劉京廣

(商丘市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476100)

臨床治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為根治性子宮切除術(shù)，術(shù)中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性對(duì)保證患者手術(shù)效果具有重要作用。相關(guān)研究表明，手術(shù)過(guò)程中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性與麻醉方式密切相關(guān)[1]。全身麻醉可使麻醉藥物經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射、呼吸道吸入等多種方式到達(dá)體內(nèi)，暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得機(jī)體神志、痛覺(jué)消失，應(yīng)激反應(yīng)程度降低，從而維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，確保手術(shù)順利進(jìn)行[2]。有研究表明，全身麻醉手術(shù)中不同麻醉深度對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響也不盡相同[3]。而麻醉深度又與患者麻醉意識(shí)密切相關(guān)，麻醉深度較深時(shí)，機(jī)體麻醉意識(shí)較弱。因此，推測(cè)全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)可能存在一定關(guān)系。但目前關(guān)于宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)的關(guān)系報(bào)道較少?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)在商丘市第一人民醫(yī)院接受子宮切除術(shù)治療的宮頸癌患者展開(kāi)研究分析，探討宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)的關(guān)系，旨在為未來(lái)臨床制定更加合理、有效的方案穩(wěn)定全身麻醉下子宮切除患者血流動(dòng)力學(xué)，提高手術(shù)效果提供新的思路與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用偶遇抽樣法，選取2018年8月至2021年12月于商丘市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療的115例宮頸癌患者為研究對(duì)象，患者年齡36～55歲，平均(46.47±3.26)歲；疾病類型為腺癌26例，鱗癌79例，腺鱗癌10例；腫瘤國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期[4]為Ⅰ期61例，Ⅱ期54例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[5]分級(jí)為Ⅰ級(jí)74例，Ⅱ級(jí)41例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)宮頸活檢確診；②首次發(fā)??；③符合手術(shù)適應(yīng)證，于本院擇期行全身麻醉下子宮切除術(shù)治療；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②心、肺功能異常；③長(zhǎng)期吸煙或酗酒；④合并心、腦血管疾??；⑤近1個(gè)月服用過(guò)鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、抗抑郁藥或阿片類藥物；⑥近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)頭部外傷或既往存在腦部手術(shù)史。本研究通過(guò)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.3 方法

1.3.1麻醉方法 患者術(shù)前均未用藥，入室后立即建立靜脈通道，并監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)等指標(biāo)。(1)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg·kg-1，靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg·kg-1，靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液(ASPEN PHARMA TRADING LIMITED，H20171278)，待肌肉松弛滿意后，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管。(2)術(shù)中麻醉維持：靶控輸注3～5 mg·kg-1·h-1丙泊酚乳狀注射液，持續(xù)靜脈泵注0.1～0.3 μg·kg-1·min-1舒芬太尼，同時(shí)根據(jù)患者肌肉松弛情況間斷給予苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液，手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止肌肉松弛藥物給藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚及舒芬太尼輸注。(3)麻醉蘇醒：術(shù)后將患者送入蘇醒室進(jìn)行觀察，待患者肌力恢復(fù)，能夠正常呼吸、咳嗽，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸空氣狀況下SpO2>90%且神志清醒后送入普通病房，并詢問(wèn)患者有無(wú)術(shù)中知曉。

1.3.2麻醉意識(shí)評(píng)估方法 采用病人監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneVision N1)監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期麻醉意識(shí)指數(shù)(anesthesia index，AI)值，具體操作方法：患者入室后，清潔其額面部皮膚，將麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀上的一次性腦電傳感器電極片粘貼于患者前額及左側(cè)太陽(yáng)穴處，監(jiān)測(cè)患者麻醉過(guò)程中AI值變化情況。AI值范圍為0～99，數(shù)值越低，表明患者麻醉程度越深，麻醉意識(shí)越弱。

1.3.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、氣管插管前1 min(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP)及麻醉意識(shí)(AI值)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)變化情況T0、T1、T2、T3、T4時(shí)HR、MAP、AI值呈不同程度上下波動(dòng)，且波動(dòng)趨勢(shì)均相同，各時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)廣義估計(jì)方程固定效應(yīng)檢驗(yàn)，HR、MAP通過(guò)對(duì)截距項(xiàng)(P<0.001)、時(shí)點(diǎn)(P<0.05)固定效應(yīng)的P檢驗(yàn)，即各時(shí)點(diǎn)HR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同HR、MAP下患者AI值均不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044、0.002)。見(jiàn)表1、圖1。

表1 宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)變化情況

圖1 宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及麻醉意識(shí)曲線變化圖

表2 宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下各時(shí)點(diǎn)HR與AI的關(guān)系

表3 宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下各時(shí)點(diǎn)MAP與AI的關(guān)系

3 討論

宮頸癌子宮切除術(shù)的操作較為復(fù)雜，切除范圍較廣，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)使患者出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)程及患者預(yù)后[6]。因此，降低機(jī)體術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性可能成為改善宮頸癌患者預(yù)后的重要手段。全身麻醉是宮頸癌子宮切除患者常用麻醉方式，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較好的麻醉效果，有利于穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，確保手術(shù)效果[7]。但麻醉藥物使用過(guò)多會(huì)使患者麻醉意識(shí)較弱，導(dǎo)致機(jī)體HR、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常降低，從而增加術(shù)后認(rèn)知障礙、蘇醒延遲、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。而麻醉藥物使用過(guò)少又會(huì)使患者術(shù)中麻醉意識(shí)較強(qiáng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)術(shù)中知曉、術(shù)中體動(dòng)等情況，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)，影響手術(shù)效果[8]。目前，臨床對(duì)于全身麻醉時(shí)麻醉藥物使用劑量尚存在一定爭(zhēng)議。因此，探究宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)的關(guān)系對(duì)指導(dǎo)術(shù)中麻醉用藥，減小機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度，確保手術(shù)效果具有重要意義。

HR、MAP均為臨床常用的監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的指標(biāo)。大腦是反映機(jī)體意識(shí)狀況的靶器官，近年來(lái)，臨床常通過(guò)對(duì)患者腦電信號(hào)監(jiān)測(cè)的方法評(píng)估患者麻醉意識(shí)。AI值以復(fù)雜度、時(shí)域、頻率等多個(gè)參數(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)變量統(tǒng)計(jì)方法將患者從清醒到最深程度麻醉狀態(tài)的腦電波進(jìn)行量化，可較好地反映患者在麻醉過(guò)程中的麻醉意識(shí)變化情況[9]。本研究對(duì)115例宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉意識(shí)變化情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，T0、T1、T2、T3、T4時(shí)HR、MAP、AI值呈不同程度上下波動(dòng)，且波動(dòng)趨勢(shì)相同，初步提示宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)存在一定關(guān)系。分析原因在于，全身麻醉過(guò)程中麻醉藥物通過(guò)呼吸道、肌內(nèi)注射、靜脈滴注等方式進(jìn)入機(jī)體后可抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)劑及下丘腦對(duì)大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，從而降低交感神經(jīng)活性，抑制心肌及血管平滑肌，促進(jìn)肌肉松弛，導(dǎo)致機(jī)體HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值有所下降[10-11]。而血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值的下降又會(huì)影響腦組織血液供應(yīng)，降低神經(jīng)元活動(dòng)度，從而導(dǎo)致腦電波活動(dòng)度減小，AI值減小。術(shù)中進(jìn)行的氣管插管操作屬于侵入性操作，傷害性刺激會(huì)經(jīng)由神經(jīng)纖維向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，刺激大腦皮質(zhì)、下丘腦、腦橋藍(lán)斑等部位，使去甲腎上腺素能神經(jīng)元得以激活，導(dǎo)致下丘腦、大腦皮質(zhì)等部位的去甲腎上腺素水平迅速升高，從而激活下行纖維的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)兒茶酚胺激素、血管升壓素等的釋放，收縮外周小動(dòng)脈血管，增加外周血管阻力，造成回心血流量增多，心臟前負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大波動(dòng)，HR、MAP值有所上升[12]。而HR、MAP值的升高又會(huì)使腦組織神經(jīng)元活動(dòng)度瞬間增加，從而導(dǎo)致腦電信號(hào)波動(dòng)增大，AI值增大。但氣管插管操作屬于一過(guò)性刺激，插管結(jié)束后，傷害性刺激也會(huì)隨之消失，交感神經(jīng)活性會(huì)逐漸下降，兒茶酚胺、血管升壓素等的分泌量會(huì)逐漸減少，從而導(dǎo)致收縮狀態(tài)的血管恢復(fù)正常，心臟負(fù)荷減小，HR、MAP值下降，腦組織神經(jīng)元活動(dòng)度降低，腦電信號(hào)波動(dòng)趨于穩(wěn)定，AI值減小[13]。手術(shù)結(jié)束前，機(jī)體所使用的麻醉藥物劑量逐漸減少，且機(jī)體內(nèi)的麻醉藥物會(huì)經(jīng)體液循環(huán)排出，導(dǎo)致麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較弱，交感神經(jīng)興奮性逐漸恢復(fù)正常，從而導(dǎo)致HR、MAP值有所增加。此時(shí)神經(jīng)元活動(dòng)度也會(huì)隨之增加，從而導(dǎo)致腦電信號(hào)波動(dòng)幅度增大，AI值增加。且本研究經(jīng)廣義估計(jì)方程分析顯示，宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下各時(shí)點(diǎn)HR、MAP值均會(huì)對(duì)AI值產(chǎn)生顯著影響，進(jìn)一步證實(shí)宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)具有密切關(guān)系。

綜上所述，宮頸癌子宮切除患者全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)具有密切關(guān)系，建議臨床未來(lái)可通過(guò)麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)AI值監(jiān)測(cè)患者術(shù)中麻醉意識(shí)，指導(dǎo)麻醉藥物的使用，更好地穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，確保手術(shù)效果，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。