郝雪峰

(鄭州市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種疾病類型，是由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成等因素導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺氧缺血，從而引發(fā)心絞痛[1]。UAP病情進(jìn)展迅速，及時(shí)有效的治療十分重要，病情延誤或治療不當(dāng)可導(dǎo)致心肌梗死，甚至引發(fā)心臟性猝死，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。當(dāng)前臨床治療此病多采用輔酶Q10、法舒地爾等藥物治療，可有效控制心絞痛發(fā)作，且能在一定程度上改善心功能[3]。然而單一用藥的療效尚不能達(dá)到臨床預(yù)期。為提高UAP患者的治療效果，本研究給予患者輔酶Q10聯(lián)合法舒地爾治療，并觀察其作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料在2021年5月至2022年3月至鄭州市第三人民醫(yī)院治療的UAP患者中選取80例，按照信封法分為研究組與對(duì)照組，各40例。研究組：男24例，女16例；年齡44～76歲，平均(58.49±7.76)歲；合并腦血管病11例，高血壓14例，糖尿病7例；病程1～9 a，平均(5.26±1.31)a。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡 42～78歲，平均(58.33±7.94)歲；合并腦血管病9例，高血壓16例，糖尿病10例；病程1～8 a，平均(5.13±1.40)a。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]中UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靜息心電圖出現(xiàn)兩個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移，且下移≥0.1 mV；無介入治療史；知情并同意參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物不耐受、過敏；有感染性疾病；肝、腎指標(biāo)異常；合并自身免疫性疾病；有認(rèn)知、表達(dá)障礙；處于妊娠、哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受他汀類、硝酸甘油、阿司匹林、β-受體阻滯劑等治療，并接受法舒地爾(天津紅日藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20040356)治療，每次30 mg法舒地爾加入250 mL生理鹽水，靜脈滴注，每日3次。治療 2周。

1.3.2研究組 基礎(chǔ)治療與法地舒爾治療方法同對(duì)照組，另給予靜脈滴注10 mg輔酶Q10(西南藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20061135)加入250 mL 50 g·L-1葡萄糖注射液，每日1次。治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組癥狀改善情況。記錄患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率及心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間。(2)對(duì)比兩組有效性。心絞痛癥狀基本消失，或發(fā)作次數(shù)減少≥80%為顯效；心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～79%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。(3)兩組治療前后心率變異性(heart rate variability，HRV)指標(biāo)對(duì)比。患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用記錄儀器及動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行HRV的時(shí)域分析。包括R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of NN intervals，SDNN)、相鄰R-R間期差的均方根(root mean square of successive RR interval differences，RMSSD)、5 分鐘R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of average NN intervals value each 5 minutes segment of a 24 h HRV recording，SDANN)、相鄰R-R間期差值高于50 ms的占比(percentage of successive R-R intervals that differ by more than 50 ms，PNN50)。(4)比較兩組心電圖改善效果。復(fù)查心電圖ST段及T波變化恢復(fù)至正常心電圖表現(xiàn)為顯效；心電圖缺血性ST段有所回升但沒有達(dá)到正常范圍，或者T波由平坦轉(zhuǎn)為直立，或者倒置T波有所改善為有效；治療前后心電圖未見顯著變化，T波倒置或ST段低平均未見好轉(zhuǎn)，為無效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。(5)兩組不良反應(yīng)比較。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況同對(duì)照組比較，治療后觀察組UAP發(fā)作頻率更低、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間更短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥狀改善情況比較

2.2 臨床療效研究組治療有效率為95.00%(38/40)，對(duì)照組治療有效率為75.00%(30/40)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 心率變異性同對(duì)照組比較，研究組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后HRV指標(biāo)變化比較

2.4 心電圖改善效果研究組心電圖改善有效率為87.50%(35/40)，對(duì)照組心電圖改善有效率為67.50%(27/40)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心電圖改善有效率比較(n，%)

2.5 不良反應(yīng)研究組發(fā)生不良反應(yīng)共6例(15.00%)，對(duì)照組發(fā)生4例(10.00%)，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

UAP的主要病理表現(xiàn)為心肌缺氧缺血，同時(shí)多伴有ST段抬高、偏移、下降和(或)T波倒置等心電圖變化。有研究認(rèn)為，其發(fā)生發(fā)展與機(jī)體炎癥狀態(tài)、免疫損傷等密切關(guān)聯(lián)[5-6]。因此，應(yīng)當(dāng)將緩解微循環(huán)、改善心電圖、減輕免疫、炎癥損傷等作為治療目標(biāo)[7]。法舒地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的收縮反應(yīng)，可緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)改善心肌缺血有較好的效果[8]。輔酶Q10參與線粒體內(nèi)組成膜呼吸鏈的過程，對(duì)心血管病有較好的治療效果[9]。本研究將上述兩種藥物結(jié)合應(yīng)用于UAP的治療中，期望能提高治療效果。

UAP患者心肌缺血狀態(tài)可刺激心室壁上的化學(xué)及機(jī)械感受器，使心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失去平衡，增大交感神經(jīng)張力；與此同時(shí)，迷走神經(jīng)張力下降，引起患者心率發(fā)生應(yīng)激性升高，導(dǎo)致心肌電生理紊亂[10]。HRV即R-R間期變異性，主要是由迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)調(diào)控心臟竇房結(jié)產(chǎn)生，因此，HRV變化與嚴(yán)重心血管事件有密切關(guān)聯(lián)[11]。研究表明，HRV在臨床可用于評(píng)估心血管疾病的嚴(yán)重程度及自主神經(jīng)功能等，有較高的臨床診斷價(jià)值，且可作為藥物療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[12]。本研究中，同對(duì)照組對(duì)比，治療后觀察組每周UAP發(fā)作頻率更低、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間更短；研究組治療有效率高于對(duì)照組；同對(duì)照組比較，研究組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均更高；研究組心電圖改善有效率高于對(duì)照組。由于UAP患者心肌持續(xù)缺血，導(dǎo)致心肌供氧不足，阻礙三磷酸腺苷的產(chǎn)生，減少心肌能量供血，從而心肌收縮功能明顯降低。UAP發(fā)病過程中，除了神經(jīng)內(nèi)分泌、血流動(dòng)力學(xué)等發(fā)生病理改變，能量耗竭亦發(fā)揮重要作用[13]。輔酶Q10是一種抗氧化劑，具有脂溶性，其結(jié)構(gòu)類似于質(zhì)體醌、維生素E、維生素K等，可參與機(jī)體內(nèi)能量制造過程[14]。輔酶Q10在UAP患者體內(nèi)主要通過兩種途徑發(fā)揮作用：一方面可抑制脂質(zhì)過氧化；另一方面參與線粒體內(nèi)能量轉(zhuǎn)換過程[15]。HRV可受心血管系統(tǒng)、神經(jīng)、體液等多種因素調(diào)節(jié)，HRV越好提示心臟受神經(jīng)調(diào)節(jié)的反應(yīng)度越好。Rauchová、Mantle等[16-17]認(rèn)為輔酶Q10可用于輔助治療高血壓心臟病、偏頭痛、阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，提示輔酶Q10具有神經(jīng)保護(hù)作用，推測(cè)其可能對(duì)HRV產(chǎn)生一定影響。Lopresti[18]的報(bào)道指出，已確定礦物質(zhì)輔酶Q10與HRV存在相關(guān)性。故而用輔酶Q10治療UAP患者可改善HRV。法舒地爾則通過抑制Rho激酶影響冠狀動(dòng)脈血管收縮，從而能達(dá)到擴(kuò)張血管、改善血液微循環(huán)的目的[19]。兩種藥物在機(jī)體內(nèi)的作用機(jī)制不同，聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，從而研究組療效更顯著，HRV改善更明顯。

綜上，相較于單純使用法舒地爾，結(jié)合輔酶Q10可大幅提高治療效果，患者HRV指標(biāo)改善更顯著，且不良反應(yīng)較少，可在臨床推廣應(yīng)用。