范鵬超，劉 賀，劉宇飛，解 瑩，劉文芝

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023)

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，可定植于人體皮膚、呼吸道、泌尿道及自然環(huán)境中，常引起血液、泌尿道及下呼吸道等多部位感染，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1]。近年來(lái)，隨著碳青霉烯類抗生素使用增多，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carba-penem-resistantAcinetobcterbaumannii, CRAB)檢出率與感染率有逐年上升的趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織在2018 年的評(píng)估中將CRAB列為最高級(jí)別的關(guān)鍵優(yōu)先細(xì)菌[2]。CRAB有著極強(qiáng)的生存力與黏附力，可在無(wú)生命環(huán)境的物體表面存活7天～7個(gè)月[3-4]，常常通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手、被污染的儀器和環(huán)境等傳播。急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的患者普遍免疫力低下、病情較為復(fù)雜、侵入性操作及抗菌藥物使用較多，是醫(yī)院感染的高危人群[5]。2022年2月9—14日某院EICU出現(xiàn)6例患者相繼檢出CRAB，患者入院時(shí)間存在交叉，床位分布處于同一區(qū)域，為CRAB感染暴發(fā)事件。為了解此次暴發(fā)原因，尋找傳染源與傳播途徑并采取有效措施進(jìn)行控制干預(yù)，醫(yī)院立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2022年2月9—14日某院EICU共收治16例患者，其中6例查體均出現(xiàn)濕啰音，痰培養(yǎng)中分離出CRAB，其中3例診斷為下呼吸道醫(yī)院感染，1例為下呼吸道菌血癥合并感染。

1.2 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及判定方法 使用眾智匯醫(yī)科技公司醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)v10.2，對(duì)2021年1月—2022年1月系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及醫(yī)生上報(bào)的病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)感染情況進(jìn)行診斷，根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》對(duì)該事件進(jìn)行研判及控制。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 梳理事件 醫(yī)院感染控制部科員通過(guò)院感監(jiān)測(cè)軟件發(fā)現(xiàn)，2022年2月9日起EICU短時(shí)間內(nèi)預(yù)警了6例痰培養(yǎng)檢出CRAB的患者。醫(yī)院感染控制部立即派出小組成員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該事件進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，包括評(píng)估事件風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展流行病學(xué)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，提出假設(shè)進(jìn)行分析，并科學(xué)討論CRAB的傳播途徑與防控措施。

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查 醫(yī)院感染控制部立即成立調(diào)查小組，通過(guò)院感監(jiān)測(cè)軟件查閱患者病例，第一時(shí)間調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)三間分布，與護(hù)士長(zhǎng)、主任及相關(guān)管床醫(yī)護(hù)進(jìn)行討論，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者姓名、年齡、性別、入院時(shí)間、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果、有無(wú)侵入性操作等。

1.3.3 定植菌的判定 醫(yī)務(wù)人員從3個(gè)時(shí)間點(diǎn)送檢標(biāo)本中分離出CRAB，且監(jiān)測(cè)中未出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，可判定為CRAB定植[6]。

1.3.4 環(huán)境微生物學(xué)采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 對(duì)EICU工作區(qū)、病區(qū)、生活區(qū)進(jìn)行采樣，主要包括床單元、儀器設(shè)備表面、醫(yī)務(wù)人員手、隔離衣、鼠標(biāo)鍵盤表面等，并按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的操作方法進(jìn)行采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定，使用VITEK2 微生物自動(dòng)鑒定系統(tǒng)鑒定及藥敏試驗(yàn)尋找可疑的傳播途徑。

1.4 感染控制策略 控制措施包括以下5項(xiàng)：(1)管理科室聯(lián)合干預(yù)，加強(qiáng)多重耐藥菌知識(shí)的宣傳與培訓(xùn)，內(nèi)容包括多重耐藥菌的危害、控制措施、手衛(wèi)生、感染與定植的判定方法；(2)立即停止收治患者，對(duì)目前患者按照感染菌種分區(qū)域安置集中管理，每班次對(duì)CRAB感染患者進(jìn)行專職護(hù)理，護(hù)理患者不得發(fā)生交叉，若遇搶救或其他需要多人配合處置情況，配合者需按規(guī)范穿隔離衣；(3)對(duì)科室進(jìn)行全面清潔后使用含有效氯500 mg/L的消毒劑對(duì)地面、床單元及病區(qū)物體表面等進(jìn)行擦拭消毒，儀器使用75%乙醇消毒濕巾擦拭，空氣使用汽化過(guò)氧化氫消毒劑進(jìn)行噴灑消毒；(4)指定專人嚴(yán)格培訓(xùn)并考核科室全員手衛(wèi)生，要求手衛(wèi)生依從率達(dá)到100%；(5)同期所有其他患者全部送標(biāo)本培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EICU基本情況 EICU共有床位16張，主要負(fù)責(zé)收治急診入院的高危患者、中心ICU轉(zhuǎn)出的急性可逆性疾病及慢性疾病急性加重期患者。2021年1月—2022年1月共監(jiān)測(cè)病例425例，其中發(fā)生醫(yī)院感染7例，醫(yī)院感染發(fā)病率為1.65%(7/425)，患者總住院日數(shù)2 737 d，使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)1 349 d，中心靜脈插管日數(shù)1 425 d，導(dǎo)尿管置管日數(shù)2 402 d，患者日感染發(fā)病率2.56‰，CRAB檢出率為43.14%(44/102)。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 人群分布 2022年2月2—14日共6例患者痰標(biāo)本分離出CRAB，根據(jù)醫(yī)院感染判定標(biāo)準(zhǔn)4例為醫(yī)院感染，2例為CRAB定植?；颊呔邮芙?jīng)口氣管插管輔助通氣，其中女性4例，男性2例，年齡26～88歲，CRAB發(fā)生率為37.50%(6/16)，高于2021年2月同期的12.50%(2/16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25,P<0.05)。

2.2.2 時(shí)間分布 病例1～4均曾在入院第二天送檢痰樣本，其中病例4曾于中心ICU機(jī)械通氣8 d后出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，2月5日轉(zhuǎn)入EICU，2022年2月9日于痰樣本中首先檢出CRAB，見(jiàn)表1。同期EICU剩余患者中有8例送檢痰樣本，均未檢出CRAB。

表1 CRAB檢出患者基本情況

2.2.3 空間分布 6例患者處于同一區(qū)域，分別位于1、2、4、6、7、8床，其中2床病例4最早檢出CRAB，隨即立刻將4床病例2調(diào)整至3床，分區(qū)域集中管理，詳見(jiàn)圖1。

注:圖中綠色為洗手池。

2.3 藥敏結(jié)果 對(duì)患者送檢的痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，病例1、3、4、5除對(duì)替加環(huán)素和左氧氟沙星中介外，其他全耐藥，耐藥譜基本一致。見(jiàn)表2。

表2 6例患者分離CRAB藥敏結(jié)果

2.4 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)結(jié)果 檢測(cè)200份環(huán)境樣本，其中75份菌落計(jì)數(shù)超標(biāo)，環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率63.50%(127/200)，其中呼吸機(jī)表面、床單元、患者織物、病房物品、醫(yī)務(wù)人員及保潔員手等均分離出CRAB，檢出率為20.00%(40/200)，40株菌株同樣除左氧氟沙星及替加環(huán)素外，對(duì)其余抗菌藥物全耐藥，與上述病例藥敏結(jié)果基本一致。醫(yī)院感染控制部立即采取干預(yù)措施于7 d后對(duì)病區(qū)環(huán)境再次進(jìn)行采樣，合格率為100%，所有樣本均未分離出CRAB，見(jiàn)表3。

表3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

表4 采取感染控制策略前后各項(xiàng)措施落實(shí)情況比較(%)

圖2 2022年2—5月EICU CRAB感染率監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

針對(duì)此次疑似CRAB醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，病例5、6間斷發(fā)熱，痰中檢出CRAB，但降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血象無(wú)明顯升高，胸部影像學(xué)及癥狀無(wú)明顯變化，與管床醫(yī)生討論后判定為CRAB定植；病例4為感染性休克收治在中心ICU 9床，追溯病程發(fā)現(xiàn)其在中心ICU住院期間與10床為同一護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作，且10床于2022年2月4日痰培養(yǎng)中分離出CRAB；2022年2月5日病例4轉(zhuǎn)入EICU于2月9日檢出CRAB，可能為此次暴發(fā)的傳播源。6例患者均為長(zhǎng)期臥床，因此排除直接接觸致交叉?zhèn)鞑サ目赡?。病?及病例6可能是由于患者自身病情重、免疫力差、抗菌藥物使用過(guò)量等原因造成的CRAB感染或定植。病例1、3、4、5為同一組護(hù)理人員負(fù)責(zé)，存在住院時(shí)間重疊，住院床位相鄰的情況，且上述患者的床單元或醫(yī)療器械表面均檢出CRAB，耐藥譜與患者呼吸道檢出菌株耐藥譜基本一致。通過(guò)標(biāo)本采樣時(shí)間及環(huán)境樣本藥敏結(jié)果判斷其與感染病例之間存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[7]，此事件可判定為CRAB醫(yī)院感染暴發(fā)。本次暴發(fā)事件推斷由于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位造成患者診療環(huán)境污染，污染的診療環(huán)境及不規(guī)范的診療行為導(dǎo)致了CRAB感染。

近年來(lái)CRAB醫(yī)院感染暴發(fā)事件較為常見(jiàn)，但往往難以及時(shí)明確其暴發(fā)原因，可能歸于以下因素的共同作用：(1)接觸隔離措施落實(shí)不足。目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸隔離醫(yī)囑下達(dá)遲緩，當(dāng)患者標(biāo)本檢出多重耐藥菌時(shí)無(wú)法第一時(shí)間合理控制，錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，勢(shì)必會(huì)造成多重耐藥菌的蔓延，給患者醫(yī)療安全、環(huán)境的消殺，以及職能科室的管理帶來(lái)極大挑戰(zhàn)[8]。本組調(diào)查過(guò)程中醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展干預(yù)措施，提高接觸隔離各項(xiàng)措施的落實(shí)率，強(qiáng)化多重耐藥菌防控意識(shí)，從而有效降低了CRAB的感染率，也證實(shí)了干預(yù)措施有效，與陳美戀等[9]研究一致。(2)抗菌藥物的不合理使用，加之ICU患者自身的高危因素，包括高齡、氣管插管及抗菌藥物濫用等，與多重耐藥感染率高密切相關(guān)。研究[10-11]顯示，未根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性治療、無(wú)指征聯(lián)合用藥、抗菌藥物用量過(guò)大、優(yōu)先選用較高級(jí)別抗菌藥物等，都是造成CRAB感染暴發(fā)的重要原因，因此規(guī)范抗菌藥物合理使用，對(duì)減緩多重耐藥菌傳播非常重要。此次事件中，CRAB感染患者前期存在經(jīng)驗(yàn)用藥，干預(yù)后使用頭孢哌酮舒/巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療，取得了較好的抗感染效果。醫(yī)院及時(shí)針對(duì)規(guī)范抗菌藥物合理使用開(kāi)展多部門聯(lián)合協(xié)作管理取得了良好的效果：醫(yī)院感染管理科開(kāi)展微生物標(biāo)本規(guī)范送檢的培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)，藥學(xué)部開(kāi)展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，通過(guò)可持續(xù)的管理模式推進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效延緩了CRAB醫(yī)院感染的發(fā)生和流行。(3)手衛(wèi)生依從率低及環(huán)境清潔消毒不徹底是多重耐藥菌傳播的重要因素。研究[12-14]指出，在ICU發(fā)生的CRAB感染暴發(fā)多由于病原菌污染物體表面后，經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員手發(fā)生傳播。本調(diào)查中EICU環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率僅為63.50%，儀器表面、患者床單元、醫(yī)務(wù)人員及保潔手等均分離出CRAB。ICU收治的患者病情重、醫(yī)務(wù)人員工作量較大導(dǎo)致清潔消毒工作落實(shí)不足等原因都有可能導(dǎo)致CRAB的進(jìn)一步傳播，與劉仕蓮等[15]研究一致。研究[16]指出，提高手衛(wèi)生依從性，尤其是保潔人員，可以有效降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率。保潔人員作為病區(qū)清潔消毒落實(shí)的重要一環(huán)，由于非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性差，正確率低，對(duì)該人群要加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)及考核。醫(yī)院采取針對(duì)性整改措施后，于2月21日及之后三個(gè)月內(nèi)連續(xù)多次進(jìn)行環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，未分離出CRAB。2022年3—5月CRAB感染率呈下降趨勢(shì)，此次暴發(fā)得到有效控制，同時(shí)證實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，落實(shí)環(huán)境清潔與消毒是有效的干預(yù)手段。(4)關(guān)注洗手池的消毒。劉佳微等[17]研究指出，耐碳青霉烯類菌可定植在洗手池內(nèi)成為傳染源，被污染的水滴可傳播耐碳青霉烯腸桿菌及其他革蘭陽(yáng)性菌，同時(shí)洗手時(shí)水滴飛濺也可造成傳播。本調(diào)查中工作區(qū)的4個(gè)洗手池全部檢出CRAB，要求EICU立即使用0.75%乙酸對(duì)洗手池及下水管路進(jìn)行消毒，消毒后3個(gè)月內(nèi)未檢出，因此建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)洗手池及下水管路進(jìn)行清潔與消毒。

本調(diào)查事件基于醫(yī)院現(xiàn)狀，聚集事件發(fā)生后感染管理部門予以高度重視采取積極干預(yù)措施，在一定時(shí)間內(nèi)降低了CRAB感染率。但研究也存在不足，由于醫(yī)院條件受制無(wú)法對(duì)目標(biāo)菌種進(jìn)行同種同源的鑒別，在推斷暴發(fā)原因時(shí)存在一定限制，也是目前較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室力量，引入如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)等方法，對(duì)于預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染有積極作用。

綜上所述，總結(jié)本次暴發(fā)事件并建議，有效落實(shí)接觸隔離，規(guī)范抗菌藥物的合理使用，提高醫(yī)務(wù)人員尤其第三方保潔人員手衛(wèi)生依從性，以及落實(shí)環(huán)境的清潔與消毒是控制CRAB醫(yī)院傳播的關(guān)鍵措施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。