劉華琪，劉芳

(柘城中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476200)

GDM是妊娠母體糖代謝異常引起的常見(jiàn)的妊娠期合并癥。GDM發(fā)病率約為17.8%，患者可出現(xiàn)感染、羊水過(guò)多、高血壓等癥狀，導(dǎo)致不良妊娠發(fā)生[1]。隨著二孩、三孩政策的開(kāi)放，選擇再次妊娠的GDM女性越來(lái)越多。有研究顯示，GDM患者再次妊娠發(fā)生糖代謝異常的發(fā)生率為30%～84%，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及胎兒安全[2]。因此，探究GDM患者再次妊娠發(fā)生糖代謝異常的影響因素，對(duì)保證產(chǎn)婦及胎兒安全和改善不良妊娠結(jié)局有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)柘城中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2018年12月至2021年12月于柘城中醫(yī)院接受定期產(chǎn)檢的105例初次妊娠時(shí)發(fā)生GDM的患者作為研究對(duì)象?；颊呒凹覍僮栽负炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①前次GDM符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)確診；②肝、腎功能正常；③前次產(chǎn)后血糖控制良好；④認(rèn)知功能正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血脂異常；②合并高血壓、冠心?。虎酆喜⒚庖呦到y(tǒng)疾??；④近期接受降糖治療；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1糖代謝異常評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及分組 糖代謝異常標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[4]，妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol·L-1，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol·L-1，糖化血紅蛋白<6.0%。將不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者納入發(fā)生糖代謝異常組，其余患者納入未發(fā)生組。

1.3.2基線資料 使用醫(yī)院自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括年齡、兩次妊娠間隔時(shí)間、前次妊娠24～28周時(shí)OGTT 2 h血糖水平、再次妊娠前BMI、前次妊娠分娩方式、糖尿病(diabetes mellitus，DM)家族史、甲狀腺功能[5]。取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，時(shí)間15 min)，取上清液，檢測(cè)患者總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。

2 結(jié)果

2.1 GDM患者再次妊娠糖代謝異常的發(fā)生情況105例GDM患者中49例(46.67%)發(fā)生糖代謝異常，56例(53.33%)未發(fā)生糖代謝異常。

2.2 基線資料比較發(fā)生組前次妊娠24～28周時(shí)75 g OGTT服糖后2 h血糖高于未發(fā)生組，再次妊娠前BMI≥24 kg·m-2、有DM家族史、合并甲狀腺功能減退患者占比高于未發(fā)生組(P<0.05)；兩組其他基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 GDM患者再次妊娠糖代謝異常的logistic回歸分析將GDM患者再次妊娠糖代謝異常發(fā)生情況作為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基線資料作為自變量(見(jiàn)表2)，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，多項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，前次妊娠24～28周時(shí)OGTT 2 h血糖、再次妊娠前BMI≥24 kg·m-2、有DM家族史、合并甲狀腺功能減退是GDM患者再次妊娠糖代謝異常的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 主要資料變量分析

表3 GDM患者再次妊娠糖代謝異常的回歸分析

3 討論

GDM主要由各種因素導(dǎo)致的胰島素抵抗及胰島素分泌相對(duì)不足引起，胰島素抵抗可長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致GDM患者產(chǎn)后仍葡萄糖不耐受，再次妊娠時(shí)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。崔儉儉等[8]研究結(jié)果顯示，有GDM病史患者再次妊娠糖代謝異常發(fā)生率較高，約47.25%，與本研究結(jié)果(46.67%)相似，探尋影響GDM患者再次妊娠發(fā)生糖代謝異常的因素十分必要。

本次研究結(jié)果顯示，發(fā)生組前次妊娠24～28周時(shí)OGTT 2 h血糖高于未發(fā)生組，再次妊娠前BMI≥24 kg·m-2、有DM家族史、合并甲狀腺功能減退患者占比高于未發(fā)生組，logistic回歸分析結(jié)果顯示，上述指標(biāo)是GDM患者再次妊娠糖代謝異常的危險(xiǎn)因素。分析原因，OGTT是診斷妊娠糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。胰島素抵抗患者肝臟、肌肉、脂肪組織對(duì)胰島素敏感度下降，葡萄糖利用率降低，但肝臟持續(xù)分泌糖原，導(dǎo)致患者血糖升高，糖代謝異常[9-10]。體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多或分布異?？纱碳ひ葝u素不斷分泌，機(jī)體對(duì)胰島素敏感度降低，誘發(fā)胰島素抵抗，再次妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。GDM主要存在兩種胰島素抵抗，一種為正常孕婦孕期的生理性胰島素抵抗，另一種為慢性胰島素抵抗。DM家族史與慢性胰島素抵抗密切相關(guān)，β-腎上腺受體基因Trp64Arg及尾加壓素Ⅱ基因rs228648位點(diǎn)的多態(tài)性干擾胰島素分泌，患者在胚胎時(shí)期就處于高糖環(huán)境，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能障礙，糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。甲狀腺功能減退可使患者肌肉組織及脂肪細(xì)胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4轉(zhuǎn)錄及易位時(shí)發(fā)生功能障礙，造成糖代謝發(fā)生異常[14]。同時(shí)甲狀腺功能減退狀態(tài)下，血漿瘦素水平降低，脂肪組織表達(dá)抵抗素，導(dǎo)致胰島素反應(yīng)性下降，外周組織對(duì)葡萄糖的攝取及利用下降，繼而造成糖代謝異常[15]。

綜上所述，前次妊娠24～28周時(shí)OGTT 2 h血糖、再次妊娠前BMI≥24 kg·m-2、有DM家族史、合并甲狀腺功能減退是GDM患者再次妊娠糖代謝異常的危險(xiǎn)因素。糖代謝異常與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，孕期高血糖可持續(xù)通過(guò)胎盤(pán)傳遞至胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島β細(xì)胞分泌，刺激胎兒體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)，誘發(fā)發(fā)生高胰島素血癥，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。