張芳芳，程根陽，袁文明

(1.鄲城縣人民醫(yī)院 腎病科，河南 周口 477150；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)二科,河南 鄭州 450000)

膿毒癥主要是由細(xì)菌、病毒等病原微生物入侵機(jī)體內(nèi)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，且能引發(fā)多器官功能障礙，嚴(yán)重時可危及性命，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是常見的一種，占30%～50%，也是膿毒癥死亡率較高的原因之一[1]。及時干預(yù)膿毒癥AKI能有效減輕患者腎功能惡化，并提高患者生存率。間歇性血液透析是一種較成熟的血液凈化療法，可快速清除血液內(nèi)大量液體及毒害物質(zhì)，但可能引起水電解質(zhì)平衡紊亂。前列地爾是用于治療AKI的藥物，對腎組織血流恢復(fù)灌注有改善作用。本研究以90例膿毒癥AKI患者為研究對象，主要觀察前列地爾聯(lián)合間歇性血液透析的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年1月鄲城縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的90例膿毒癥AKI患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、聯(lián)合組，各45例。對照組女13例，男32例；年齡23～47(39.54±5.59)歲；病程0.9～10(5.52±1.59)個月；AKI分級Ⅰ級16例，Ⅱ級18例，Ⅲ級11例；膿毒癥病因為胰腺炎15例，肺炎20例，膽管炎6例，其他4例。聯(lián)合組女15例，男30例；年齡25～48(39.78±5.63)歲；病程1.1～10(5.61±1.44)個月；AKI分級Ⅰ級14例，Ⅱ級19例，Ⅲ級12例；膿毒癥病因為胰腺炎13例，肺炎21例，膽管炎7例，其他4例。兩組性別、年齡、病程、AKI分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《改善全球腎臟病預(yù)后組織》中AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)檢查確診為膿毒癥AKI，48 h內(nèi)血肌酐(serum creatinine，SCr)增加≥26.5 μmo·L-1，尿量<0.5 mL·kg-1·h-1且持續(xù)6 h；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腎臟?。恍菘?；低血癥或重度貧血；近期內(nèi)用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。

1.3 治療方法兩組接受正?？垢腥局委?、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等，必要時給予機(jī)械通氣。對照組在右頸內(nèi)靜脈建立血管通路，采用4008B血液透析機(jī)(德國，費森尤斯)治療，其中透析膜為聚砜膜，面積為1.4 m2，透析液鈉濃度135～138 mmoL·L-1，流速40 mL·kg-1·h-1，血流量為150～200 mL·min-1，脫水量為500～1 000 mL·h-1。每次4 h，每3 d進(jìn)行1次。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上接受注射前列地爾(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193100)靜脈滴注，10 μg前列地爾加100 mL生理鹽水，每日1次，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)恢復(fù)情況：記錄尿量恢復(fù)時間、ICU住院時間、器官支持時間。(2)腎功能指標(biāo)[β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、SCr)]：取治療前、治療后7 d 靜脈血3～5 mL；離心后取上清液，用PR-7200全自動生化儀(深圳湃爾生物科技有限公司)檢測BUN、SCr，用免疫透射比濁法檢測β2-MG。(4)炎癥反應(yīng)[降鈣素原(procalcitonin，PCT)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor κB，NF-κB)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)]：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前和治療后3、7 d血清內(nèi)PCT、NF-κB、hs-CRP、IL-1β表達(dá)水平，試劑盒購于上海富雨生物科技有限公司。(5)急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分，主要為年齡、慢性健康狀況、急性生理學(xué)指標(biāo)3項，分?jǐn)?shù)越高說明病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況聯(lián)合組尿量恢復(fù)時間、ICU住院時間、器官支持時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組恢復(fù)情況比較

2.2 腎功能治療前兩組β2-MG、BUN、SCr比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后7 d聯(lián)合組β2-MG、BUN、SCr均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者β2-MG、BUN、SCr比較

2.3 炎癥因子治療前兩組hs-CRP、NF-κB、PCT、IL-1β表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后7 d聯(lián)合組hs-CRP、NF-κB、PCT、IL-1β表達(dá)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清hs-CRP、NF-κB、PCT、IL-1β水平比較

2.4 APACHE Ⅱ評分治療前兩組APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d聯(lián)合組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較分)

3 討論

膿毒癥是ICU常見的危重癥之一，嚴(yán)重時可引起心、肺、腎等器官損傷。腎臟是最容易受累的器官，當(dāng)膿毒癥患者發(fā)生AKI時，可在較短時間內(nèi)引起腎功能降低及BUN、SCr、β2-MG升高，嚴(yán)重影響患者生命健康安全。膿毒癥患者一旦發(fā)生AKI時，不僅加重治療難度及成本，還可延長患者住院時間，提高病死率[3]。

目前臨床中關(guān)于膿毒癥AKI治療方法多樣，而間歇性血液透析是治療該疾病的主要方式，能有效清除血液內(nèi)水、有害物質(zhì)、炎癥因子，從而減輕疾病發(fā)展，但在治療過程中清除率低下，且感染率較高，難以達(dá)到理想中的治療效果[4]。前列地爾主要組成部分是前列腺素E1，能促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷、降低血栓烷A2，進(jìn)而對血管擴(kuò)張、血小板聚集有明顯抑制作用，同時其還能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、改善腎臟血流動力學(xué)、抗炎等多種作用[5-6]。本研究對膿毒癥AKI患者采用前列地爾及間歇性血液透析治療，聯(lián)合組尿量恢復(fù)時間、ICU住院時間、器官支持時間短于對照組，血清β2-MG、BUN、SCr水平低于對照組，提示前列地爾聯(lián)合間歇性血液透析治療效果較好，可進(jìn)一步改善腎功能。間歇性血液透析通過超濾、吸附等方法將患者體內(nèi)有害物質(zhì)清除，給予聯(lián)合前列地爾后可改善腎臟血流灌注，并降低炎癥因子水平，進(jìn)而延緩膿毒癥AKI患者病情發(fā)展。

膿毒癥AKI是一種多機(jī)制參與的復(fù)雜過程，炎癥反應(yīng)是其主要病理特征。眾多學(xué)者常常通過建立體內(nèi)動物實驗對其進(jìn)行模擬，觀察到膿毒癥AKI模型構(gòu)建成功后，其腎臟組織炎性浸潤加重，細(xì)胞炎癥因子大量釋放，反映炎癥反應(yīng)在膿毒癥AKI中具有重要作用[7]。在機(jī)體內(nèi)受到病毒感染后或炎癥介質(zhì)激活下，hs-CRP表達(dá)水平上調(diào)，從而加重其炎癥損傷[8]；NF-κB是比較經(jīng)典的炎癥反應(yīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，可與B細(xì)胞有效選擇結(jié)合，從而參與機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答，其還能激活炎癥因子IL-1β、IL-6等釋放，從而引起膿毒癥AKI發(fā)展[9]。PCT是一種甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種活性前肽物質(zhì)，正常機(jī)體內(nèi)表達(dá)水平很低，機(jī)體一旦受到病毒感染，部分炎癥因子能刺激PCT生成[10]。本研究結(jié)果顯示，前列地爾聯(lián)合間歇性血液透析能降低hs-CRP、NF-κB、PCT、IL-1β表達(dá)水平，其APACHE Ⅱ評分也相應(yīng)降低，說明二者聯(lián)合治療能減輕膿毒癥AKI患者炎癥反應(yīng)。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合間歇性血液透析治療膿毒癥AKI效果明顯，能減輕患者炎癥反應(yīng)，并改善腎臟血流、腎功能。