張洪坤，李丹妮，蔡燁謙，李同軍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(Scapulohumeral Periarthritis)是推拿科就診患者最為常見的一種病癥，肩周炎的臨床癥狀有肩部周圍組織疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙兩大主癥[1]，其病理變化是局部軟組織無菌性炎癥滲出及滲出的炎癥刺激引起的局部組織內(nèi)外廣泛粘連。根據(jù)其病理變化肩關(guān)節(jié)周圍炎病程可在臨床體現(xiàn)為3個(gè)階段：第1個(gè)階段是肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重的急性疼痛期，第2個(gè)階段是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的粘連凍結(jié)期，最后一個(gè)階段是恢復(fù)期，這個(gè)階段肩部疼痛減輕明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸好轉(zhuǎn)[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)伏案工作者增多，腦力工作者全天應(yīng)用電腦手機(jī)，許多人需要保持其上臂輕度外展、內(nèi)旋的動(dòng)作形態(tài)，長年累月地勞損肩關(guān)節(jié)，又不注意保健鍛煉及保暖，故肩周炎發(fā)病率近年來急劇上升[3]，并且發(fā)病年齡越來越年輕化。肩周炎引起的肩痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙約占肩部疾患的42%，總發(fā)病率為2%～5%，50歲左右為好發(fā)年齡，患者中年居多，因初期輕癥而不重視的肩痛患者中，大約有20%～50%的比例可能轉(zhuǎn)化成慢性肩痛，甚至成為長期的持續(xù)性疼痛[4]，嚴(yán)重影響了患者的睡眠及生活質(zhì)量。目前治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的方法有口服緩解疼痛類藥物、局部痛點(diǎn)封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等[5]。但各種療法均有一定弊端與局限性，非甾體類止痛藥物雖然能夠有效緩解疼痛，卻不能消除局部炎癥，疼痛容易反復(fù)發(fā)作，并且對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善不佳；經(jīng)臂叢神經(jīng)下麻醉手術(shù)可被動(dòng)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但手術(shù)過程中肩關(guān)節(jié)局部因?yàn)檎尺B被強(qiáng)行拉開，手術(shù)后不可避免地容易出現(xiàn)新的滲出及炎癥，復(fù)現(xiàn)疼痛，臨床療效不理想。推拿手法是公認(rèn)的治療肩周炎的有效治療手段，特別是對減輕炎癥刺激、緩解肌肉痙攣、攣縮和改善肩關(guān)節(jié)功能等方面，有著痛苦小且綠色無副作用等優(yōu)點(diǎn)，推拿手法治療肩周炎越來越得到患者的推崇。

肩周炎屬于中醫(yī)“肩痹”范疇[6]，又名“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”等，中醫(yī)認(rèn)為肩痹的病機(jī)責(zé)之肝腎精虧[7]、氣血不足[8]、經(jīng)脈失養(yǎng)和寒凝氣滯等[9]。肩周炎患者多年老體衰、氣虛血虧、肝腎精元不足和肩部筋脈失于溫養(yǎng)，遇到風(fēng)寒濕邪等誘因侵襲，故發(fā)為肩痛，痛甚者肩痛難忍、徹夜難眠。寒凝則主收引，致使肩部筋脈拘攣，不通則痛，肩部關(guān)節(jié)屈伸不能，形成粘連期凍結(jié)肩。肩關(guān)節(jié)周圍炎常見辨證分型有風(fēng)寒阻絡(luò)、氣血虧虛、血瘀阻絡(luò)與寒濕凝滯，根據(jù)癥狀、舌脈四診確定分型。疼痛劇烈且起病急者，應(yīng)以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為治療原則，疼痛緩和綿延不愈者，應(yīng)以補(bǔ)益氣血、溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò)為治療原則。中醫(yī)對肩凝癥的治療有針灸推拿[10]、中藥內(nèi)服外敷、針刀與物理療法等，這些中醫(yī)療法具有費(fèi)用低、副作用及不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，對粘連期肩周炎療效令患者滿意。研究發(fā)現(xiàn)兩種或兩種以上方法相結(jié)合應(yīng)用療效更好且安全性更高[11]。本研究觀察抻筋指推法配合溫針灸治療粘連期肩周炎的臨床療效，旨在探索發(fā)揮最佳優(yōu)勢的治療方法，為臨床提供新思路與治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿一科門診及住院患者，均為粘連期肩周炎患者。時(shí)間范圍：2020年9月—2021年9月。采用亂數(shù)表法隨機(jī)按1:1原則分配患者，共分為觀察組和對照組兩組，每組各40例，共80例。觀察組男性18例，女性22例；年齡45～65(50.35±1.75)歲；病程2～6(3.08±1.46)月。對照組男性19例，女性21例；年齡45～64(49.91±3.08)歲；病程1～6(3.02±0.16)月。觀察組與對照組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2013版《骨科診療常規(guī)》。肩周炎粘連期：本期約3～6個(gè)月，患者肩部疼痛逐漸緩解，但因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、廣泛粘連，其臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肩外展及前屈活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)“扛肩”體征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致；②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)??；③肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后和外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①粘連期肩周炎患者并符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1～6個(gè)月；③年齡45～65歲，性別不限；④能按療程堅(jiān)持完成治療，入組前簽署知情同意書，審查符合倫理委員會(huì)要求；⑤未接受其他治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②其他疾病導(dǎo)致肩痛者：兼有心腦血管、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病等;③經(jīng)影像學(xué)檢查確診肩袖損傷、肩部韌帶損傷及重度骨質(zhì)疏松者；④孕婦或者哺乳期者;⑤依從性差者。

1.5 病例剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療同時(shí)加用其他治法影響觀察指標(biāo)者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；③自動(dòng)退出或隨訪丟失者。

1.6 治療方案

1.6.2 觀察組 采用抻筋指推法配合溫針治療。①在患者肩部找尋炎癥粘連處及壓痛點(diǎn)，病變部位可以是肩前，也可以是肩后部，或是腋窩下粘連，以痛為腧，尋找手法操作點(diǎn)穴。②醫(yī)者一手持患側(cè)上肢逐漸對抗拉伸，拉伸過程中張弛有度，以使患者適應(yīng)性放松，從而達(dá)到病變區(qū)域客觀性拉伸到最大限度，以患者耐受為度，操作要點(diǎn)是切忌快速大力牽拉而導(dǎo)致患者緊張，避免患者產(chǎn)生肩部保護(hù)性收縮。另一手在病變處行抻筋指推手法，以痛點(diǎn)為主要操作點(diǎn)。③肩部外展受限(上舉受限)：以肩髃穴、肩髎穴為主要操作點(diǎn)，同時(shí)在崗上肌附著點(diǎn)以及三角肌附著點(diǎn)行一指禪推拿并適當(dāng)向疼痛放射明顯區(qū)域延伸。肩部內(nèi)收受限(搭肩受限)：以肩貞穴為主要操作點(diǎn)，同時(shí)在肱二頭肌短頭腱以及喙肱肌附著點(diǎn)行一指禪推拿并適當(dāng)向疼痛放射明顯區(qū)域延伸。肩部后伸受限(背手受限)：以肩前穴為主要操作點(diǎn)，同時(shí)在肱二頭肌長頭腱以及大圓肌附著點(diǎn)行一指禪推拿并適當(dāng)向疼痛放射明顯區(qū)域延伸。④每部位操作約5 min左右將上肢緩慢收回并輔以揉拿等輕柔放松1～3 min。囑患者放松后再次進(jìn)行共3次上述操作，總時(shí)間約20 min。⑤針灸取肩三針穴(肩髃穴、肩髎穴和肩貞穴)、肩周阿是穴、臂臑穴和曲池穴等，同時(shí)辨證論治，分型選穴加減。選用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm，進(jìn)針得氣后每根針柄加1 cm高度的艾炷，從艾炷底部點(diǎn)燃，待艾炷燃盡后小心取下，并出針。1次/d，每15 d為1個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 簡化Mc Gill疼痛量表 Mc Gill評分的分值越大表示疼痛越劇烈[12]。

1.7.2 采用Melle評分描記肩關(guān)節(jié)功能 Melle評分是5個(gè)基本肩部動(dòng)作的量化評價(jià)，滿分共15分。分?jǐn)?shù)越低代表肩關(guān)節(jié)功能越好[13]。

1.7.3 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分 Constant-Murley從疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和日常生活4個(gè)方面評分，滿分共100分，評分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好[14]。

1.7.4 血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)含量 在治療前后采集患者空腹外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-12、IL-10和TGF-β含量[15]。

1.8 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

治愈：疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù);顯效：疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能改善;無效：癥狀和體征均無改善?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

由表1結(jié)果表明，兩組患者治療前后的總有效率有明顯差異，觀察組患者的總有效率為90%，明顯高于對照組的85%(χ2=3.21，P<0.05)，說明觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的Mc Gill、Melle及Constant-Murley評分比較

由表2結(jié)果表明，兩組患者治療前Mc Gill、Melle及Constant-Murley評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Mc Gill、Melle評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組；治療后兩組Constant-Murley評分均明顯增高，且觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組在改善患者疼痛度方面及肩關(guān)節(jié)功能方面的療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前后Mc Gill、Melle及Constant-Murley評分比較

2.3 兩組患者治療前后IL-6、IL-12水平變化

由表3結(jié)果表明，治療前兩組患者血清炎癥因子表達(dá)IL-6、IL-12水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-6、IL-12水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)說明觀察組通過治療抑制了促炎癥因子IL-6、IL-12表達(dá)，觀察組在減輕肩關(guān)節(jié)炎癥刺激方面療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后IL-6、IL-12變化

2.4 兩組患者治療前后IL-10、TGF-β水平變化

由表4結(jié)果表明，治療前兩組患者血清炎癥因子表達(dá)IL-10、TGF-β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-10、TGF-β水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明觀察組通過治療促進(jìn)了抗炎癥因子IL-10、TGF-β表達(dá)，觀察組在減輕肩關(guān)節(jié)炎癥刺激方面療效優(yōu)于對照組。

表4 兩組患者治療前后的IL-10、TGF-β變化

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎是一種平均病程約2年左右，并且可自行緩解的自限性疾病[16]。但肩周炎患者經(jīng)歷肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重期及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的粘連凍結(jié)期，發(fā)病過程十分痛苦，因此選用有效治療方法縮短療程十分重要。推拿作為臨床診療肩周炎的重要保守治療手段，也越來越被重視，抻筋指推法手法是在一指禪推法及牽拉法兩種推拿手法聯(lián)合運(yùn)用的基礎(chǔ)上,獨(dú)創(chuàng)的一種復(fù)合手法。一指禪推法、牽拉法都是中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿方法，一指禪推法由清朝河南推拿名家李鑒臣創(chuàng)立，將意氣集定于拇指，手法柔和深透，操作于經(jīng)絡(luò)穴位上，起到行氣活血、消瘀等功效。牽拉法是使肌肉或者神經(jīng)根受牽拉的方法，肩部肌肉牽拉法可松解肩關(guān)節(jié)肌肉群，牽拉臂叢神經(jīng)可有效地緩解肩部疼痛，牽拉法力度適中，徐徐圖之，不可暴力。牽拉矯正手法是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及人體解剖學(xué)理論，利用持續(xù)的作用力、反作用力來緩解肌肉及其軟組織的回縮和痙攣等，利用適度手法調(diào)解附著關(guān)節(jié)肌群各方向力的平衡，達(dá)到解除病痛、治療疾病的目的。

抻筋指推法取牽拉法及一指禪推法的優(yōu)點(diǎn)并加以擴(kuò)展，在手法操作中有獨(dú)到的優(yōu)勢，其特色之處在于可以迅速有效的找到患者粘連處及壓痛點(diǎn)，在拉伸過程中最大限度著力于病變部位，同時(shí)指推法以痛為腧，準(zhǔn)確作用于疼痛及活動(dòng)受限的肌肉，往往治療1次即可見效。比如當(dāng)患者肩部上舉受限時(shí)，以肩髃穴、肩髎穴為主并在崗上肌附著點(diǎn)、三角肌附著點(diǎn)行一指禪推拿手法，通過1～3次的有效治療，能使患者肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)更加通暢，同時(shí)局部產(chǎn)生的炎性致痛物質(zhì)及水腫可更有效地消除吸收，從而有效地松弛肩關(guān)節(jié)局部肌肉軟組織，解除肌肉痙攣狀態(tài)，局部組織舒緩和解，改善了肩周炎患者不同程度的不適疼痛感[17]。抻筋指推法既作用于疼痛部位，減緩疼痛，又作用于病變組織，減輕甚至消除局部組織的炎癥刺激，抻筋指推法的治療理論簡單、操作明確，臨床可以廣泛使用。除了肩周炎患者外，還可用于因其他疾病如中風(fēng)病等導(dǎo)致肩部疼痛的人群，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。運(yùn)用抻筋指推法操作能加快患者肩關(guān)節(jié)局部血液運(yùn)行，組織液流動(dòng)，有效地促進(jìn)無菌性炎癥吸收，減輕肩周局部疼痛刺激，緩解組織內(nèi)外粘連狀態(tài)，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[18]。在中醫(yī)學(xué)中，粘連期肩周炎主要累及“筋”，肝腎虧虛后風(fēng)寒濕痹之邪留于肩部，筋脈拘急攣縮，故不能活動(dòng)。

溫針灸是針法和灸法相結(jié)合的治療手段，其效應(yīng)不是單一的，而是協(xié)同針和灸雙重作用，外以實(shí)表御邪，內(nèi)可濡養(yǎng)筋骨，鎮(zhèn)痛作用效果優(yōu)于單一形式[19]?！鹅`樞·官能》有言：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，溫針能發(fā)揮溫通經(jīng)脈、舒筋活絡(luò)、祛除寒濕和活血化瘀的作用，適用于風(fēng)寒阻絡(luò)及寒濕凝滯之肩痹癥，尤其是經(jīng)過抻筋指推法放松后，能更有效地解除肩部肌肉組織痙攣和粘連。艾灸產(chǎn)生以遠(yuǎn)紅外光譜為主的輻射能，機(jī)體淺表部位吸收這種熱輻射，并傳導(dǎo)擴(kuò)散熱量，改善深層組織代謝平衡，加快肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，提高機(jī)體疼痛閾值[20]。在抻筋指推法操作后通過循經(jīng)辨證取穴，采用溫針灸的治療方法，能更迅速地緩解患者肩部粘連情況，疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣，止疼效果顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為粘連期肩周炎是無菌性炎癥最嚴(yán)重的時(shí)期，大量炎性細(xì)胞浸潤是影響疼痛的主要原因，肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連也和炎癥程度成正比。IL-6、IL-12促炎癥，IL-10、TGF-β抑炎癥[21]，測量上述因子表達(dá)水平可對炎癥程度定量分析，本研究觀察組血清IL-6從療前(27.19±6.45)降低到(16.68±2.65)，IL-12從療前(73.15±5.26)降低到(41.17±4.23)，且降低水平低于對照組(P<0.05)；觀察組血清IL-10從療前(477.86±64.83)升高到(654.86±78.87)，TGF-β從療前(29.65±3.87)升高到(47.76±7.67)，且升高水平高于對照組(P<0.05)。表明抻筋指推法配合溫針能逆轉(zhuǎn)促炎、抗炎因子失衡狀態(tài)，改善炎癥反應(yīng)程度，緩解疼痛。治療結(jié)束后，觀察組總有效率為90%,對照組總有效率為85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明抻筋指推法配合溫針治療粘連期肩周炎效果更優(yōu)。

綜上所述，將抻筋指推法和溫針相結(jié)合運(yùn)用，是治療粘連期肩周炎創(chuàng)新的實(shí)踐方法，這兩種療法相結(jié)合能大大縮短病程，緩解患者極大的痛苦，為患者減輕了負(fù)擔(dān)，具有一定的社會(huì)效益及應(yīng)用價(jià)值。