張姍姍，劉航宇，崔立敏

(1. 延邊大學護理學院，吉林 延吉 133000； 2. 延邊大學附屬醫(yī)院骨一科，吉林 延吉 133000)

隨著交通、建筑行業(yè)的迅速發(fā)展，高能量意外損傷呈增多趨勢，其中踝關節(jié)骨折就是臨床中常見的意外損傷，約占成人骨折的7.6%[1]。因踝關節(jié)特殊的解剖及皮膚血運特點，術后發(fā)生感染的概率較高，達4.4%～9.2%[2-4]，可直接影響患者的預后，嚴重者造成殘疾甚至截肢[5-6]。如何預防踝關節(jié)骨折術后切口感染的發(fā)生，是臨床醫(yī)生關注的熱點[7]。研究[8-14]發(fā)現，高齡合并糖尿病、開放性骨折、ASA分級≥3級是踝關節(jié)術后發(fā)生感染的危險因素；術前常規(guī)使用抗菌藥物[10-11,13]是保護性因素，但也有學者持不同觀點[15-16]。由于缺少術后切口感染的系統(tǒng)評價，本研究旨通過Meta分析踝關節(jié)術后切口感染的主要危險因素，為臨床預防踝關節(jié)術后切口感染提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數據庫中國知網(CNKI)、萬方、VIP、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library數據庫，采用主題詞和自由詞相結合的方式，檢索時間為自建庫以來至2021年6月。中文檢索詞為踝關節(jié)骨折、踝關節(jié)、腳踝、骨折；術后、圍術期；切口感染、手術部位感染；危險因素、相關因素、影響因素；中文檢索式為(踝關節(jié)骨折OR 踝關節(jié)OR腳踝OR骨折)AND(術后OR圍術期)AND(切口感染OR手術部位感染)AND(危險因素OR相關因素OR影響因素)。英文檢索詞為ankle fracture、ankle joint、fracture；perioperative period；surgical wound infection、surgical site infection、postoperative wound infections；risk factor、related factors、influence factor；英文檢索式為(ankle fracture OR ankle joint OR fracture) and (perioperative period) and (surgical wound infection OR surgical site infection OR postoperative wound infections) and (risk factor OR related factors OR influence factor)。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準:(1)國內外公開發(fā)表的關于踝關節(jié)骨折術后切口感染的回顧性或前瞻性研究，文獻數據準確、完整，可計算比值比(OR)、95%可信區(qū)間(CI)；(2)明確為切口感染病例；(3)納入NOS評分>5分的中高質量文獻。排除標準：(1)重復出版，評論性綜述論文、會議文獻、病例報告；(2)數據不完整。

1.3 質量評價與數據提取 應用Endnote X9軟件由兩名研究者獨立進行文獻篩選與質量評價，若有分歧與第三研究者進行協(xié)商。采用紐卡斯爾渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評分進行質量評價[17]，≤5分為低質量研究，6分為中質量研究，≥7分為高質量研究。收集納入文獻的基本資料，包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本量、研究類型、隨訪時間和14個主要危險因素。

1.4 統(tǒng)計分析 應用Rev Man 5.3和STATA 12.0軟件進行文獻的Meta分析。采用OR、均數差(MD)或標準化均數差(SMD)對二分類和連續(xù)性變量進行比較，區(qū)間估計用95%CI表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。通過I2檢驗界定研究間異質性，若I2<50%，P>0.1，表明研究有較高的同質性，采用固定效應模型；反之選擇隨機效應模型。通過變換效應模型進行敏感性分析，并檢驗結果的穩(wěn)定性。采用Egger’s檢驗分析發(fā)表偏倚性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略，初步獲得文獻223篇，最終納入12篇文獻[8-14,18-22]。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 踝關節(jié)骨折術后切口感染危險因素Meta分析文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 納入的12篇文獻發(fā)表時間為2013—2021年，其中10篇為病例對照研究，2篇為隊列研究，共納入踝關節(jié)骨折患者10 037例，其中切口感染患者560例，提取14個危險因素。見表1。

表1 踝關節(jié)骨折患者切口感染危險因素Meta分析納入文獻基本特征

2.3 文獻質量評價 納入的12篇文獻中，NOS評分6、7分各6篇，文獻總體質量較高。見表2。

表2 踝關節(jié)骨折患者切口感染危險因素 Meta 分析納入文獻質量評價結果

2.4 Meta分析合并效應量 Meta分析結果顯示，年齡、BMI、手術時間、開放性骨折、糖尿病、心臟病、ASA分級≥3級、Ⅱ～Ⅳ級污染切口、骨折脫位、術前清蛋白<35 g/L、吸煙、飲酒是踝關節(jié)骨折術后切口感染的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；高血壓、術前使用抗菌藥物比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。各危險因素的森林圖，見圖2。

表3 踝關節(jié)骨折患者切口感染危險因素的 Meta 分析結果

2.5 敏感性分析 采用固定效應模型和隨機效應模型比較合并結果的穩(wěn)定性，結果顯示，危險因素效應量變化均不明顯，結果穩(wěn)定，可信度高。見表4。

圖2 踝關節(jié)骨折患者術后切口感染危險影響Meta分析結果森林圖

表4 各危險因素隨機與固定效應模型合并結果比較

2.6 發(fā)表偏倚 依據Cochrane手冊要求，當納入文獻數≥10個應作漏斗圖進行偏倚性分析[23]。本研究對吸煙和糖尿病2項因素作漏斗圖分析，并結合Egger’s進行發(fā)表偏倚檢驗，結果顯示，吸煙、糖尿病P值分別為0.285、0.508，基于當前檢驗水準，未檢測到發(fā)表偏倚。見圖3。

注：A為吸煙；B為糖尿病。

3 討論

研究結果顯示，年齡是踝關節(jié)骨折患者術后切口感染的危險因素。人體機能隨著年齡的增長而衰退，機體免疫力和組織修復能力降低，身體抵抗力也下降。合并基礎疾病也是術后切口感染的易感原因之一，糖尿病患者往往出現機體免疫力下降、體質差等情況，血糖升高為細菌提供良好的生存繁殖環(huán)境，同時糖尿病會使機體血管發(fā)生病變，尤其四肢遠端更加容易出現切口感染。研究證實，伴有糖尿病的患者術后感染風險增加10%～50%[24-26]，因此在圍手術期需將血糖控制在理想范圍之內，以降低切口感染的危險。

本研究結果顯示，手術時間延長是切口感染的高危險因素(MD=24.56)。楊彪等[27]研究表明，手術時間≥3 h術后感染率為13.11%。手術時間長，說明手術難度大，術中需要術區(qū)剝離，對軟組織損傷程度加大，長時間切口的暴露，增加感染的風險。針對此危險因素，要充分做好術前準備，術中嚴格執(zhí)行無菌操作，減少出血量，盡量縮短手術時間，必要時進行分期手術，降低切口感染的發(fā)生。

開放性骨折骨折處皮膚或黏膜破裂，骨折端與外界相通，細菌易進入局部組織，存在潛在風險。當機體體質較弱或局部血運不良時，潛伏的細菌將快速繁殖，導致切口感染。因此，開放性骨折要盡早進行清創(chuàng)(傷后6～8 h內)[28]，傷情較嚴重者應在手術室內進行清創(chuàng)，同時要去除失去血運的軟組織，清除異物[29]。

盡管大多數危險因素無法避免，但也有危險因素，如吸煙、飲酒和BMI，可以通過患者行為改變而改善。納入的研究大多沒有描述吸煙量，可能是導致異質性較大的原因。過度飲酒會降低免疫能力，術后易出現并發(fā)癥。而Shabanzadeh 等[30]研究發(fā)現，當調整年齡和吸煙等因素時，飲酒對術后切口感染無明顯影響。因此，今后需要大樣本和多變量分析以提高結果的可靠性。本結果顯示，BMI與切口感染呈正相關?？紤]是BMI指數增加，身體過度肥胖，受傷處皮下脂肪增加，在手術過程中易出現局部供血不足，組織缺血缺氧，致使脂肪液化等情況發(fā)生，從而形成竇道[31]。針對肥胖者，術后要密切觀察切口變化，及時處理引流，預防切口感染的發(fā)生。

人們普遍認為預防性使用抗菌藥物能有效降低術后切口感染的發(fā)生率，但對于接受清潔切開復位內固定術(ORIF)且切口感染風險較低的患者，抗菌藥物使用效果并不明顯，相關研究[15-16,32-33]也未證實術前預防性使用抗菌藥物對于降低術后切口感染有效。由于對切口感染的過度恐懼，醫(yī)生在術前常規(guī)使用抗菌藥物預防切口感染，以至于抗菌藥物不合理使用(如傷口裂開但無感染使用抗菌藥物)，導致過度治療，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。國內預防手術感染的指南提出，在進行開放性骨折、骨科手術前攜帶金黃色葡萄球菌者，應術前120 min內預防性使用抗菌藥物，反對以預防切口感染為目的或其他原因預防性的使用抗菌藥物[34]。針對切口感染的危險因素，術中要充分沖洗，重視無菌區(qū)域的細致維護，以達到預防感染的目的；針對術后感染性傷口應依據菌群選擇敏感的抗菌藥物。

本研究存在以下局限性：(1)納入的文獻樣本量差異較大，可能導致某些因素進行合并分析時出現較大異質性；(2)由于納入文獻數量有限，導致部分因素無法進行合并分析；(3)僅收集到公開發(fā)表的文獻，未獲得未發(fā)表文獻，可能會存在一定的發(fā)表偏倚。

本研究在文獻篩選和質量評價方面較為嚴格，NOS評分均>5分，導致納入的文獻相對較少，通過Egger’s檢驗納入的12篇文獻沒有發(fā)表偏倚。本研究從患者自身因素、圍手術期及生活習慣等方面對踝關節(jié)骨折術后切口感染進行了比較全面的評價。研究發(fā)現，年齡、手術時間、開放性骨折、心臟病、Ⅱ～Ⅳ級污染切口等與踝關節(jié)骨折術后切口感染的發(fā)生關系密切，對于閉合性骨折患者術前不建議預防性使用抗菌藥物。臨床中涉及切口感染危險因素較多，醫(yī)務人員可參考研究結果，對高危人群采取針對性的干預措施，以降低切口感染發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。