的有效維護(hù)是減少復(fù)數(shù)菌血流感染的重要措施。

復(fù)數(shù)菌血流感染相關(guān)問題已受到感染控制與臨床專家的重視[12]，但關(guān)于其對臨床結(jié)局影響的報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)數(shù)菌、有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管和留置導(dǎo)尿管是血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素。徐海燕等[13]回顧分析150例惡性腫瘤血培養(yǎng)陽性患者，多因素分析發(fā)現(xiàn)留置中心靜脈導(dǎo)管是血流感染的獨(dú)立危險因素。李月等[14]分析60例血液惡性腫瘤患者化療后血流感染的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管時間、基礎(chǔ)疾病等是血液惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染的影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤是血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素。近年來，越來越多的研究[15-17]報道消化道腫瘤患者罹患血流感染，并可能影響患者預(yù)后。消化道是重要的細(xì)菌儲存庫，消化道腫瘤破壞了消化道的微生態(tài)環(huán)境[18-19]，導(dǎo)致菌群失調(diào)。此外，腫瘤細(xì)胞對血管的直接侵襲導(dǎo)致細(xì)菌極易入血造成血流感染。血流感染亦合并其他并發(fā)癥，如感染性休克、肺炎、泌尿道感染等，形成惡性循環(huán)，使臨床預(yù)后進(jìn)一步惡化。為早期識別血流感染，在符合采樣指征下，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用前無菌體液尤其是血標(biāo)本的送檢。

此外，本研究還分析了單菌和復(fù)數(shù)菌感染病原菌的分布差異。在單菌組中大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌和肺炎克雷伯菌檢出比率較高，而復(fù)數(shù)菌組中肺炎克雷伯菌、人葡萄球菌和溶血葡萄球菌居前三位。統(tǒng)計分析顯示，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和大腸埃希菌在兩組間分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在單菌和復(fù)數(shù)菌血流感染中病原體存在差異，本研究結(jié)果可為血流感染患者的抗感染治療提供證據(jù)支持。

本研究著重探討復(fù)數(shù)菌血流感染不良預(yù)后的危險因素，因而對照組選擇單菌血流感染患者，而沒有選擇未發(fā)生感染的對照組，非感染患者的引入會導(dǎo)致選擇偏倚。然而，本研究仍然存在一些局限性。首先，觀察性研究設(shè)計本身存在固有缺陷。其次，因樣本量的原因，并未進(jìn)一步分析不同病原體感染對臨床結(jié)局的影響。最后，本研究采取的是單中心研究設(shè)計，研究結(jié)論還需要進(jìn)一步設(shè)計良好的臨床研究驗證。

綜上所述，復(fù)數(shù)菌感染明顯影響血流感染患者的臨床預(yù)后，消化道腫瘤、有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管和留置導(dǎo)尿管是血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素，應(yīng)引起臨床高度關(guān)注。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。