方麗娜，田利娟，袁紅麗，周 鈺

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)，是一種主要侵犯脊柱、骶髂中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的以慢性炎癥為特征的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)性疾病，臨床常見且病程長，表現(xiàn)為炎性腰背痛、僵硬，病情較重且反復(fù)發(fā)作者頸腰椎功能活動受限，最終致殘影響患者日常生活和健康。我國流行病學(xué)AS發(fā)作期時中重度疼痛的發(fā)生率占本病45%[1]，本病誤診、漏診率高，早期患者無警惕性易錯失最佳治療時機，且易反復(fù)發(fā)作特性導(dǎo)致癥狀持續(xù)加重[2]，使患者痛苦不堪。目前醫(yī)學(xué)尚無明確根治方法，控制癥狀的反復(fù)可有效減少炎癥反應(yīng)，從而防止脊柱強直、關(guān)節(jié)變形而造成的功能性損害，血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的升高速度和程度與組織的損傷程度和炎癥程度呈正相關(guān)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)上以非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素治療為主，中醫(yī)以針?biāo)幗Y(jié)合治療取得一定療效，但因疾病的自然病程治療周期長、起效慢、藥物的副作用及反復(fù)發(fā)作等特性，使患者依從性大大降低而失去治療信心，致殘率快速升高。近年來筆者在藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合運用針刀及龍火灸治療AS臨床實踐發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者癥狀，故本研究探討針刀結(jié)合龍火灸治療強直性脊柱炎急性發(fā)作期的臨床療效及該方法對AS血清疼痛炎癥相關(guān)介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用,并與單純藥物對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年11月—2021年6月針灸推拿科、風(fēng)濕科門診及病房，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者72例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，治療期間未堅持自動放棄者1例，分別為藥物組(對照組)35例、綜合組(治療組)36例，兩組患者從性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前性別、年齡及病程比較

1.2 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照紐約(1984)風(fēng)濕協(xié)會修定的強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]標(biāo)準(zhǔn)包括:①腰痛、晨僵3個月以上，活動后改善，靜息無改善；②腰椎額、矢狀面活動受限；③脊柱胸廓活動度低于正常范圍；④放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)>Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級；符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(及以上)臨床標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為AS。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中寒濕痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰骶、脊背疼痛，僵硬酸困不適，腰脊活動受限，惡寒喜熱，遇熱則舒；次癥：納呆倦怠，肢體困重。舌淡，苔白或水滑，脈弦滑或沉弦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，病程3～15年；②實驗室檢查血沉較快，C-反應(yīng)蛋白增高；③X線及 CT 檢查提示骶髂關(guān)節(jié)炎及椎體有不同程度的骨性病變；④神志正常，能配合治療；⑤患者本人及家屬均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有心腦血管疾病、糖尿病、血液病和肝腎疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；③不配合治療者、自動放棄者；④合并有其他風(fēng)濕病的患者；⑤對藥物過敏者；⑥皮膚感染，嚴(yán)重胃潰瘍、胃出血無法做龍火灸者;⑦妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物(對照)組 給予藥物：①柳氮磺吡啶(上海中西三維有限公司，國藥準(zhǔn)字:H31020450)，初始劑量為0.5 g，2次/ d，每隔1周增加0.5 g，直至第3周增至1.0 g，2次/d；②甲氨蝶呤(湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字:H19983205),10 mg，1次/周。

1.3.2 綜合(治療)組 在藥物對照組的基礎(chǔ)上運用小針刀配合龍火灸治療。

針刀治療:部位在脊柱帶區(qū)至骶髂關(guān)節(jié)區(qū)治療。選擇脊柱帶區(qū)督脈穴位及其旁開夾脊穴，穴位選用普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[6]中督脈上大椎穴、至陽穴、命門穴、腰陽關(guān)穴及其諸穴旁開1.0～1.5 cm的夾脊穴，夾脊穴也可是陽性壓痛點。針刀規(guī)格：江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，許可證號(贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許：20180219)，注冊證編號(贛械注：20172270270)?；颊呷「┡P位，龍膽紫標(biāo)記筆定點標(biāo)記，75%碘伏常規(guī)皮膚消毒，根據(jù)患者體型選擇針具0.6 mm×50 mm或0.8 mm×50 mm型號針刀。嚴(yán)格遵循針刀的 4 步操作規(guī)程：①督脈穴位進針方向與椎體呈 90 °，即棘上韌帶處，進針深度約3～5 mm，垂直進針至棘突間韌帶，以突破感為宜；②夾脊穴位垂直進針到達骨面，即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)針刀治療主要是對關(guān)節(jié)囊進行十字切割，進針方向也與脊柱中線平行，垂直進針，到達關(guān)節(jié)突骨面后稍微提起針刀橫向切割對硬性組織剝離3～5次，手下無明顯阻力感時出針。出刀后局部消毒,給予創(chuàng)可貼或紗布貼覆。

龍火灸療法:屬于“督灸”，為艾灸力量較大的一種灸法，施灸部位：督脈的頸胸腰脊柱段(大椎到腰俞穴)及鋪蓋了兩側(cè)旁開的夾脊穴及足太陽經(jīng)。提前備制中藥粉和姜、蒜，選用獨活寄生湯:獨活、茯苓、當(dāng)歸、川芎、杜仲、牛膝和防風(fēng)等散寒祛濕止痹痛、益肝腎補氣血之中藥，再加羌活、伸筋草和地龍以加強化瘀通絡(luò)伸筋的中藥，粉碎打磨成細藥粉[7]；生姜、大蒜切制黃豆大小，根據(jù)男女身高準(zhǔn)備，生姜、大蒜比例為1∶3，主要有溫中補陽、透達散滯之功。操作方法：①俯臥位，淺層中藥粉平鋪于督脈脊柱段至骶髂部；②中層鋪蓋切制好的生姜脊柱至兩側(cè)1～1.5 cm及骶髂范圍，繼沿上層鋪蓋蒜；③最后鋪蓋適量艾絨于脊柱全程，從腰骶段開始點燃艾絨全程自燃自滅，可2～3遍。施灸過程中注意防止?fàn)C傷，完畢后囑患者避風(fēng)寒，當(dāng)日勿洗澡。

針刀及龍火灸治療每周各1次，兩個治療間隔3 d，4個周期后分別對兩組進行臨床療效評價，血清學(xué)指標(biāo)檢測每周進行1次。

2 療效觀察

2.1 觀測指標(biāo)

2.1.1 臨床療效判定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：經(jīng)治療后受累關(guān)節(jié)部位癥狀基本消失，脊柱活動范圍明顯改善或恢復(fù)正常,ESR 、CRP指標(biāo)降低；②有效：受累關(guān)節(jié)部位癥狀及脊柱活動范圍有所改善,ESR、CRP有所降低或未下降；③無效：經(jīng)治療后受累部位癥狀無改善，甚至病情反復(fù)。

2.1.2 Schober試驗、枕墻距及視覺模擬評分(VAS)法 Schober試驗(脊柱活動度)：患者處于直立狀態(tài)，兩髂后上棘連線的中點定A點為起點，向上10 cm定B點，兩點確定無誤。測脊柱最大程度前屈狀態(tài)A點到B點的距離，以計分方式評價，評分越大療效越好。VAS法采用10 cm長的直線，以0～10分記，兩端分別表示“無痛”和“極痛”，以患者主觀疼痛感受打分，疼痛程度與分值呈正向關(guān)系，也就是分值越小療效越好。枕墻距(cm)：雙腿并攏腳后跟緊貼墻面，測量枕骨到墻面的距離，AS患者距離越小療效越好[8]。

2.1.3 血清ESR、CRP因子水平檢測 于治療前后分別檢測血清ESR、CRP因子水平，治療后測得分值越小炎癥水平越小，療效越好。血沉ESR測試采用Westergren氏法；C-反應(yīng)蛋白CRP采用ELISA檢測法檢測血清、血漿和細胞培養(yǎng)上清中的人C-反應(yīng)蛋白濃度。試劑采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附檢測技術(shù)。

2.2 統(tǒng)計學(xué)處理

2.3 觀察結(jié)果

2.3.1 臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，治療組總有效率高于對照組(P=0.046<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.3.2 兩組患者治療前后Schober試驗、枕墻距及VAS評分比較 兩組患者治療前Schober試驗、枕墻距及VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后與治療前比較Schober試驗、枕墻距和VAS均有改善(P<0.05)。治療后：Schober試驗兩組療效相當(dāng)(P=0.43>0.05)、枕墻距(P=0.000<0.01)與VAS評分(P=0.02<0.05)治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后Schober試驗、枕墻距和VAS評分比較

2.3.3 兩組治療前后1～4周血清ESR、CRP比較 兩組患者治療前ESR 、CRP指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后ESR治療組1～4周與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后CRP治療組1、2周與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，3、4周與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組CRP治療后1、2周治療組指標(biāo)下降明顯且快，第3、4周兩組指標(biāo)組內(nèi)均繼續(xù)下降,但組間比較數(shù)值趨近、下降速度相當(dāng)。結(jié)果說明，治療后血清ESR 、CRP指標(biāo)治療組比對照組下降速度明顯，可有效降低炎癥破壞速度。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清ESR、CRP比較

3 討論

強直性脊柱炎(AS)是常受累于骶髂及脊柱關(guān)節(jié)的慢性進展性免疫炎癥性疾病，腰背脊柱疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)，早期癥狀較容易忽視治療，諸多研究表明AS患者因控制不良、反復(fù)發(fā)展和炎癥破壞[3]，進而出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)的病變和活動障礙。現(xiàn)代研究表明[9]血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)是降低AS漏診率的重要指標(biāo)；在急性發(fā)作期的AS血清CRP、ESR會增多和加快，見于機體炎癥和損傷且呈正比相互反應(yīng)，因此CRP、ESR指標(biāo)能體現(xiàn)AS炎癥或組織損傷程度。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證” “腎痹” “脊痹”范疇，《素問·痹論》云：“腎痹者，尻以代踵，脊以代頭”，《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折”，病變屬中醫(yī)督脈部位[10]。AS為本虛標(biāo)實病證，素體陽虛、腎督空虛為內(nèi)因機制，遇風(fēng)寒濕外邪內(nèi)侵為發(fā)病誘因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“邪之所湊，其氣必虛”，邪之所湊，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，筋骨失養(yǎng)，故而僵硬痹痛。

督脈行于脊柱，通循背中脊里，手、足六陽經(jīng)匯聚督脈，有統(tǒng)領(lǐng)全身陽經(jīng)、陽脈總督之功，故本病與督脈關(guān)系甚密。治療應(yīng)扶正強督、溫通經(jīng)絡(luò)和益氣通筋為主，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”也[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AS除藥物治療及中醫(yī)針灸、中藥和刺血等外治法外，小針刀療法在AS中起到不可忽視的地位，余躍[12]運用小針刀聯(lián)合中藥熏蒸治療強直性脊柱炎，結(jié)果顯示能促進患者癥狀和體征改善。孫科[13]的溫針刀聯(lián)合美式脊椎矯正治療強直性脊柱炎的臨床觀察，治療3周后總有效率為98%。陳俐等[14]發(fā)現(xiàn) AS與督脈、足三陽經(jīng)絡(luò)關(guān)系甚密，基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的針刀治療能有效控制病情。中醫(yī)基礎(chǔ)理論“血載氣、氣行血”“陽虛則寒、寒凝氣滯、氣滯血瘀”，故督脈虛滯，本研究運用針刀結(jié)合督灸治療本病以通督助陽，在督脈上大椎穴、至陽穴、命門穴、腰陽關(guān)以及此四穴旁開1.0～1.5 cm的夾脊穴位進行針刀治療。針刀是將“針灸針”“手術(shù)刀”融合的中西醫(yī)結(jié)合產(chǎn)物，既能起到針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)、改善微循環(huán)促進炎癥代謝排泄致痛物質(zhì)，又能松解因炎性滲出堆積造成的脊周軟組織的攣縮粘連，解除高漲狀態(tài)、增強自身代謝機能[15-16]?！敖?jīng)絡(luò)所過、主治所及”，不論是循經(jīng)還是督脈腧穴，基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的針刀治療能增強督脈經(jīng)氣運行，振奮陽氣、活血化瘀和舒筋止痛。手、足六陽經(jīng)匯聚督脈交于大椎穴；至陽穴為督脈經(jīng)氣隆盛之地，宣發(fā)振奮一身陽氣；腰陽關(guān)穴居腰部，腰為腎之府，陽為陽氣也，關(guān)為關(guān)卡也，腰痛要穴；命門穴，為生命之本也，維系督脈氣血循行不息。華佗夾脊穴區(qū)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的投影，有相應(yīng)脊神經(jīng)后支及動靜脈伴行，AS的病理表現(xiàn)為滑膜炎，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高,甚至關(guān)節(jié)融合受限，加以針刀改善力學(xué)平衡，研究顯示夾脊穴可有效提高免疫機能,改善循環(huán)[17-18]。加之龍火灸溫經(jīng)散寒、助陽通絡(luò)，為灸法中力量較大的一種,又稱 “督灸”，通過艾葉的純陽藥性，中藥的散寒行氣、通絡(luò)止痛功效以及經(jīng)絡(luò)穴位的綜合刺激作用下，督脈得以溫通、經(jīng)氣得以激發(fā)，現(xiàn)代研究證實熱灸能提高組織溫度，擴張血管促進微循環(huán)，釋放外周ATP 酶活性增強代謝解除肌肉痙攣，同時藥理研究艾葉能調(diào)節(jié)炎癥蛋白表達，誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡[19-20]。故而達到扶正通督、溫陽散寒、活血柔筋和通絡(luò)止痛治療強直性脊柱炎的作用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“刺大者，用鋒針；刺小者，用員利針……?！贬樉膶傩♂?，針刀相當(dāng)古代九針中之大針，大針治重疾、頑疾和慢性勞損以及較大病癥，而AS發(fā)病機制尚未明確，為病程長、易反復(fù)的難治性疾病，最主要是極大地降低患者生活質(zhì)量。單種治療對AS病情發(fā)展難以控制，本研究針刀配合龍火灸發(fā)揮綜合治療效應(yīng)，內(nèi)服與外治，中西醫(yī)合璧。研究結(jié)果顯示，治療后VAS、枕墻距治療組療效明顯優(yōu)于對照組，且臨床總有效率高于對照組，治療后ESR治療組1～4周指標(biāo)明顯低于對照組，治療后CRP治療組第1、2周水平下降明顯且快，第3、4周兩組指標(biāo)組內(nèi)均繼續(xù)下降但組間比較水平差異不大。綜上，小針刀配合龍火灸能改善AS臨床療效、改善活動度和降低炎癥因子水平，考慮與誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡和抗炎機制有關(guān)，促進代謝調(diào)節(jié)炎癥因子、減少了炎癥破壞，同時針刀松解局部組織高壓狀態(tài)，恢復(fù)改善脊周組織力學(xué)動態(tài)平衡。目前對于AS的有效臨床研究仍匱乏，而針刀結(jié)合龍火灸治療本病具有臨床優(yōu)勢，能提高療效、改善功能同時減少炎癥破壞與疼痛，不僅有助于疾病愈后，而且可縮短治療時間，值得臨床拓展和應(yīng)用。