李亞平，歐陽洋，張霓妮，李沙莎， 鄔 晶， 黃 勛，吳安華

(中南大學湘雅醫(yī)院 1. 教務部； 2. 醫(yī)學教育發(fā)展與教育研究中心； 3. 醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒肺炎疫情使醫(yī)院感染預防與控制受到前所未有的重視，也給醫(yī)院感染預防與控制教育帶來巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)學生的醫(yī)院感染預防與控制教育任重道遠。國家衛(wèi)生健康委員會2021年在回復全國知名醫(yī)院感染預防與控制專家的人大代表提案時明確表示,積極嘗試將感染預防與控制設為醫(yī)學生本科教育必修課，逐步將課程覆蓋范圍向在校醫(yī)學本科生教學擴展[1]。對醫(yī)學生開展醫(yī)院感染教育將有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率[2]，如何合理設置醫(yī)院感染預防與控制課程成為醫(yī)學教育的重要課題。美國著名課程理論專家塔巴堅持直線式課程設計模式，在泰勒提出的課程設計四個步驟基礎上，將其擴展為多個步驟的目標模式：診斷需求、確定目標、選擇和組織學習內容、選擇和組織學習經驗、決定評價內容及手段等[3]。本文以此模式為理論基礎，對全國5個地區(qū)10所醫(yī)學院校的師生進行教育需求及課程設計調查分析，探討課程設計方案并提出建議，為高校開設醫(yī)院感染預防與控制課程提供參考依據和實證支持。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究于2022年2—6月采用方便抽樣的方法邀請我國華中、華東、華北、西南、西北地區(qū)10所醫(yī)學院校參與調查，含6所綜合性大學醫(yī)學院，4所獨立醫(yī)科大學，其中985高校4所。共計發(fā)放學生問卷800份、教師問卷400份。

1.2 調查工具與方法 首先通過文獻分析法對我國近十年醫(yī)院感染預防與控制教育進行二次文獻分析，確定調查框架和調查維度，制定醫(yī)學生教育需求和臨床教師課程設計兩個調查工具，邀請2名資深醫(yī)院感染預防與控制專家及2名學校課程建設督導專家對問卷內容、編排設計合理性給出建議，選擇中南大學湘雅醫(yī)院30名本科實習生進行試測與修訂后形成正式調查表。

醫(yī)學生問卷包括個人基本情況、認知及現狀、教育需求(開課時機、學時及10個章節(jié)內容需求程度排序)；此需求是基于文獻分析結果，結合當前醫(yī)院感染教育現況，咨詢醫(yī)院感染預防與控制專家后，預設10個章節(jié)知識內容，學生根據其需要程度進行排序。教師問卷包括基本情況、認知及現狀、課程設計(目標與學習要求、性質、開課時機、內容學時、總學時與學時比例、師資組成、教學方式)。

按照知情同意、匿名、保密的原則統(tǒng)一培訓調查人員，采用問卷星進行網絡調查。獲得相關調查結果后，按照塔巴目標模式的課程設計步驟：診斷需要—形成目標—選擇內容—組織內容—選擇學習經驗—組織學習經驗—決定評價，總結性地從診斷教育需求、確定課程目標、選擇及組織學習內容、選擇及組織學習經驗、確定評價內容及方式等5個方面探討課程開設方案。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用問卷星的統(tǒng)計分析功能和SPSS Version 20統(tǒng)計軟件進行數據分析處理。采用均值、率等指標進行描述性統(tǒng)計分析。其中學生教育需求排序選項平均綜合得分由問卷星系統(tǒng)根據所有學生選項排序情況自動計算得出，得分越高表示綜合排序越靠前。計算方法為：選項平均綜合得分=(Σ 頻數×權值)/本題填寫人數，權值由選項被排列的位置決定，如本題10個選項排序，排第一得10分，排第二得9分，依次類推。計數資料的比較采用卡方檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 學生問卷800份，剔除不合格問卷，回收584份，回收率73.0%，其中臨床醫(yī)學專業(yè)學生309名(52.9%)，非臨床醫(yī)學專業(yè)學生275名(47.1%)。50.9%學生在臨床輪轉半年以上。教師問卷400份，剔除不合格問卷，回收352份，回收率88.0%，高級職稱144名(40.9%)，中級職稱208名(59.1%)；內科78名(22.2%)、外科81名(23.0%)、婦產科44名(12.5%)、兒科52名(14.8%)、麻醉科37名(10.5%)、感染病科及醫(yī)院感染管理科38名(10.8%)及醫(yī)學教育管理部門22名(6.3%)。

2.2 學生認知、教育現狀及教育需求

2.2.1 認知與教育現狀 10所院校中僅2所(均為綜合大學醫(yī)學院)已經在本科教育中單獨開課，均為選修課。584名學生既往獲取醫(yī)院感染預防與控制相關知識的主要途徑是學習傳染病學(495名，84.8%)、外科學(347名，59.4%)及內科學(330名，56.5%)課程；其中63.9%(373名)和54.6%(319名)的學生認為理論課和小組見習課是獲得知識的主要途徑。僅11.8%(69名)的學生認為當前醫(yī)院感染預防與控制教育能夠完全滿足其需求，68.7%(401名)的學生認為基本滿足。認為完全滿足的臨床醫(yī)學生為15.5%(48/309)，非臨床學生為7.6%(21/275)；認為基本滿足的臨床醫(yī)學生為63.1%(195/309)，非臨床學生為74.9%(206/275)；不同專業(yè)學生目前滿足情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.770，P=0.003)。學習的主要困難為：知識學習零散，缺少系統(tǒng)化整合(308名，52.7%)；臨床實踐操作機會少，容易遺忘(284名，48.6%)，不同專業(yè)學生的學習困難分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.579，P=0.371)。見表1。

表1 584名醫(yī)學生學習醫(yī)院感染預防與控制知識的主要困難分布情況[名(%)]

2.2.2 學生對開課時機、學時及教育內容的需求 開課時機方面，43.8%(256名)的學生選擇實習時開設，28.8%(168名)選擇橋梁課時開設，20.9%(122名)選擇學臨床課時開設，6.5%(38名)選擇住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時開設。學時需求方面，63.0%(368名)的學生選擇16學時及以下，28.3%(165名)的學生選擇16～24學時，8.7%(51名)的學生選擇24學時以上。對于10個章節(jié)知識需求，臨床專業(yè)和非臨床專業(yè)學生得分排序情況相同，居前四位的是手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、醫(yī)院感染概論和職業(yè)防護，居末兩位者為醫(yī)療廢物處理和多重耐藥菌感染。見表2。

表2 584名醫(yī)學生醫(yī)院感染預防與控制教育需求排序及平均得分(分)

2.3 教師認知、教育現狀與課程設計調查結果

2.3.1 認知與教育現狀 352名教師中，在感染預防與控制教育是否滿足人才培養(yǎng)需求方面，僅27.3%(96名)認為完全滿足，46.3%(163名)認為基本滿足，26.4%(93名)認為不能滿足。對于開課必要性，53.7%(189名)認為非常有必要單獨開課，7.7%(27名)認為沒有必要單獨開課，酌情單獨開設者占38.7%。75.9%(267名)的教師選擇在所有醫(yī)學本科專業(yè)開設醫(yī)院感染預防與控制課程。開課主要困難是：教學內容分散在已有課程中，缺少系統(tǒng)整合(68.8%，242名)，沒有統(tǒng)一的同步教材(56.0%，197名)及教育目標不明確、具體要求不清楚(48.9%，172名)。不同科室教師對單獨開課的必要性認識程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.943，P=0.011)；73.6%的醫(yī)院感染管理科及感染病科的教師認為非常有必要，而麻醉科教師認為非常有必要開設的比率最低，為37.8%。見表3。

表3 不同科室教師對單獨開設醫(yī)院感染預防與控制課程必要性的分布情況

2.3.2 課程設計

2.3.2.1 課程目標與學習要求 對課程設置目標多選調查結果顯示，89.2%(314名)選擇掌握感染預防與控制基本知識和技能，76.1%(268名)建議熟悉專業(yè)知識和技能，80.4%(283名)主張了解新技術、新進展及最新管理法規(guī)(82.4%)；對10個章節(jié)中22個知識點的學習要求(掌握、了解、熟悉)選擇結果顯示，13個知識點要求掌握的比例最高，其他9個知識點選擇熟悉的比例最高，但不同章節(jié)掌握或熟悉的比例有差異，要求掌握比例最高的是手衛(wèi)生，其次是職業(yè)防護。教師對醫(yī)院感染預防與控制課程學習具體要求的建議情況見圖1。

圖1 352名教師對醫(yī)院感染預防與控制課程學習具體要求的建議

2.3.2.2 課程性質、總學時、教學形式、方法、開課時機、學時比及師資 352名教師中，72.7%(256名)認為應設置為必修課，27.3%(96名)選擇選修課。對于課程總學時，54.8%(193名)建議16學時及以下，45.2%(159名)主張16學時以上。不同科室教師對課程總學時的建議分布情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=69.990，P<0.001)。婦產科教師選擇16學時以下比率最高(75.0%，33/44)，管理者選擇16～24學時的比率最高(54.5%，12/22)，醫(yī)院感染管理科及感染病科教師選擇24～32學時的比率最高(42.1%，16/38)。見表4。

表4 不同科室教師對醫(yī)院感染預防與控制課程總學時的建議

理論與見習學時比方面，44.3%(156名)選擇1∶0.5，42.0%(148名)選擇1∶1；關于教學方式，53.4%(188名)的教師選擇理論大課+小組見習(含技能操作)+線上學習，36.1%(127名)的教師選擇理論大課+小組見習(含技能操作)。關于開課時機、師資組成、教學資料建議見表5。

表5 352名教師對醫(yī)院感染預防與控制課程開課時機、師資組成及使用資料的建議

2.3.2.3 課程各章節(jié)學時 預設10個章節(jié)內容提供了1～4學時的范圍供教師選擇，結果顯示，平均學時最少的內容為手衛(wèi)生(1.6學時)，平均學時最多的為抗菌藥物合理使用(2.2學時)，總計平均學時為19.5，見表6。

表6 352名教師對醫(yī)院感染預防與控制課程章節(jié)學時建議

3 討論

3.1 教育現狀與教育需求診斷 根據塔巴目標模式步驟，首先需診斷學生的教育需求。本次調查中單獨開設本科醫(yī)院感染預防與控制課程的院校僅占1/5；584名學生中僅11.8%的學生認為其教育需求完全滿足，68.7%認為基本滿足。15.5%的臨床醫(yī)學生認為完全滿足，7.6%的非臨床醫(yī)學生認為完全滿足，說明醫(yī)學生的醫(yī)院感染預防與控制教育亟待加強。對于現存的學習困難，52.7%的學生感覺知識學習零散、缺少系統(tǒng)化整合，臨床實操機會較少、容易遺忘，可見系統(tǒng)化、實踐性的課程學習有利于解決學習困難。根據需求排序結果，臨床醫(yī)學和非臨床醫(yī)學專業(yè)學生對手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、醫(yī)院感染概論和職業(yè)防護的教育需求都位居前四，說明醫(yī)學生們強烈需要提升上述知識與技能。研究表明，超過80%的醫(yī)學生認為有必要開設醫(yī)院感染預防與控制課程，不同專業(yè)醫(yī)學生需要設置的教學內容大致相同，前三位分別是醫(yī)務人員職業(yè)暴露、醫(yī)院感染防護技術及醫(yī)院感染預防與控制[4]。醫(yī)學生感興趣的知識居前三位的是職業(yè)防護、消毒隔離方法和醫(yī)院感染的危害[5]。

本次調查還發(fā)現，僅27.3%的教師認為當前醫(yī)院感染預防與控制教育能夠完全滿足人才培養(yǎng)需求，46.3%認為基本滿足。72.7%的教師認為醫(yī)院感染預防與控制課程應設為必修課，75.9%的教師選擇在所有醫(yī)學本科專業(yè)開設醫(yī)院感染預防與控制課程。國外有研究[6]運用專家咨詢法對39名專家調研，結果顯示在本科階段單獨開設醫(yī)院感染預防與控制課程很有必要。本科醫(yī)學生中的醫(yī)院感染知識仍需普及，本科醫(yī)學教育中醫(yī)院感染預防與控制教育需要與時俱進[7]。

以上結果說明，目前的醫(yī)學教育不能完全滿足醫(yī)學生醫(yī)院感染預防與控制教育需求，有必要根據需求有針對性地單獨開設相關課程。建議在所有醫(yī)學專業(yè)單獨開設醫(yī)院感染預防與控制相關課程，根據院校實際情況先試行選修課，不斷改進完善后，轉為必修課，重點關注學生醫(yī)院感染概論、醫(yī)院感染預防與控制技能如手衛(wèi)生、消毒滅菌及職業(yè)防護技術方面的教育需求是否完全滿足。

3.2 課程目標的確定 此次調查結果顯示，50%左右的教師認為開課主要困難是教育目標不明確、具體要求不清楚，沒有統(tǒng)一的同步教材或參考書。同時在調查中，教師們對課程目標基本達成共識：即掌握醫(yī)院感染預防與控制基本知識技能，熟悉醫(yī)院感染預防與控制專業(yè)知識技能，了解最新技術與進展及最新管理法規(guī)。針對22項知識與技能，被調查教師建議掌握13項內容如手衛(wèi)生、職業(yè)防護、皮膚消毒、隔離技術、醫(yī)療廢物處理等。由此可見，對醫(yī)學本科生而言，手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護是根本，要求必須牢固掌握，而重點部位和重點科室的醫(yī)院感染、管理法規(guī)等熟悉即可。有研究[8]報道，很多學生選修醫(yī)院感染預防與控制課程的動機是學習職業(yè)防護，也有院校將課程目標確定為掌握醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，探討預防、治療醫(yī)院感染疾病的方法及手段。

綜上所述，建議醫(yī)學院校在開設醫(yī)院感染預防與控制課程時，一定要確定總體教學目標，然后編制統(tǒng)一的教學大綱；在大綱中按照掌握基本知識技能、熟悉專業(yè)知識和技能、了解新技術新進展及新法規(guī)的總體目標，明確具體學習要求。由于教材是對教學內容的重要載體，是教學的重要依據，根據56.0%教師反映沒有統(tǒng)一的同步教材、77.3%的教師建議教學資料使用統(tǒng)一編寫的教材兩項調查結果，建議醫(yī)學院校加強醫(yī)院感染學相關教材建設，組織多學科專家，做好頂層設計，理論與實踐案例相結合，編寫出版高質量的教材。

3.3 課程內容的選擇與組織 教育目標和學習要求確定后，需要進一步確定學習內容并進行組織。關于課程總學時，主張16學時及以下的教師為54.8%，16學時以上的教師為45.2%，對于10個章節(jié)學時分配，共計總平均學時為19.5，其中醫(yī)院感染管理科及感染病科教師較多主張24～32學時，說明他們更深刻感受到醫(yī)院感染預防與控制教育對于減少醫(yī)院感染，保證患者安全的重要性，尤其是近年來受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，新發(fā)傳染病的防控壓力不斷增加，對醫(yī)務人員能力要求日益提高，其教育培訓力度亟待加強。近年來，部分院校在本科、研究生教育中開展了系統(tǒng)的醫(yī)院感染學或感染預防與控制課程教學[9-11]，學時16～30，如某院校10個章節(jié)、30個學時，章節(jié)內容與本研究中10個章節(jié)有相似之處；另一院校為8個章節(jié)、26個課時。此次調查中68.8%的教師和52.7%的學生反映學習及教學的主要困難是教學(學習)內容分散，缺少系統(tǒng)整合，說明當前完整獨立的醫(yī)院感染預防與控制課程缺乏，且教學內容的系統(tǒng)性與整體性非常關鍵。曾有開課學生反饋臨床實踐較少以及與臨床結合不夠緊密，有學者提出，醫(yī)院感染預防與控制課程應特別注重與臨床緊密結合[12]。

結合此次調查研究及文獻分析結果，建議各院校根據實際情況設置16～24個學時的醫(yī)院感染預防與控制課程(含理論及實踐)，對于已穿插安排在其他課程中的教學內容，可考慮重新整合融入新開設課程，避免教學內容重復；具體章節(jié)學時方面，可參考本次研究10個章節(jié)的平均學時，抗菌藥物的合理使用、醫(yī)院感染基礎知識概論、新發(fā)傳染病的感染預防與控制學時適當增加；在選擇與組織課程內容時，也建議按照基本理論、知識和技能三大板塊，注意內容系統(tǒng)全面，由淺及深，循序漸進，緊密結合臨床需要。

3.4 課程學習經驗(教學及活動方式)的選擇和組織 學習經驗的選擇與組織往往會直接影響教學效果。此次調查中43.8%的學生希望實習時開課，而教師選擇實習或上臨床課時開課的比例相當?？赡芤驗榇舜握{查對象是實習學生，進入臨床輪轉后明顯感覺有知識短板，希望馬上通過課程學習彌補不足。研究[11]發(fā)現，臨床醫(yī)學專業(yè)學生傾向于第三學年學習臨床課程時開課較多。此次研究發(fā)現，48.6%學生認為其學習困難是臨床實踐操作機會較少，容易遺忘，53.4%的教師選擇理論大課+小組見習(含技能操作)+線上學習，說明單純的講授很難達到預期教學效果，師生更傾向于接受多樣化的教學方式和教學手段來提升教學效果。近年來部分院校嘗試應用案例討論、團隊式教學、翻轉課堂及情景模擬的教學形式，顯著提升了教學效果[13-15]；最新研究[16]報道將臨床綜合模擬情境+角色扮演應用于新型冠狀病毒肺炎的防控教育中效果顯著，醫(yī)院感染預防與控制教育需要具體的課程模塊、創(chuàng)新資源和教學方法，還需要臨床教師之間知識互補和協(xié)調[17]；還有研究者主張重點突出實踐教育，增加實踐學時比例[18]。此次研究對于理論與見習學時比，44.3%的教師選擇1∶0.5，42.0%選擇1∶1，即86.4%的教師希望理論與見習學時比至少1∶0.5；63.7%的教師建議由醫(yī)院感染管理科+感染病科+護理學教師聯(lián)合組成，可能因為醫(yī)院感染管理科專職教師配備不足，感染病科教師任務繁重，難以滿足教育需要，而護理學教師可發(fā)揮重要補充作用。

開課時機方面，本研究建議學習臨床課程或實習時開設均可，注意綜合考慮其他因素如學生知識背景、課程任務是否過重等；對于教學方式和學時比例，可采取集中理論講授、小組見習實踐與線上學習相結合，理論講授和小組見習的比例不低于1∶0.5，有條件的院?？商岣咧?∶1，突出實踐教學；積極引入翻轉課堂、案例討論、情景模擬甚至虛擬仿真等多元化教學策略，激發(fā)學生學習興趣，提升教學效果；師資隊伍方面，建議由醫(yī)院感染管理科+感染病科+護理部等多學科聯(lián)合授課，由臨床經驗豐富、業(yè)務能力強、教學水平高的師資共同組成教學團隊。

3.5 課程的評價內容與方式 考慮到醫(yī)院感染預防與控制課程類似于臨床專業(yè)課，對于課程評價內容和方式無特殊性及太多爭議，因此在問卷中未設計該調查問題。根據當前院校課程考核管理辦法，參考當前相關文獻，本研究建議課程評價內容包括認知態(tài)度、知識和技能?？己朔绞阶⒅乩碚撆c實踐結合，過程考核與終末考核結合。態(tài)度評價可從課后反饋及調查問卷中獲得，理論知識常規(guī)采用知識測試即可，對于技能則采用現場技能考核。國外有研究[19]發(fā)現，多選題和客觀結構化臨床考試(OSCE)是最主要的醫(yī)院感染預防與控制知識和技能考核方法。此外，醫(yī)院感染預防與控制的操作技能如手衛(wèi)生、消毒滅菌技術等還可以通過臨床觀察進行評價。

4 小結

新型冠狀病毒肺炎疫情讓醫(yī)院感染預防與控制從幕后走到了臺前，受到了前所未有的重視，4.2余萬援鄂醫(yī)務人員“零感染”是對我國醫(yī)院感染預防與控制專業(yè)發(fā)展和專業(yè)人士最大的肯定與褒獎。然而，我國多數醫(yī)學院校暫未單獨開設醫(yī)院感染預防與控制課程，僅靠在職培訓難以滿足臨床需求。單獨開設課程迫在眉睫、勢在必行。我國醫(yī)學教育應積極探索，研究設置系統(tǒng)化的教育課程，提升醫(yī)學生的醫(yī)院感染防控能力，強化全球大衛(wèi)生意識和觀念，讓學生認識到醫(yī)院感染控制對醫(yī)院、醫(yī)患的重要性，為未來臨床診療打下堅實基礎，助力健康中國戰(zhàn)略的實現。

致謝：誠摯感謝北京大學第一醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)學中心、西安交通大學醫(yī)學部、南華大學附屬第一醫(yī)院、青島大學醫(yī)學部、中國醫(yī)科大學、溫州醫(yī)科大學、山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院對調查實施的支持與貢獻！

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。