徐鑫鑫，張鳳妍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450052)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是一種神經(jīng)血管退行性疾病，患者臨床表現(xiàn)為不同程度的視力下降，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[1]，因此，早期的檢測對DR的診斷、治療及視功能改善尤為重要。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)是一種高度敏感檢查方法，可以對視網(wǎng)膜功能進(jìn)行定量測量，識別病變的具體位置和功能障礙的空間范圍，識別DR視網(wǎng)膜功能變化[2]。頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)采用快速頻域技術(shù)，在整個黃斑區(qū)域以光柵模式進(jìn)行掃描，具有更高的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確度，可以識別DR視網(wǎng)膜形態(tài)變化[3]。本研究分別應(yīng)用SD-OCT、mfERG體現(xiàn)伴或不伴黃斑水腫的非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)黃斑厚度及mfERG的改變，分析二者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月至2021年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科確診為NPDR的40例患者(60只眼)作為觀察組；同期選取正常人21例 (31只眼)作為對照組。觀察組參考早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)中糖尿病黃斑水腫的定義[4]分為黃斑水腫組21例(34只眼)和無黃斑水腫組19例(26只眼)。無黃斑水腫組女11例，男8例；年齡33～86(61.38±14.72)歲。黃斑水腫組女11例，男10例；年齡35～85(61.94±14.40)歲?；颊呔鶡o嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁，患眼屈光度≤6.0 D，能中心固視，配合檢查，無除DR外的其他眼底疾??；無任何類型的視神經(jīng)病變；近3個月內(nèi)無眼部外傷史和手術(shù)史。對照組女11例，男10例；年齡36～82(63.74±13.60)歲。納入患者眼部常規(guī)檢查未見明顯異常，既往無眼科疾病、手術(shù)、外傷史，依從性好，能積極配合檢查。

1.2 檢測方法

1.2.1SD-OCT檢查 應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀(ZEISS公司，Cirrus HD-OCT 5000型)，選取黃斑區(qū)512×128掃描模式，該掃描模式會生成厚度圖，該圖以黃斑中心凹為圓心，以1、3、6 mm為直徑做同心圓，加以十字線劃分。Cirrus HD-OCT內(nèi)部算法生成每個ETDRS子域厚度，其中直徑1 mm的內(nèi)圓內(nèi)各點的平均厚度定義為黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度(central subfield thickness，CST)。視網(wǎng)膜厚度為視網(wǎng)膜色素上皮層與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜之間的距離[5-6]。

1.2.2mfERG檢查 根據(jù)國際臨床視覺電生理學(xué)會指南的mfERG臨床標(biāo)準(zhǔn)(2021)[2]，使用羅蘭眼電生理診斷系統(tǒng)(德國羅蘭公司，型號RETI-port 21)記錄mfERG。在mfERG檢查中，測量并收集以中心凹為中心的5個同心環(huán)區(qū)域平均P1波振幅密度值和P1波潛伏期值。

2 結(jié)果

2.1 SD-OCT結(jié)果黃斑水腫組、無黃斑水腫組、對照組患者的CST分別為(324.29±48.57)、(261.00±18.61)、(249.87±13.58)μm。無黃斑水腫組和黃斑水腫組的CST厚于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.605、8.238，P<0.05)，且黃斑水腫組CST厚于無黃斑水腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.291，P<0.05)。

2.2 mfERG結(jié)果與對照組相比，無黃斑水腫組的1、2、4、5環(huán)P1波潛伏期延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.499、2.323、2.152、2.664，P<0.05)；與對照組相比，黃斑水腫組的1～5環(huán)P1波潛伏期延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.680、6.076、2.330、3.077、3.647，P<0.05)；黃斑水腫組1環(huán)P1波潛伏期長于無黃斑水腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.544，P<0.05)。各組mfERG各環(huán)的P1波潛伏期組間比較見表1。

表1 mfERG各環(huán)的P1波潛伏期組間比較

無黃斑水腫組的1、2、4環(huán)P1波振幅密度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.387、4.327、2.187，P<0.05)，黃斑水腫組的1～5環(huán)P1波振幅密度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.296、7.212、4.152、2.393、2.522，P<0.05)；黃斑水腫組1、2、3環(huán)P1波振幅密度低于無黃斑水腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.199、2.939、2.769，P<0.05)。各組mfERG各環(huán)的P1波振幅密度組間比較見表2。

表2 各組mfERG各環(huán)的P1波振幅密度比較

2.3 CST與mfERG各指標(biāo)的相關(guān)性分析將無黃斑水腫組、黃斑水腫組、對照組的mfERG的各指標(biāo)與各組相對應(yīng)的CST行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)黃斑水腫組1環(huán)P1波振幅密度與CST呈負(fù)相關(guān)；1環(huán)P1波潛伏期與CST呈正相關(guān)。余相關(guān)性分析均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。見表3。

表3 mfERG各環(huán)的P1波潛伏期、振幅密度與CST的相關(guān)性分析

3 討論

DR是一種視網(wǎng)膜微血管疾病，患者出現(xiàn)不同程度的視力下降[7]。既往臨床常通過眼底照相和眼底熒光素血管造影等技術(shù)對黃斑水腫和視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行常規(guī)定性評估，對視網(wǎng)膜厚度的輕微變化不敏感。SD-OCT可以在軸向上定位到所有視網(wǎng)膜層，可補充傳統(tǒng)熒光素血管造影結(jié)果[8]。本研究結(jié)果顯示，NPDR患者的CST厚于對照組，且隨著糖尿病黃斑水腫的出現(xiàn)，CST進(jìn)一步增厚，與有關(guān)研究結(jié)果[9]相符。糖尿病患者的眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜早期特征性改變之前基膜已增厚且外周細(xì)胞已凋亡[10]。因此，無黃斑水腫的NPDR患者的黃斑增厚。而且隨著DR的進(jìn)展，晚期糖基化終末產(chǎn)物增加[11]，高血糖對血管壁的直接破壞可引起血-視網(wǎng)膜屏障功能障礙[12]，導(dǎo)致細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)液體積聚，視網(wǎng)膜組織腫脹，厚度增加。

有研究顯示，谷氨酸失調(diào)、線粒體功能障礙、活性氧自由基的合成增加在DR的視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性變中起重要作用。DR患者的神經(jīng)細(xì)胞凋亡、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失、大膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性改變、小膠質(zhì)細(xì)胞激活[13]。在mfERG中，P1波由Müller細(xì)胞和雙極細(xì)胞產(chǎn)生，其中雙極細(xì)胞體是mfERG的主要發(fā)生器。振幅密度反映神經(jīng)細(xì)胞的受損、變性情況，潛伏期則反映視網(wǎng)膜神經(jīng)功能障礙程度[14]。本研究結(jié)果顯示，NPDR患者較對照組均有不同程度的P1波振幅密度降低和潛伏期延長，而且有黃斑水腫的NPDR患者相較于無黃斑水腫的患者其P1波振幅密度更低，潛伏期更長，表明DR在血視網(wǎng)膜屏障未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害時已出現(xiàn)神經(jīng)損害。而且既往研究表明，視網(wǎng)膜水腫可造成Müller細(xì)胞和鄰近神經(jīng)細(xì)胞腫脹、壞死[15]，提示黃斑水腫的存在可能顯著影響視網(wǎng)膜功能，造成伴有黃斑水腫的NPDR患者的視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步下降。

有研究顯示，DR中的血管和神經(jīng)元的改變相互交織并相互影響。神經(jīng)元損傷和膠質(zhì)功能障礙導(dǎo)致血管損傷、血管內(nèi)皮生長因子增加，進(jìn)而引起新生血管和神經(jīng)元損傷[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃斑水腫組CST與1環(huán)P1波潛伏期呈正相關(guān)，與1環(huán)P1波振幅密度呈負(fù)相關(guān)。這可能與毛細(xì)血管萎縮和神經(jīng)血管偶聯(lián)受損之間復(fù)雜的病理生理過程有關(guān)[17]。DR發(fā)展到一定階段會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜層間水腫。Müller細(xì)胞被認(rèn)為是維持黃斑干燥狀態(tài)的水泵，水腫積液由受損的Müller細(xì)胞產(chǎn)生[18]，當(dāng)水腫致雙極軸突破裂，視網(wǎng)膜內(nèi)雙極細(xì)胞被破壞，功能喪失[12]，而雙極細(xì)胞和Müller細(xì)胞都與mfERG中P1波的形成有關(guān)。黃斑區(qū)內(nèi)的水腫改變在mfERG中表現(xiàn)為P1波的變化，在SD-OCT上表現(xiàn)為視網(wǎng)膜厚度的增加，這可能是黃斑水腫組 mfERG的P1波與CST有關(guān)的原因。本研究結(jié)果顯示，僅NPDR伴黃斑水腫時，CST與mfERG的P1波存在相關(guān)性。而Goel 等[19]認(rèn)為NPDR患者無論有無黃斑水腫，黃斑厚度的增加與1環(huán)mfERG波振幅密度的降低均相關(guān)。Srinivasan等[20]將NPDR患者黃斑區(qū)按照ETDRS標(biāo)準(zhǔn)分成9個區(qū)域，發(fā)現(xiàn)部分區(qū)域中OCT測量的視網(wǎng)膜厚度與mfERG P1波振幅密度呈負(fù)相關(guān)，在部分區(qū)域中視網(wǎng)膜厚度與P1 潛伏期呈正相關(guān)，但這些區(qū)域均不包括黃斑中心區(qū)。上述研究結(jié)果說明mfERG和OCT測量的黃斑厚度有相關(guān)性，且相關(guān)性部位以及程度的差異可能與研究對象、分組方法、不同儀器有關(guān)。1環(huán)之外的P1波振幅密度與潛伏期都與CST無相關(guān)性?？赡茉驗閙fERG的1環(huán)測量了黃斑中心部位的功能改變，而SD-OCT測量的CST體現(xiàn)了黃斑中心部位的形態(tài)改變，二者相互印證，其他還體現(xiàn)了圍繞黃斑中心的環(huán)形區(qū)域內(nèi)功能改變。

綜上所述， SD-OCT和mfERG可以分別客觀、定量地評價黃斑形態(tài)和功能學(xué)的變化，二者結(jié)合可能作為確定DR視網(wǎng)膜損傷部位、評估損傷程度的方法。且SD-OCT測量的黃斑厚度可以在一定程度上反映黃斑區(qū)功能改變程度，有助于DR的早期診斷治療。